»Analiza sedanjega stanja na področju preventivnih pregledov oseb z visokim tveganjem za razvoj SB tip 2

Transcription

1 PROTOKOL raziskave»analiza sedanjega stanja na področju preventivnih pregledov oseb z visokim tveganjem za razvoj SB tip 2 Raziskovalci prim.doc.dr. Mateja Bulc, dr.med prim.asist.dr. Davorina Petek, dr.med. Uvod Preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni predstavlja obvezen in pomemben delež dela vsakega zdravnika družinske medicine. Evropska definicija splošne/družinske medicine (WONCA Europe, 2002) poleg vodenja kroničnih bolezni poudarja predvsem vlogo zdravnika splošne/družinske medicine v preprečevanju leteh [1]. Dve tretjini bolnikov v Evropi obiščeta zdravnika SM/DM vsaj enkrat letno, 90% pa vsaj enkrat v 5 letih [2]. Zato je zdravnik DM idealen tako za preventivne dejavnosti in promocijo zdravja kot za diagnostiko in vodenje kroničnih bolezni. V Sloveniji imamo od leta 2001 preventivni program, kise izvaja v ambulantah splošne/družinske medicine (3). Gre za preventivni pregled vseh opredeljenih odraslih pacientov glede na starost (moški 35 do 65 in ženske 45 do 70 let), sladkorno bolezen ali motnjo v presnovi maščob ter anamnezo srčno-žilnega dogodka. Poleg kliničneg pregleda obsega preventivni pregled še obsežno anamnezo dejavnikov tveganja življenjskega sloga ter laboratorijsko preiskavo krvnega sladkorja in maščob. Rezultat pregleda je ocena srčnožilnega tveganja (4),. Če ta presega 20%, pregledu obvezno sledi intervencija, odpravljanje dejavnikov tveganja oziroma zdravljenje, če je preventivni pregled razkril že obstoječo kronilčno nenalezljivo bolezen. Z raziskavo želimo ugotoviti, katere dejavnike tveganja za SB tipa 2 s sedanjimi preventivnimi pregledi zajamemo, katerih pa ne. S pregledom namreč ne zajamemo nosečniške hiperglikemije in osebne anamneze zvišanega krvga sladkorja kadarkoli dotlej. Vprašanja Vprašalnik o preventivnem pregledu in intervenciji po pregledu smo pripravili v sestavu Nacionalnega programa za obvladovanje sladkorne bolezni tipa 2.(5). Z njim želimo oceniti naslednje: identifikacijo oseb z visokim tveganjem za razvoj SB tip 2 ukrepanje pri ugotovljenem visokem tveganju za razvoj SB tip 2

2 Namen, cilji raziskave Želimo ugotoviti, katere dejavnike tveganja za SB s sedanjim preventivnim pregledom zajamemo in katerih ne (anamneze SB, nosečniške hiperglikemije, anamneze za predhodno povišano glukozo, anamneze prediabetesa). Namen: Analiza vsebine preventivnih pregledov v DM glede na identifikacijo dejavnikov tveganja za razvoj SB tip 2 Analiza stanja glede na intervencijo pri odkritem visokem tveganju za razvoj SB tip 2 Analiza zgodnjega ugotavljanja SB tip 2 s preventivnimi pregledi odraslih?? Cilji: raziskati, ali s preventivnimi pregledi dejavnsko odkrivamo visoko ogrožene za razvoj SB tip 2 ugotoviti, kje so pomanjkljivosti sedanjih pregledov za odkrivanje visoko ogroženih za SB raziskati, kako ukrepamo ob identifikaciji visokega tveganja za razvoj SB tip 2 raziskati, kako ukrepamo ob novo ugotovljeni SB tip 2??? Metode in preiskovanci Ambulante DM v državi bomo izbrali iz seznama ambulant, kjer delajo mentorji specializantov DM. Specializant DM bo uporabil vprašalnik in vanj vnašal podatke preventivnih pregledov svoje ambulante, ki so zbrani v Registru oseb, ki jih ogrožajo kronične nenalezljive bolezni (ROSŽB) (6). Vključil bo 20 pacientov, ki so visoko ogroženi za SB tipa 2. Kriterij za visoko ogroženost je približek glede točkovanje dejavnikov tveganja za SB tipa 2 po Findrisk vprašalniku. Vključili bomo tudi druge bolnike, pri katerih je zdravnik opredelil ogroženost za SB tipa 2 kot visoko. Vprašalnik vsebuje osnovne demografske podatke ambulante, informacijo o opravljenih preventivnih pregledih v 2009 in 2010, informacijo o ugotovljeni visoki ogroženosti posameznika za razvoj SB tipa 2, informacijo o izračunanem srčnožilnem tveganju pregledanih pacientov, informacijo o predlaganih ukrepih pri visoko ogroženih, informacijo o kontrolnem pregledu in informacijo o novoodkritih bolnikih s SB tipa 2. Vprašalnik demografski podatki ambulante ocena ogroženosti za SB glede na obstoječe podatke: o starost o dejavniki tveganja družinska anamneza obseg pasu

3 arterijska hipertenzija prehranske navade redna telesna dejavnost predlagani ukrepi za paciente z visokim tveganjem informacija o kontrolnem pregledu Vprašalnik bomo pilotsko preverili še pred začetkom raziskave. Vzorec Vzorčni okvir predstavljajo mentorske ambulante DM v Sloveniji. Po oceni ima zdravnik splošne medicine v povprečju opredeljenih 2000 prebivalcev (3,7). V 5 letih mora preventivno pregledati vse svoje paciente, ki ustrezajo kriterijem za preventiuvni pregled: starost, SB tip 2 ali dislipidemija v družini, osebna anmneza srčnožilnega dogodka. Načrtovani vzorec ambulant DM naj bi predstavljal 5% vseh ambulant DM v RS. Vsaka ambulanta naj bi vključila analizo preventivnih pregledov v letu Realizirani vzorec bo odvisen od števila ambulant, ki bodo izvajale raziskavo. Vsak raziskovalec bo v raziskavo vključil 20 zaporednih pacientov iz preventivnega programa (Preprečevanje srčno-žilne in drugih kroničnih bolezni) v letu 2008 in 2009, za katere smatra, da so bili visoko ogroženi za razvoj sladkorne bolezni tip 2. Vključitveni kriteriji (vsaj 4 od 5): starost nad 55 let, obseg trebuha nad 102 (moški) oz nad 88 cm (ženske), ITM nad 30 kg/m 2 že vsaj enkrat izmerjena zvišan krvni sladkor v preteklosti ali na tem preventivnem pregledu, anamneza sladkorne bolezni pri sorodnikih 1.reda. Izključitveni kriterij: bolniki z že znano sladkorno boleznijo Rezultate preventivnega pregleda bodo primerjali s preventivnim kontrolnim pregledom po 1 do 2 letih. Statistična analiza a. Deskriptivne statistične metode Opisne statistike bodo prikazane kot porazdelitve podatkov v obliki frekvenc in centralnih vrednosti ter mer razpršenosti za zvezne spremenljivke.

4 Aritmetična sredina je definirana kot vsota vseh vrednosti, deljena s številom enot, na katerih je bila spremenljivka izmerjena. Mediana je druga najpogostejša mera centralnih vrednosti in je srednja vrednost v ranžirni vrsti, od katere ima 50% enot manjšo vrednost in 50% enot višjo vrednost. Interval zaupanja za aritmetično sredino je določen s spodnjo in zgornjo mejo, ki predstavljata obseg vrednosti, v katerem se nahaja parameter, ki ga skušamo oceniti s pomočjo vzorca. Interval zaupanja najbolj pogosto izračunamo s 95% verjetnostjo, s katero zagotavljamo, da bo cenilka padla v območje med spodnjo in zgornjo mejo intervala. Standardni odklon je mera razpršenosti podatkov. Definiran je kot kvadratni koren iz variance, ki je prav tako ena izmed mer razpršenosti. Pregledovalne metode za obdelavo podatkov so poleg prepoznavanja porazdelitev podatkov s pomočjo frekvenc tudi grafične. b. Testi za ocene razlik med srednjimi vrednostmi spremenljivk v porazdelitvah po različnih skupinah Uporabili bomo tudi teste za oceno razlik med srednjimi vrednostmi spremenljivk glede na porazdelitve v skupine po različnih lastnostih kot so spol, regijska pripadnost, itd. T- test uporabimo, ko izhajamo iz osnovne predpostavke o tem, da ni značilnih razlik v aritmetičnih sredinah dveh skupin. Za izračun uporabimo absolutno razliko v aritmetičnih sredinah dveh vzorcev, ki ju primerjamo, jo pomnožimo s kvadratnim korenom iz števila enot, ki jih opazujemo in delimo, s standardno deviacijo vzorca. Večji ko je izračun t- statistike, manjša je verjetnost, da so razlike med vzorčnima aritmetičnima sredinama slučajne. Homogenost varianc, ki je predpogoj za uporabo F statistike testiramo z Levenovim testom, posebej tedaj ko zaradi majhnih skupin pričakujemo nenormalno porazdelitev podatkov. c. Testiranje porazdelitev nominalnih in ordinalnih spremenljivk Za testiranje značilnosti povezav med diskretnimi tipi spremenljivk bomo uporabili Chi kvadrat test, s katerim ocenimo razliko med empirično in teoretično pridobljeno porazdelitvijo dveh nominalnih spremenljivk v njunem skupnem dvo-razsežnem prostoru. Pri uporabi chi-kvadrat testa začnemo testiranje s predpostavko o tem, da ni razlik med dejanskimi in teoretičnimi frekvencami v dvo razsežni porazdelitvi frekvenc, oziroma da bodo razlike zgolj slučajne. Izračunana verjetnost vsote razlik v posameznih celicah kontingenčne tabele, ki jih dobimo po enačbi za chi-kvadrat, korigirana z ustreznimi stopinjami prostosti, odloča o tem ali bomo ničelno hipotezo zavrnili, oziroma sprejeli. Izračun verjetnosti, ki je manjši od p= 0,05, pomeni, da bomo ničelno hipotezo zavrnili, saj je verjetnost da ničelna hipoteza drži v tem primeru zelo majhna. To nadalje pomeni, da obstoj razlik v teoretični in dejanski porazdelitvi dveh spremenljivk ni slučajen. Sodelavci

5 Gre za slovenski projekt, ki ga vodita prim.doc.dr. Mateja Bulc in prim.asist.dr. Davorina Petek, v sodelovanju s Katedro za družinsko medicino Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Pričakovani rezultati Pričakujemo, da bomo z raziskavo zbrali podatke o ugotavljanju oseb z visokim tveganjem za razvoj SB tip 2 s pomočjo rednih preventivnih pregledov odraslih in o pomanjkljivostih sedanjega protokola preventivnega pregleda glede na identifikacijo oseb z visokim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni ter posledičnega ukrepanja. Raziskava naj bi pomagala uveljaviti novo nacionalno strategijo obvladovanja sladkorne bolezni (9). Etična načela Raziskavo mora odobriti Komisija za medicinsko etiko pri Ministrstvu za zdravje Republike Slovenije.

6 Literatura 1. WONCA Europe. The European Definition of General Practice / Family Medicine. WONCA Europe; Dosegljivo na URL: documents/european Definition of family medicine/the European Definition of General Practice and Family Medicine.pdf. 2. Bulc M. Obremenjenost zdravnikov splošne medicine v Sloveniji. Isis 2007, 16 (3): Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. Zdravstvena reforma. URL: 4. Fras Z. Ocenjevanje koronarne ogroženosti kaj to pomeni za zdravnika družinske medicine? Združenje zdravnikov družinske medicine. Schrottovi dnevi. Ljubljana: Govc Eržen J, Bulc M. Bolnik s sladkorno boleznijo v družinski medicini : realnost in prihodnost = Diabetic patients in family medicine : reality and the future. Ljubljana: Medicinski razgledi 2010: Register oseb, ki jih ogrožajo kardiovaskularne bolezni. URL: 7. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344: Dostopno na 8. Švab I, Petek Šter M, Kersnik J, Živčec-Kalan G, Car J. A cross sectional study of performance of Slovene general practitioners. Zdrav. var. 2005, 44 (4): str Nacionalni program za obvladovanje sladkorne bolezni. Strategija razvoja Ministrstvo za dravje. Ljubljana Dosegljivo na: ADKORNE_BOLEZNI-_JAVNA_RAZPRAVO _.pdf.