FOR BANK USE ONLY / UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA. Source Code / Kod Sumber. Promotion Program / Program Promosi

Transcription

1 Simplified Version: July 2018 Name of agent / Staff / Nama Ejen / Kakitangan Team Code / Kod Kumpulan Delivery Channel/ Saluran Serahan Staff PS No. / No. PS Kakitangan FOR BANK USE ONLY / UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA Branch Code / Kod Cawangan Referral PS No. / No. PS Perujuk Source Code / Kod Sumber Promotion Program / Program Promosi For Cards Business Department use only / Untuk kegunaan Jabatan Perniagaan Kad Vetted by / Disemak oleh Input by / Dimasukkan oleh Checked by / Diperiksa oleh (a) (b) (c) (d) Please complete all sections of the form in BLOCK LETTERS and tick ( ) boxes where appropriate. / Sila lengkapkan semua bahagian borang menggunakan HURUF BESAR dan tandakan ( ) di kotak yang sesuai. Age eligibility: 21 years old and above for principal cardmember and 18 years old and above for supplementary cardmember. / Kelayakan umur: Berumur 21 tahun ke atas untuk ahli kad utama dan 18 tahun ke atas untuk ahli kad tambahan. Minimum annual income / Pendapatan tahunan minimum PREFERRED CARD / KAD PILIHAN Note / Nota: "PA" Principal Card Applicant / Pemohon Kad Utama, "SA" Supplementary Card Applicant / Pemohon Kad Tambahan. "PA" "SA" "PA" "SA" AFFIN ISLAMIC World Mastercard AFFIN ISLAMIC Mastercard Classic AFFIN ISLAMIC Platinum Mastercard AFFIN ISLAMIC Mastercard Gold AFFIN ISLAMIC CREDIT CARDi APPLICATION FORM / BORANG PERMOHONAN KAD KREDITi AFFIN ISLAMIC Mr. / Encik AFFIN ISLAMIC World Mastercard Mdm. / Puan Miss / Cik Others / Lainlain : AFFIN ISLAMIC Platinum Mastercard AFFIN ISLAMIC Mastercard Gold RM80,000 RM48,000 RM30,000 AFFIN ISLAMIC Mastercard Basic AFFIN ISLAMIC Mastercard Classic and/dan AFFIN ISLAMIC Mastercard Basic RM24,000 Note: Applicant with annual income of RM36,000 per annum or less is allowed to only hold credit cards from a maximum of two (2) banks or card issuers. / Nota: Pemohon berpendapatan RM36,000 setahun atau kurang hanya dibenarkan memiliki kad krediti maksimum dari dua (2) bank atau pengeluar kad sahaja. All credit cardi applications are subject to the credit evaluation and approval from Affin Islamic Bank Berhad ('"AFFIN ISLAMIC"). In the event AFFIN ISLAMIC is unable to issue your preferred credit cardi type, AFFIN ISLAMIC will offer you an alternative credit cardi. / Semua permohonan kad krediti adalah tertakluk pada penilaian kredit dan kelulusan oleh pihak Affin Islamic Bank Berhad ("AFFIN ISLAMIC"). Sekiranya pihak AFFIN ISLAMIC tidak dapat mengeluarkan jenis kad krediti pilihan anda, pihak AFFIN ISLAMIC akan menawarkan kad alternatif. PRINCIPAL CARDMEMBER PERSONAL DETAILS / MAKLUMAT PERIBADI AHLI KAD UTAMA Salutation / Gelaran : PRINCIPAL CARDMEMBER PERSONAL DETAILS (cont') / MAKLUMAT PERIBADI AHLI KAD UTAMA (samb') Mother's name / Nama ibu (for verification purpose / bagi tujuan pengesahan ): Full name / Nama penuh (as per I.C. / Passport / seperti K.P. / Pasport ): RESIDENTIAL DETAILS / MAKLUMAT KEDIAMAN Residential address / Alamat kediaman (P.O. Box address is not accepted / alamat Peti Surat tidak diterima ): Name to appear on credit card / Nama yang akan dicetak di atas kad kredit (not more than 19 characters / tidak lebih daripada 19 abjad ): Postcode / Poskod : Note: Name should be as close as possible to your full name / Nota: Nama hendaklah tidak jauh berbeza daripada nama penuh anda. Residential telephone no. / No. telefon kediaman : Gender / Jantina : Male / Lelaki Female / Perempuan Handphone no. / No. telefon bimbit : New IC no. / No. KP baru (mandatory for Malaysian / mandatori untuk rakyat Malaysia ): Type of residential / Jenis kediaman : Owned property / Milik sendiri Mortgage / Gadai janji Old IC no. / Passport no. / No. KP lama / No. Pasport : Renting / Menyewa Others / Lainlain : Parents / Relatives / Ibu Bapa / Saudara DD / TT MM / BB YYYY / TTTT (Year/Tahun / Month/Bulan ) Date of birth / Tarikh lahir : / / Years of stays / Tempoh menetap : / Nationality / Kewarganegaraan : status / Status : Race / Bangsa : Marital status / Status perkahwinan : Postcode / Poskod : Single / Bujang Married / Berkahwin Permanent address telephone no. / No. telefon kediaman tetap : Divorced / Bercerai Widowed / Balu Highest education level / Tahap pendidikan tertinggi : Primary / Rendah College / Kolej Others / Lainlain : / Emel (mandatory / mandatori ): NonBumi / Bukan Secondary / Menengah University / Universiti Permanent address / Alamat tetap ( If different from residential address / jika lain dari alamat kediaman ): SPOUSE DETAILS / MAKLUMAT PASANGAN Spouse s name / Nama pasangan (as in I.C. / Passport / seperti dalam K.P. / Pasport ): Note: Your credit card's estatement will be sent to the above address / Nota: epenyata kad kredit anda akan dihantar ke alamat emel di atas. Page 1 of 6

2 EMPLOYMENT DETAILS / MAKLUMAT PEKERJAAN Salaried / Bergaji Self Employed / Bekerja Unemployed / Date of birth / Tarikh lahir : DD / TT MM / BB YYYY / TTTT Sendiri Tidak Bekerja / / Name of employer / Nama majikan : Nationality / Kewarganegaraan : Nature of business / Jenis perniagaan : Office address / Alamat pejabat (P.O. Box address is not accepted / alamat Peti Surat tidak diterima ): SUPPLEMENTARY CARDMEMBER PERSONAL DETAILS (cont') / MAKLUMAT PERIBADI AHLI KAD TAMBAHAN (samb') status / Status : NonBumi / Bukan Race / Bangsa : Relationship with principal cardmember / Hubungan dengan ahli kad utama : Mother's name / Nama ibu (for verification purpose / bagi tujuan pengesahan): Occupation / Pekerjaan : Office telephone no. / No. telefon pejabat : Length of service / Tempoh berkhidmat : Annual gross income / Pendapatan kasar tahunan : Other annual income, if any / Lainlain pendapatan tahunan jika ada : Postcode / Poskod : Previous Employment Information / Maklumat Majikan Sebelumnya (Year/Tahun / Month/Bulan ) Postcode / Poskod : / Residential telephone no. / No. telefon kediaman : RM Handphone no. / No. telefon bimbit : RM Name of Previous Company / Nama Syarikat Sebelumnya : Name of employer / Nama majikan : Length of service / Tempoh berkhidmat : NONBANK OBLIGATION / OBLIGASI DENGAN SYARIKAT BUKAN BANK Type of financing / Jenis Pinjaman Company / Syarikat Ext. / Sambungan: (Year/Tahun / Month/Bulan ) Nature of business / Jenis perniagaan : / Monthly payment (RM) / Bayaran bulanan (RM) Residential address / Alamat kediaman (P.O. Box address is not accepted / alamat Peti Surat tidak diterima ): / Emel (mandatory / mandatori ): Office address / Alamat pejabat (P.O. Box address is not accepted / alamat Peti Surat tidak diterima ): Occupation / Pekerjaan : Postcode / Poskod : If no obligation, kindly cross out the above table. / Jika tiada tanggungan, sila palang jadual di atas. PRINCIPAL S PERSONAL REFERENCE / RUJUKAN PERIBADI AHLI KAD UTAMA Name of relative or friend who does not reside together / Nama saudara atau rakan yang tidak tinggal bersama : Relationship with principal cardmember / Hubungan dengan ahli kad utama : Contact no. / No. untuk dihubungi : MAILING ADDRESS / ALAMAT SURATMENYURAT To residential address / Ke alamat kediaman Office telephone no. / No. telefon pejabat : Ext. / Sambungan: Please tick one ( ) / Sila tandakan ( ) salah satu : Sharing principal cardmember's facility limit / Berkongsi had kredit ahli kad utama Assigned facility limit / Had RM. 0 0 kredit ditetapkan: Note / Nota : (a) Sharing / assigned facility limit must not exceed the principal cardmember's facility limit. / Had limit berkongsi / ditetapkan hendaklah tidak melebihi had kredit ahli kad utama. (b) Payment must be made separately for each supplementary card with To office address / Ke alamat pejabat Please tick one ( ) / Sila tandakan ( ) salah satu : SUPPLEMENTARY CARDMEMBER PERSONAL DETAILS / MAKLUMAT PERIBADI AHLI KAD TAMBAHAN Salutation / Gelaran : Mr. / Encik Mdm. / Puan Miss / Cik Others / Lainlain : Full name / Nama penuh (as per I.C. / Passport / seperti K.P. / Pasport ): Name to appear on credit card / Nama yang akan dicetak di atas kad kredit (not more than 19 characters / Tidak lebih daripada 19 abjad) : Note: Name should be as close as possible to your full name / Nota: Nama hendaklah tidak jauh berbeza daripada nama penuh anda. Gender / Jantina : Male / Lelaki Female / Perempuan New I.C. no. / No. K.P. baru (mandatory for Malaysian / mandatori untuk rakyat Malaysia ): Old I.C. no. / Passport no. / No. K.P. lama / No. Pasport : (c) assigned facility limit. / Bayaran berasingan hendaklah dibuat untuk setiap kad tambahan dengan had kredit ditetapkan. Supplementary cardmember's transactions and charges will be included in the principal cardmember's card statement / estatement and will be sent to principal cardmember's mailing / address. / Transaksi dan caj ahli kad tambahan akan dimasukkan ke dalam penyata / epenyata kad ahli kad utama dan akan dihantar ke alamat suratmenyurat / emel ahli kad utama. RESIDENT STATUS / STATUS PEMASTAUTIN Cardmember / Ahli kad Principal / Utama Supplementary / Tambahan Resident / Pemastautin NonResident / Bukan Pemastautin Resident referred as follows / Pemastautin merujuk kepada yang berikut: (a) Malaysian citizen; / Rakyat Malaysia; (b) Malaysian citizen with permanent resident status outside Malaysia who resides in Malaysia; or / Rakyat Malaysia dengan status pemastautin tetap di luar Malaysia yang menetap di Malaysia; atau (c) NonMalaysian citizen with permanent resident status in Malaysia who resides in Malaysia. / Bukan rakyat Malaysia dengan status pemastautin tetap di Malaysia yang menetap di Malaysia. Note: NonMalaysian citizen with Malaysia residential address is required to provide supporting document for verification on the resident status. / Nota: Bukan rakyat Malaysia dengan alamat kediaman Malaysia dikehendaki memberi dokumen sokongan untuk pengesahan status pemastautin. Page 2 of 6

3 RESIDENT STATUS (cont') / STATUS PEMASTAUTIN (smb') DECLARATION BY PRINCIPAL CARDMEMBER ON CREDIT NonResident referred as follows / Bukan Pemastautin merujuk kepada TRANSACTIONS AND EXPOSURES WITH CONNECTED PARTIES (cont') / yang berikut : PERAKUAN OLEH AHLI KAD UTAMA BAGI URUS NIAGA DAN (a) (b) NonMalaysian citizen / Bukan rakyat Malaysia; NonMalaysian citizen with permanent resident status in Malaysia who PENDEDAHAN KREDIT DENGAN PIHAK BERKAITAN (samb') The particulars are as below: / Butirbutir adalah seperti di bawah : resides outside Malaysia; or / Bukan rakyat Malaysia dengan status pemastautin tetap di Malaysia yang menetap di luar Malaysia; atau Name / Nama I.C. No. / No. K.P. Relationship / Hubungan (c) Malaysian citizen with permanent resident status outside Malaysia who resides outside Malaysia. / Rakyat Malaysia dengan status pemastautin tetap di luar Malaysia yang menetap di luar Malaysia. Note: Malaysian citizen with overseas residential address is required to provide supporting document for verification on the nonresident status. / Nota: Rakyat Malaysia dengan alamat kediaman luar negara dikehendaki memberi dokumen sokongan untuk pengesahan status bukan pemastautin. DECLARATION BY PRINCIPAL CARDMEMBER ON CREDIT TRANSACTIONS AND EXPOSURES WITH CONNECTED PARTIES / PERAKUAN OLEH AHLI KAD UTAMA BAGI URUS NIAGA DAN PENDEDAHAN KREDIT DENGAN PIHAK BERKAITAN I hereby further declare that (no declaration from the applicant denotes that this declaration is not applicable) / Saya dengan ini mengisytiharkan selanjutnya bahawa (tiada pengakuan daripada pemohon menandakan bahawa pengakuan ini tidak berkenaan). I am a staff of AFFIN ISLAMIC BANK/AFFINBANK. / Saya adalah kakitangan AFFIN ISLAMIC BANK/AFFINBANK. To the best of my knowledge, I have close relative(s)* employed under AFFIN ISLAMIC BANK/AFFINBANK. / Sepanjang pengetahuan saya, saya mempunyai saudara terdekat* yang bekerja di bawah AFFIN ISLAMIC * Close relative(s) include spouse of staff and dependents of spouse, child (including step child and adopted child), parent(s), brother or sister and their spouses and any other dependents and persons who may influence / be influenced by the staff or as defined under the BNM s Guidelines on Credit Transactions and Exposures with Connected Parties. / * Saudara terdekat termasuk pasangan kakitangan dan tanggungan suami atau isteri, anak (termasuk anak tiri dan anak angkat), ibu bapa, saudara lelaki atau perempuan dan suami atau isteri mereka dan manamana orang tanggungan dan orang lain yang mungkin mempengaruhi / dipengaruhi oleh kakitangan atau sebagaimana yang ditakrifkan di bawah Garis Panduan BNM mengenai Urus Niaga Kredit dan Pendedahan dengan Pihak Yang Berkaitan. BANK/AFFINBANK. DECLARATION / PERAKUAN 1) I/We confirm/ Saya/Kami mengesahkan : (a) That all personal data that I/we have provided are all true, uptodate and accurate. Should there be any changes to any of my/our personal data, I/we shall notify AFFIN ISLAMIC immediately. I/We hereby authorise AFFIN ISLAMIC to verify the information with the Inland Revenue Board and/or whatever sources by any means that the AFFIN ISLAMIC considers appropriate. Bahawa semua maklumat peribadi yang saya/kami berikan adalah semuanya benar, yang terkini dan betul. Sekiranya terdapat perubahan terhadap manamana maklumat peribadi saya/kami, saya/kami akan memberi notis dengan segera kepada AFFIN ISLAMIC. Saya/Kami dengan ini memberikan kuasa kepada AFFIN ISLAMIC untuk mengesahkan kenyataan ini daripada Lembaga Hasil Dalam Negeri dan/atau manamana sumber yang AFFIN ISLAMIC (b) That the transactions to be effected using the credit card/credit cardi account and monies of funds to be used for payment of the credit cardi account are neither obtained from any unlawful source nor related to any unlawful activities as defined under the AntiMoney Laundering, AntiTerrorism Financing and Proceeds Of Unlawful Activities Act 2001(AMLATFPUAA). Bahawa urus niaga menggunakan akaun kad kredit/kad krediti dan wang atau dana yang digunakan untuk bayaran akaun kad krediti tidak diperolehi daripada manamana sumber yang menyalahi undangundang atau berkaitan dengan aktivitiaktiviti yang menyalahi undangundang seperti yang telah dikenal pasti di bawah Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil Daripada Aktiviti Haram 2) I/We acknowledge that it is a requirement by Bank Negara Malaysia (BNM) that all information relating to this application, whether successful or otherwise, must be updated and/or transmitted to the Central Credit Reference Information System (CCRIS) database maintained by BNM. Saya/Kami mengakui bahawa adalah menjadi syarat Bank Negara Malaysia (BNM) bahawa semua maklumat yang berkaitan dengan permohonan ini, sama ada berjaya atau tidak, mesti dikemaskinikan dan/atau dihantar ke Sistem Maklumat Rujukan Kredit Pusat (CCRIS), iaitu pangkalan data yang dikendalikan oleh 3) I/We agree that my/our signing of the AFFIN ISLAMIC Credit Cardi shall constitute my/our acceptance of my/our agreement to be bound by the Terms and Conditions contained in the AFFIN ISLAMIC Credit Cardi Terms and Conditions which can be downloaded from AFFIN ISLAMIC website at in the event that my/our application herein is approved. I/We further agree that I/we will be regularly visiting AFFIN ISLAMIC website from time to time for latest AFFIN ISLAMIC Credit Cardi Terms and Conditions. Saya/Kami bersetuju bahawa sebaik sahaja saya/kami menandatangani/menggunakan Kad Krediti AFFIN ISLAMIC, saya/kami terikat kepada Terma dan Syarat yang termaktub di dalam Terma dan Syarat Kad Krediti AFFIN ISLAMIC yang boleh dimuat turun dari laman sesawang AFFIN ISLAMIC di sekiranya permohonan ini diluluskan. Saya/Kami seterusnya bersetuju bahawa saya/ kami akan kerap melawat laman sesawang AFFIN ISLAMIC untuk Terma dan Syarat Kad Krediti AFFIN ISLAMIC yang terkini. 4) I/We further agree that the Principal Cardmember shall be responsible for all liabilities and obligations of the Principal Cardmember as well as those of the Supplementary Cardmember(s). The Supplementary Cardmember however, shall only be responsible for his/her own liabilities and obligations. Saya/Kami seterusnya bersetuju bahawa Ahli Kad Utama hendaklah bertangungjawab terhadap semua liabiliti dan kewajipan Ahli Kad Utama serta Ahli (ahliahli) Kad Tambahan. Walaubagaimanapun, Ahli Kad Tambahan akan hanya bertanggungjawab terhadap liabiliti dan kewajipannya sendiri. 5) I/We further declare that the information given in this form is true and correct in full compliance with Islamic Financial Services Act 2013 (IFSA). I/We also authorise the AFFIN ISLAMIC to make this information available to BNM in compliance with IFSA. I/We shall also undertake to comply with the prevailing Foreign Exchange Administration (FEA) Rules which can be downloaded from BNM website. Saya/Kami mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan betul mematuhi sepenuhnya Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 (IFSA). Saya/Kami juga membenarkan AFFIN ISLAMIC untuk memberi maklumat ini kepada BNM sebagai mematuhi IFSA. Saya/Kami juga hendaklah mengaku janji untuk mematuhi Peraturan Pentadbiran Pertukaran Asing 2013 (FEA) yang boleh dimuat turun dari laman sesawang BNM. 6) I/We understood that all references to IFSA in the subsequent contractual agreements entered between me/us and AFFIN ISLAMIC shall refer to the IFSA and all guidance, standards or prescriptions or to be issued by Bank Negara Malaysia (BNM) at any time and from time to time. Saya/Kami memahami bahawa semua rujukan kepada IFSA dalam perjanjian kontrak berikutnya di antara saya/kami dan AFFIN ISLAMIC hendaklah merujuk kepada IFSA dan semua panduan, piawaian atau preskripsi yang dikeluarkan atau akan dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia (BNM) pada bilabila masa dan dari semasa ke semasa. 7) I/We confirm that I/we have not withheld any information which may prejudice my/our loan/financing application or have a bearing on the Bank s financing/loan decision including but not limited to contravention of the Guidelines on Credit Transactions and Exposures with Connected Parties' issued by BNM and/or any other applicable guidance, standards or prescriptions issued or to be issued by BNM with respect to the same. Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami tidak menyembunyikan apaapa maklumat yang boleh menjejaskan pinjaman/permohonan pembiayaan saya/kami atau mempunyai kaitan dengan keputusan pembiayaan/pinjaman pihak Bank termasuk tetapi tidak terhad kepada pelanggaran 'Garis Panduan mengenai Urus Niaga Kredit dan Pendedahan dengan Pihak Yang Berkaitan yang dikeluarkan oleh BNM dan/atau manamana panduan lain yang berkenaan, piawaian atau preskripsi yang dikeluarkan atau yang akan dikeluarkan oleh BNM berkenaan dengan yang sama. 8) I/We declare that I/we have not committed or is involved in any act of bankruptcy or is adjudged as bankrupt; or in any unlawful activities which related directly or indirectly to any serious offence in Malaysia including AMLATFPUAA 2001, IFSA and Foreign Exchange Administration (FEA) Rules (including all amendments thereof) or any other related acts or regulations; or any foreign serious offence. Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami tidak melakukan atau terlibat dalam apaapa perbuatan kemuflisan atau dihukum sebagai muflis; atau dalam apaapa aktiviti yang menyalahi undangundang yang berkaitan, secara langsung atau tidak langsung terhadap apaapa kesalahan serius di Malaysia termasuk AMLATFPUAA 2001, IFSA dan Peraturan Pentadbiran Pertukaran Asing (FEA) (termasuk semua pindaan yang berkenaan) atau apaapa tindakan yang berkaitan atau peraturanperaturan lain;atau apaapa kesalahan serius di luar negara. Page 3 of 6

4 9) I/We further understood that any sum set out in this application or in the subsequent agreement or otherwise payable by any party hereto to any other party pursuant to this application or subsequent agreement shall be deemed to be exclusive of any tax which is chargeable on the supply (or supplies) for which such sum is (the whole or part of) the consideration for tax purposes. Saya/Kami juga memahami bahawa apaapa jumlah yang dinyatakan dalam permohonan ini atau dalam perjanjian yang berikutnya atau dibayar oleh manamana pihak kepada manamana pihak lain di bawah permohonan ini atau perjanjian yang kemudiannya hendaklah disifatkan sebagai tidak termasuk sebarang cukai yang mana dikenakan ke atas pembekalan (atau bekalan) yang mana jumlah wang tersebut (keseluruhan atau sebahagian daripadanya) balasan bagi tujuan 10) AFFIN ISLAMIC s charges shall exclude tax that would be imposed in the future. Upon implementation of the related tax, AFFIN ISLAMIC will be entitled to recover from me/us any tax that are required by law to collect. Cajcaj yang dikenakan oleh AFFIN ISLAMIC hendaklah tidak termasuk cukai yang akan dikenakan pada masa akan datang. Apabila cukai dilaksanakan, AFFIN ISLAMIC berhak untuk mendapatkan daripada saya/kami apaapa cukai sebagaimana dikehendaki oleh undangundang. 11) I/We further understand that / Saya/Kami seterusnya memahami bahawa : (a) AFFIN ISLAMIC's acceptance of my/our application herein does not constitute approval and if approved by AFFIN ISLAMIC, it is subject to revision, reduction or cancellation at any time at the AFFIN ISLAMIC s absolute discretion without stating any reasons whatsoever; / penerimaan permohonan saya/kami oleh AFFIN ISLAMIC di dalam ini tidak menjaminkan kelulusan dan jika diluluskan oleh AFFIN ISLAMIC ia tertakluk kepada penilaian semula, pengurangan atau pembatalan pada bilabila masa mengikut budi bicara mutlak AFFIN ISLAMIC tanpa menyatakan apaapa sebab sekalipun; (b) I/we understand that AFFIN ISLAMIC reserves the right to decline an application without giving any reasons; / saya/kami memahami bahawa AFFIN ISLAMIC berhak untuk menolak permohonan tanpa memberi sebarang sebab; (c) all other terms and conditions not specifically mentioned above are to be incorporated in AFFIN ISLAMIC Credit Cardi Terms and Conditions; and / semua terma dan syarat lain yang tidak disebut secara khusus di atas hendaklah dimasukkan di dalam Terma dan Syarat Kad Krediti AFFIN ISLAMIC; dan (d) this application and supporting documents remain the AFFIN ISLAMIC's property regardless whether the application is approved or rejected by the AFFIN ISLAMIC. / permohonan dan dokumendokumen sokongan akan kekal sebagai harta pihak AFFIN ISLAMIC tanpa mengira sama ada permohonan diluluskan atau ditolak oleh AFFIN ISLAMIC. 12) I/We have read and understood the above terms and conditions for this application and agree to be bound by the AFFIN ISLAMIC's terms and conditions as mentioned herein and the said terms and conditions shall form part and parcel of the security documents executed in the AFFIN ISLAMIC's favour. Saya/Kami telah membaca dan memahami terma dan syarat di atas untuk permohonan ini dan bersetuju untuk terikat dengan termaterma dan syaratsyarat AFFIN ISLAMIC sebagai yang dinyatakan di sini dan termaterma dan syaratsyarat tersebut akan menjadi sebahagian daripada dokumendokumen keselamatan dilaksanakan bagi AFFIN ISLAMIC. CONSENT FOR CREDIT CHECKS / KEBENARAN BAGI PENYEMAKAN KREDIT 1) I/We hereby authorise AFFIN ISLAMIC to disclose my/our personal data (as defined under Personal Data Protection Act 2010) to any credit reporting agency registered under Credit Reporting Agencies Act 2010 in Malaysia to conduct credit checks on me/us from time to time in connection with the application, distribution and provision of products and/or services regardless of the relationship between me/us and AFFIN ISLAMIC may have been terminated and/or an event of default had occurred. Saya/Kami dengan ini memberi kuasa kepada AFFIN ISLAMIC untuk mendedahkan maklumat peribadi saya/kami (seperti yang ditakrifkan di dalam Akta Perlindungan Peribadi 2010) kepada manamana agensi pelaporan kredit yang berdaftar di bawah Akta Agensi Pelaporan Kredit 2010 di Malaysia untuk melakukan semakan kredit ke atas saya/kami dari semasa ke semasa berkaitan dengan permohonan, pengagihan dan peruntukan produk dan/atau perkhidmatan, tanpa mengambil kira perhubungan di antara saya/kami dan AFFIN ISLAMIC telah ditamatkan dan/atau di dalam keadaan di mana pengingkaran telah berlaku. 2) I/We agree that the purpose indicated by AFFIN ISLAMIC of a legitimate interest to request for my/our report shall be sufficient and adequate proof of a valid purpose within the meaning of the Credit Reporting Agencies Act Saya/Kami bersetuju bahawa tujuan dinyatakan oleh AFFIN ISLAMIC berkenaan kepentingan sah untuk meminta laporan saya/kami adalah mencukupi dan merupakan bukti yang memadai bagi tujuan sah selaras dengan pengertian dalam Akta Agensi Pelaporan Kredit ) I/We hereby give my/our consent to CTOS, FIS, CCRIS and other credit reporting agency, a registered credit reference agency under the Credit Reporting Agencies Act 2010, to release my/our credit report to AFFIN ISLAMIC and/or their legal representatives for the purposes of enabling the processing of a facility or transaction and any related processes arising there from including but not limited to credit evaluation, monitoring, credit reviews and financing recovery purposes (hereinafter referred to as legitimate interests ), offered by AFFIN ISLAMIC to me/us or to a party to whom I/we have agreed to guarantee from time to time. Saya/Kami dengan ini memberi kebenaran saya/kami kepada CTOS, FIS, CCRIS dan lainlain agensi pelaporan kredit, agensi rujukan kredit berdaftar di bawah Akta Agensi Pelaporan Kredit 2010, untuk memberi laporan kredit saya/kami kepada AFFIN ISLAMIC dan/atau kepada wakilwakil mereka yang sah bagi maksud membolehkan pemprosesan kemudahan atau transaksi dan apaapa proses yang berkaitan yang timbul daripadanya termasuk tetapi tidak terhad kepada penilaian kredit, pemantauan, semakan kredit dan tujuan tuntutan semula pembiayaan (selepas ini dirujuk sebagai kepentingan sah ), yang ditawarkan oleh AFFIN ISLAMIC kepada saya/kami atau kepada pihak yang mana saya/kami bersetuju menjamin dari semasa ke semasa. 4) Where AFFIN ISLAMIC requires any such processing to be further processed by any processing centre located outside Malaysia, I/we hereby give my/our consent to CTOS, FIS, CCRIS and other credit reporting agencies to make such disclosure of my/our credit report to such locations outside Malaysia. Di mana AFFIN ISLAMIC memerlukan pemprosesan tersebut untuk diproses lebih lanjut oleh manamana pusat pemprosesan yang terletak di luar Malaysia, saya/kami dengan ini memberi kebenaran saya/kami kepada CTOS, FIS, CCRIS dan lainlain agensi pelaporan kredit untuk membuat pendedahan laporan kredit saya/kami di kawasan di luar Malaysia tersebut. CONSENT FOR DIRECT MARKETING AND OTHERS / KEBENARAN UNTUK PEMASARAN LANGSUNG DAN LAINLAIN 1) I/We consent for the Bank and other companies in AFFIN Bank Group, as defined in the Group Privacy Notice and their authorized service providers collecting, using, disclosing and/or processing my/our personal data, and sharing such personal data with partners within the AFFIN Bank Group (as may be applicable, depending on the products or services which I/we may have applied for or potentially benefit for), as well as advertisements, promotions and events, conduct consumer or market research and identify products and services which may be relevant to me/us (Promotional Purposes). Saya/Kami membenarkan pihak Bank dan lainlain syarikat di bawah Kumpulan AFFIN Bank, seperti yang tertakluk dalam Notis Privasi Kumpulan dan manamana pihak lain yang dibenarkan oleh Kumpulan AFFIN Bank untuk mengumpul, mengguna, mendedah dan/atau memproses data peribadi saya/kami, dan berkongsi maklumat/data peribadi tersebut kepada rakan kongsi di dalam Kumpulan AFFIN Bank (manamana yang berkaitan, bergantung kepada produk atau perkhidmatan yang telah dipohon atau berpotensi mendapat keuntungan dari), serta pengiklanan, acara, promosi, mengadakan penyelidikan tentang pengguna atau pasaran dan mengenal pasti produk atau perkhidmatan yang mungkin sesuai untuk saya/kami (Tujuan Promosi). 2) I/We understand and agree on the above terms and conditions and is fully aware that the complete Group Privacy Notice is available by walkin at any AFFIN Bank Group offices or branches or on the website at and I/we have the full rights to decide otherwise. Note: If you are an existing customer, your previous choice remains unless if you wish to decide otherwise. Saya/Kami faham dan bersetuju dengan terma dan syarat di atas dan sepenuhnya mengetahui bahawa Privasi Notis Kumpulan boleh didapati dengan mengunjungi manamana pejabat atau cawangan Kumpulan AFFIN Bank ataupun melalui laman sesawang di dan dan jika sebaliknya,saya/kami mempunyai hak untuk menarik balik kebenaran tersebut. Nota: Sekiranya anda adalah pelanggan sedia ada, pilihan anda sebelumnya adalah kekal melainkan anda meminta sebaliknya. 3) By signing this form, I/we further confirm that all personal data that I/we have provided are all true, uptodate and accurate. Should there be any changes to any of my/our personal data, I/we shall notify the relevant company in AFFIN Bank Group where my/our account is maintained immediately. Dengan menandatangani borang ini, saya/kami telah dengan lanjut mengesahkan bahawa semua data peribadi yang saya/kami telah berikan adalah benar, terkini dan tepat. Jika terdapat sebarang perubahan kepada manamana data peribadi saya/kami, saya/kami akan memaklumkan kepada kepada syarikat di Kumpulan AFFIN Bank di mana akaun saya/kami dikendalikan dengan kadar segera. DECLARATION ON PRODUCT DISCLOSURE SHEET / PERAKUAN MENGENAI LEMBARAN MAKLUMAT PRODUK I / We have read and understood the information, fees and charges as stated in the PDS and agree to abide to its terms and conditions. / Saya / Kami telah membaca dan memahami sepenuhnya maklumat, yuran dan cajcaj yang tertera di dalam PDS dan bersetuju untuk mematuhi terma dan syarat berkaitan dengannya. PLEASE SIGN HERE / SILA TANDATANGAN DI SINI Signature of Principal Card Applicant / Tandatangan Pemohon Kad Utama Signature of Supplementary Card Applicant / Tandatangan Pemohon Kad Tambahan Date / Tarikh : / / Date / Tarikh : / / Page 4 of 6

5 (A) Tawarruq Definition / Definisi Tawarruq Tawarruq is a series of sale contracts where the buyer buys a commodity asset from a seller for a deferred payment and subsequently sells the commodity asset to a third party for cash at a price less than the deferred price, with the objective of obtaining cash. / Tawarruq merujuk kepada siri kontrak jualan di mana pembeli membeli aset komoditi daripada penjual secara bayaran tertangguh dan kemudian menjual aset komoditi tersebut kepada pihak ketiga secara tunai dengan harga yang kurang daripada harga tertangguh, dengan objektif untuk mendapatkan tunai. (B) Agreement to Abide to Terms and Conditions on Aqad / Persetujuan untuk Mematuhi Terma dan Syarat bagi Akad For the purpose of this facility, the following sequence will take place, in which it will be subjected to the approval of the said facility by AFFIN ISLAMIC BANK (herein after referred to as the AFFIN ISLAMIC). / Bagi tujuan kemudahan ini, turutan berikut akan berlaku yang mana ianya adalah tertakluk pada kelulusan kemudahan tersebut oleh AFFIN ISLAMIC BANK (selepas ini dirujuk sebagai AFFIN ISLAMIC). Subject to the approval of AFFIN ISLAMIC Credit Cardi facility, I NRIC No. as the Cardmember, by virtue of signing this application form, hereby agrees to abide with terms and conditions stated hereunder: Tertakluk pada kelulusan kemudahan Kad Krediti AFFIN ISLAMIC saya No. Kad Pengenalan, sebagai Ahli Kad, dengan menandatangani borang permohonan ini, adalah bersetuju untuk mematuhi terma dan syarat yang dinyatakan seperti di bawah: 1. Purchase Undertaking / Akujanji Untuk Membeli For the purpose of new application, renewal, permanent increase and permanent decrease limit of AFFIN ISLAMIC Credit Cardi, by virtue of signing the form, upon purchase of said commodity by AFFIN ISLAMIC from the dealer, I hereby undertake to purchase commodity i.e. the subject matter of Tawarruq from AFFIN ISLAMIC under the Murabahah (Commodity Cost (Facility Limit) + Profit) principle with deferred Sale Price in which particulars are as follows (subject to approval): Bagi tujuan permohonan baru, pembaharuan, penambahan had secara kekal dan pengurangan had secara kekal bagi Kad Krediti AFFIN ISLAMIC, dengan menandatangani borang ini, setelah pembelian komoditi tersebut oleh AFFIN ISLAMIC dari pembekal, saya dengan ini mengaku janji untuk membeli komoditi iaitu aset sandaran dalam Tawarruq daripada AFFIN ISLAMIC di bawah prinsip Murabahah (Kos Komoditi (Had Kemudahan)) + Keuntungan) dengan Harga Jualan tertangguh, seperti dinyatakan di bawah (tertakluk kepada kelulusan): Purchase Price is equivalent to facility limit approved by the AFFIN ISLAMIC. / Harga Belian (a) Bank s Purchase Price / Harga Belian Bank adalah bersamaan dengan had kemudahan yang diluluskan oleh AFFIN ISLAMIC. (A) Calculation for Selling Price / Pengiraan Harga Jualan : Bank s Purchase Price + Total Profit / Harga Belian Bank + Jumlah Keuntungan (B) Calculation for Profit / Pengiraan Keuntungan (b) Bank s Sale Price / Harga Jualan Bank Bank s Purchase Price x 18% x 5 years / Harga Belian Bank x 18% x 5 tahun Note / Nota : Ceiling Profit Rate is at 18% per annum. / Kadar Keuntungan Siling adalah pada 18% setahun. Contract tenure is at 5 years / Tempoh kontrak adalah pada 5 tahun. Note: The above information shall be communicated to you via SMS or any communication platform used by AFFIN ISLAMIC. / Maklumat di atas akan dimaklumkan kepada anda melalui SMS atau manamana medan perhubungan yang digunakan oleh AFFIN ISLAMIC. (a) CREDIT CARDi FACILITY (TAWARRUQ CONCEPT) / KEMUDAHAN KAD KREDITi (KONSEP TAWARRUQ) 2. Appointment of AFFIN ISLAMIC As An Agent To Purchase / Pelantikan AFFIN ISLAMIC Sebagai Ejen Untuk Membeli For the purpose of new application, renewal, permanent increase and permanent decrease limit of AFFIN ISLAMIC Credit Cardi,I hereby agree to irrevocably appoint AFFIN ISLAMIC to be my agent restricted only to conclude the purchase of the Commodity from AFFIN ISLAMIC on my behalf at deferred Sale Price based on Murabahah principle (Commodity Cost (Facility Limit) + Profit). / Bagi tujuan permohonan baru, pembaharuan, penambahan had secara kekal dan pengurangan had secara kekal bagi Kad Krediti AFFIN ISLAMIC, saya dengan ini bersetuju untuk melantik AFFIN ISLAMIC tanpa boleh dibatalkan sebagai ejen terhad saya untuk memuktamadkan pembelian Komoditi dari AFFIN ISLAMIC bagi pihak saya/kami pada Harga Jualan tertangguh berdasarkan kepada prinsip Murabahah (Kos Komoditi (Had Kemudahan)) + Keuntungan). (b) Please tick either one of the options ( ) / Sila tandakan ( ) salah satu daripada pilihan: Option 1 / Pilihan 1 For the purpose of new application,renewal, permanent increase and permanent decrease limit of AFFIN ISLAMIC Credit Cardi, I hereby irrevocably agree to appoint and confirm AFFIN ISLAMIC s appointment as my agent to do and execute all acts for and on my behalf to sell the Commodity to any other third party purchaser for the purpose of opening the above facility account. / Bagi tujuan permohonan baru, pembaharuan, penambahan had secara kekal dan pengurangan had secara kekal bagi Kad Krediti AFFIN ISLAMIC, saya dengan ini bersetuju untuk melantik dan mengesahkan perlantikan AFFIN ISLAMIC tanpa boleh dibatalkan sebagai ejen saya untuk melakukan dan melaksanakan semua tindakan untuk dan bagi pihak saya untuk menjual komoditi tersebut kepada manamana pembeli pihak ketiga bagi tujuan pembukaan akaun kemudahan di atas. Pursuant to the above, I hereby agree to pay sales agent fee (if applicable) and undertake to indemnify and hold harmless AFFIN ISLAMIC against all losses, damages, claims, proceedings, demands, actions, penalties, costs and expenses (including legal costs on a solicitorsandclient basis) that may be made or brought at any time by any third party or parties against the AFFIN ISLAMIC as a result of this appointment and I shall promptly, upon demand being made by the AFFIN ISLAMIC, pay to the AFFIN ISLAMIC all amounts so paid, suffered or incurred by the AFFIN ISLAMIC. / Lanjutan kepada perkara di atas, saya dengan ini bersetuju untuk membayar yuran ejen jualan (jika terpakai) dan mengaku janji untuk menanggung rugi dan melepaskan AFFIN ISLAMIC atas segala kerugian, ganti rugi, dakwaan, tuntutan, tindakan mahkamah, penalti, kos dan perbelanjaan (termasuk yuran guaman atas dasar peguam cara dan klien) yang berpunca dari sebarang tindakan yang mungkin diambil pada bilabila masa oleh manamana pihak ketiga terhadap AFFIN ISLAMIC berhubung pelantikan ini dan saya akan dengan segera, apabila dituntut oleh AFFIN ISLAMIC, membayar kepada AFFIN ISLAMIC semua jumlah yang telah dibayar dan ditanggung oleh AFFIN ISLAMIC. PLEASE SIGN HERE / SILA TANDATANGAN DI SINI Option 2 / Pilihan 2 I hereby agree to take delivery of the commodity and to bear relevant costs and charges. / Saya dengan ini bersetuju untuk mengambil serahan komoditi tersebut dan menanggung segala kos dan caj yang berkaitan. I also agree that by taking delivery of the commodity, the facility amount shall not be credited into my facility account and the card shall not be issued to me. / Saya juga bersetuju dengan mengambil serahan komoditi tersebut, amaun kemudahan tidak akan dikreditkan ke dalam akaun kemudahan saya dan kad tidak akan dikeluarkan kepada saya. I undertake to pay the Murabahah Sale Price to AFFIN ISLAMIC in lump sum upon conclusion of the Murabahah transaction. / Saya beraku janji akan membayar Harga Jualan kepada AFFIN ISLAMIC sekaligus pada penyempurnaan transaksi Murabahah. Signature of Principal Card Applicant / Tandatangan Pemohon Kad Utama Date / Tarikh : / / Page 5 of 6

6 DOCUMENTS REQUIRED/DOKUMEN DIPERLUKAN a) Income documents for employed/salaried Earner/Dokumen pendapatan untuk pekerja/pendapatan bergaji Latest EPF statements printed from AFFIN ISLAMIC/AFFINBANK kiosk (with minimum 6 months contribution), or / Penyata KWSP terkini yang dicetak dari kiosk AFFIN ISLAMIC/AFFINBANK (dengan caruman 6 bulan yang terkini) Any 1 of the following documents / Manamana dari 1 dokumen berikut : Latest 3 months salary slips/salary vouchers / Slip gaji/baucar gaji 3 bulan terkini Latest 6 months commission statements (commission earner) / Penyata komisen 6 bulan yang terkini (pendapatan komisen) Latest pension fund statement (pensioner) / Penyata pencen yang terkini (pesara) Latest EA form / Borang EA yang terkini B form / BE from supported with tax payment receipt / Borang B/Borang BE disertai resit bayaran cukai Above income documents to be supported with any 1 of the following documents / Dokumen pendapatan di atas hendaklah disertai salah 1 dari dokumen berikut Latest EPF statement (contribution amount must matched with salary slips/salary vouchers) / Penyata KWSP yang terkini (jumlah caruman hendaklah sama dengan slip gaji/baucar gaji) Latest 3 months bank statements where the salary/pension is credited / Penyata 3 bulan yang terkini di mana gaji/pencen dikreditkan. Latest 6 months bank statements where the commission is credited / Penyata bank 6 bulan terkini di mana komisen dikreditkan. Letter from employer to the Bank confirming the applicant's income / Surat daripada majikan kepada pihak Bank untuk mengesahkan pendapatan pemohon b) Income documents for Sole Proprietorship/ Partnership/Company / Dokumen pendapatan untuk Pemilik Tunggal/Perkongsian/Syarikat Any 2 of the following documents/ Manamana dari 2 dokumen berikut : Latest 2 years B Form/BE Form with official tax payment receipt / Borang B/Borang BE yang terkini disertai resit bayaran cukai Latest 6 months business account statements / Penyata akaun perniagaan 6 bulan yang terkini Latest profit and loss account on management accounts / Akaun Untung & Rugi ke atas pengurusan terkini Form A (for sole proprietorship)/form B (for partnership)/form 9, 24, 49 (for Company) / Borang A (untuk Pemilik Tunggal)/Borang B (untuk Perkongsian) / Borang 9, 24, 49 (untuk Syarikat) Term Depositi (TDi) will be required as collateral for a nonmalaysian applicant and/or any applicants who are unable to provide any income evidence or supporting documents. TDi must be maintained with AFFIN ISLAMIC for as long as the credit cardi facility is available. /Deposit Berjangkai (TDi) akan diperlukan sebagai cagaran bagi pemohon bukan rakyat Malaysia dan/atau mana mana pemohon yang tidak dapat memberi sebarang bukti atau dokumen sokongan pendapatan. TDi hendaklah dikekalkan di AFFIN ISLAMIC selagi kemudahan kad krediti masih ada. Note: documents are nonreturnable. For security purpose, please cross all the documents submitted. / Nota: Dokumen tidak akan dikembalikan. Bagi tujuan keselamatan, sila palang semua dokumen yang dihantar Copyright 2018 Affin Islamic Bank Berhad (709506V) Page 6 of 6