BORANG CADANGAN IKHLAS GROUP PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL IKHLAS GROUP PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL PROPOSAL FORM

Transcription

1 TAKAFUL IKHLAS BERHAD ( U) IKHLAS Point Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, Kuala Lumpur Tel : (General Line) Fax : (General Fax Line) Call Centre No : Website : (A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad) Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only: No Nota Lindungan / Cover Note No. No Sijil / Certificate No. Kod Ejen / Agent Code No Siri / Serial No. BORANG CADANGAN IKHLAS GROUP PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL IKHLAS GROUP PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL PROPOSAL FORM A. BUTIRAN PENCADANG / THE PROPOSER 1. Nama Penuh Pencadang : Full name of Proposer 2. Gelaran : Dato Datin Encik Cik Tuan Puan Dr Lain-lain Title Dato Datin Mr Ms Mr Mrs Dr Others 3. Alamat surat menyurat Correspondence Address Poskod / Postcode Negeri / State 4. No. Telefon / Telephone No. : Pejabat / Office Rumah / House Bimbit / Hand Phone 5. Alamat E-mel : Address : Bandar / Town 6. Nama dan No. Akaun Bank (Untuk tujuan pulangan wang Sumbangan pembahagian lebihan dan / atau tuntutan. Contoh: MBB0001) Name and Bank Account No. (For the purpose of refund of Contribution, surplus distribution, and / or claim. E.g.: MBB0001) 7. Pekerjaan / Perniagaan : Occupation / Business : 8. No. Pendaftaran Perniagaan : Business Registration No. : 9 Nama Perbadanan/ Syarikat : Name of Corporation/ Company 10. Tempoh Takaful : Dari Hingga Period of Takaful : From HH/DD BB/MM TTTT/YYYY To HH/DD BB/MM TTTT/YYYY B. SOALAN-SOALAN AM / GENERAL QUESTION 1. a) Adakah anda ingin semua pekerja anda dilindungi? Jika tidak, a) sila nyatakan pekerja yang akan dilindungi. Do you wish all your employees to be covered? If no, please state which employees are to be covered. Ya / Yes Tidak / No b) Sila berikan nama dan umur pekerja yang dilindungi berumur b) kurang dari 18 tahun atau lebih dari 65 tahun. Please provide names and age below 18 or above 65 that you wish to be covered. 2. a) Adakah anda ingin perlindungan Takaful diberikan untuk a) kecederaan dalam pekerjaan sahaja? Do you wish the Takaful coverage to apply to accidents of employment only? b) Adakah anda berhasrat untuk memasukkan pampasan b) mingguan? (Sila rujuk dibelakang borang untuk Skala Pampasan) Do you desire weekly compensation to be included? (Please refer to the back of this form for Scale of Compensation) Nota / Notes: Perincian bagi pekerja dan manfaat yang diperlukan harus disertakan dengan lengkap di ruangan yang berkenaan dalam Jadual yang disediakan. Particulars of employees and benefits required must be provided completed in the appropriate space in the Schedule overleaf. Ya / Yes Ya / Yes Tidak / No Tidak / No

2 3. Adakah anda memerlukan perlindungan untuk risiko menunggang Penunggang / Rider Pembonceng / Pillion motosikal sebagai penunggang atau pembonceng? Do you require cover for motocycling risk whether as a rider or pillion? 4. Sila berikan butiran sesiapa yang mempunyai Sijil perlindungan Kemalangan Diri yang diambil secara berasingan dengan kami di atas nama mereka sendiri. Give details of all persons having a separate individual Personal Accident Certificate with us under their own names. 5. Adakah berkemungkinan beberapa pekerja di mana anda ingin Ya / Yes Tidak / No melindungi berada di dalam kenderaan yang sama pada satu-satu masa. Jika ya, sila nyatakan jumlah maksimum pekerja berada di dalam kenderaan yang sama pada satu-satu masa. Is it likely that several of the employees whom you wish to cover will be in the same conveyance at any one time? If yes, please state maximum number of employees conveyed at any one time. 6. Sila berikan butiran mana-mana pekerja yang telah kehilangan upaya anggota badan atau mata atau mengalami sebarang kecacatan yang mungkin menyebabkan mereka mungkin tidak layak untuk menyertai Takaful ini. Please give details of any employees who have lost the use of any limbs or loss of sight or who suffer from any disability which might cause them to be considered unsuitable for this class of Takaful 7. Adakah anda mengambil sebarang tindakan berjaga-jaga yang munasabah untuk melindungi pekerja terhadap kemalangan ketika bekerja? Do you take reasonable precautions to protect employees against occupational accidents? 8. Merujuk kepada pekerja yang anda ingin lindungi, apakah di antara mereka mengalami sebarang kecederaan serius dalam tempoh 12 bulan yang lalu? Jika ada, sila berikan butiran. In respect of the employees you wish to cover, has any of them sustained any serious accidental injury during the past 12 months? If so, please give brief details. 9. a) Adakah anda dan pihak-pihak yang dilindungi sekarang a) memiliki sebarang Insurans / Takaful Kemalangan Diri? Are you and other parties at present covered by any Insurance / Takaful Personal Accident? b) Pernahkah anda atau mana-mana ahli yang dilindungi b) membuat tuntutan terhadap penginsuran di bawah jenis Takaful yang sama? Have you or any other members at present covered, requested for any claims from the insurer under the same Takaful? Jadual Orang Yang Akan Dilindungi (Had Umur 18 hingga 65 tahun) - Sila Lampirkan Senarai Orang yang Dilindungi Schedule Of Persons To be Covered (Age Limit 18 to 65 years) - Please Provide List Of Covered Persons No. Butiran Item No. Nama Pekerjaan Tarikh Lahir Names Occupation Date of Birth D & P.D Jumlah Dilindungi / Sum Covered TTD / TPD M.E.

3 C. AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkap dan benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya / Kami. Saya/ Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang terkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada Sijil Takaful antara Saya / Kami dan Takaful Ikhlas Berhad (selepas ini dirujuk sebagai "pihak Syarikat") dan ianya disifatkan sebagai termaktub dan menjadi pelengkap Sijil. Saya / Kami bersetuju bahawa Sumbangan Takaful Saya / Kami akan ditempatkan di dalam Akaun Pelaburan Risiko Am (GRIA) dan akan diuruskan oleh pihak Syarikat berdasarkan prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrifkan oleh pihak Syarikat serta menepati Syariah. Saya / Kami bersetuju membenarkan pihak Syarikat mengambil 60% daripada Sumbangan tersebut sebagai yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya / Kami juga bersetuju bahawa baki daripada Sumbangan Takaful Saya / Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko berdasarkan Tabarru' (derma) untuk membantu Peserta lain yang ditimpa musibah dan baki yang masih ada di dalam Dana Risiko berkenaan akan dilaburkan oleh pihak Syarikat. Sebarang keuntungan daripada pelaburan tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya / Kami juga bersetuju membenarkan pihak Syarikat menolak Caj Pengurusan Lebihan (SAC) daripada lebihan boleh-agih kasar dari lebihan Dana Risiko pada setiap tahun. Walau bagaimanapun, pihak Syarikat boleh, mengikut budi bicara dan di mana bersesuaian, mengenakan caj kurang daripada daripada lebihan boleh-agih kasar sebagai SAC. Saya / Kami juga memahami bahawa lebihan boleh-agih bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan dikendalikan oleh pihak Syarikat mengikut kaedah dan peruntukan berlandaskan prinsip Shariah yang akan memanfaatkan Peserta. (Untuk maklumat lengkap, sila rujuk kepada Sijil Takaful yang berkenaan). "I / We hereby agree that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are complete and true to the best of My / Our knowledge and belief. I/ We agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the Takaful Certificate between Me / Us and Takaful Ikhlas Berhad (herein referred as "the Company") and they are deemed to be incorporated as an integral part of the Certificate. I / We agree that My / Our Takaful Contribution shall be placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and shall be managed by the Company based on the Wakalah principle as defined by the Company and in accordance to Shariah. In return, I / We agree to allow the Company to deduct 60% of the Contribution as Wakalah fee. I / We further agree that the balance of My / Our Contribution shall be allocated into the Risk Fund on a Tabarru' (donation) basis and be used to help other Participants in time of misfortune and the remaining balance in the Risk Fund shall be invested by the Company. Any profit arising out of this investment, if any, shall be allocated to the Risk Fund. I agree to allow the Company to deduct a Surplus Administration Charge (SAC) of from any gross distributable surplus arising from the Risk Fund. However, the Company may at its discretion and where appropriate charge less than from gross distributable surplus as SAC. I / We also understand that the net distributable surplus arising from the Risk Fund, if any, shall be managed by the Company according to the method and allocation in accordance to the Shariah principle that will benefit the Participant." (For further details, please refer to the respective Takaful Certificate). KEBENARAN Saya dengan ini membenarkan pihak Syarikat untuk memperolehi sebarang maklumat tentang saya dan/atau syarikat saya dari mana-mana hospital atau organisasi yang mempunyai pengetahuan tentang saya/syarikat saya atau rekod kesihatan saya dan memberi kebenaran kepada pihak Syarikat untuk menggunakan dan/atau berkongsi sebarang maklumat yang diproses tentang saya/syarikat saya bagi tujuan penyediaan perlindungan Takaful dan pengendalian tuntutan kepada pihak ketiga jika pihak Syarikat anggap ianya perlu. Saya juga faham bahawa pihak Syarikat akan memberikan sesalinan maklumat tentang saya yang diperolehi oleh pihak Syarikat kepada saya jika diminta. CONSENT I hereby consent and authorise the Company to seek any information related to me and/or my company from any hospital or organisation that has records or knowledge of me/my company or my health and hereby consent that the Company may use/or share any information that the Company may have about me/my company being currently processed by the Company for the purpose of providing takaful coverage and claims handling, to such third parties as the Company deems necessary. I hereby acknowledge that the Company will provide a copy of my personal information upon request. Tandatangan Pencadang: Tarikh : Signature of Proposer : Date : D. PERLINDUNGAN MAKLUMAT PERIBADI / PERSONAL DATA PROTECTION 1. Saya memberi izin dan kuasa kepada: (a) Takaful Ikhlas Berhad (bermaksud mana-mana anak-anak syarikat milik penuh dan berkaitan dengan MNRB Holdings Berhad atau Takaful Ikhlas Berhad atau mana-mana penyedia perkhidmatan yang dilantik) (selepas ini dirujuk sebagai Takaful IKHLAS) untuk memperolehi dan memproses; dan (b) mana-mana pengamal perubatan, hospital atau institusi perubatan (sama ada diperbadankan atau tidak) yang pernah merawat saya atau memiliki rekod mengenai saya atau kesihatan saya untuk menyediakan maklumat yang relevan dan dokumen-dokumen yang diperlukan oleh Takaful IKHLAS untuk menentukan sama ada untuk menerima permohonan saya atau meluluskan sebarang tuntutan yang dibuat ke atas Sijil Takaful yang dikeluarkan kepada saya. Saya juga bersetuju bahawa Salinan pemberian kuasa ini adalah berkuatkuasa dan sah seperti salinan asal. I hereby consent and authorize: (a) Takaful Ikhlas Berhad (means any of MNRB Holdings Berhad or Takaful Ikhlas Berhad owned subsidiaries and associate companies or Takaful IKHLAS or any of its appointed service providers) (hereinafter defined as Takaful IKHLAS) to obtain and process; and (b) any medical practitioner, hospital, medical institution or any person (whether incorporated or not) who has ever attended to me or has records on me or my health to provide relevant information and documents required by Takaful IKHLAS to determine whether to accept my proposal or approve any claim arising from the Takaful Certificate issued to me. I further agree that a photocopy of this authorization will be as effective and valid as the original.

4 2. Saya dengan ini memberi kebenaran secara mutlak dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS boleh memproses, mengguna, menyimpan, mendedahkan, memindahkan, menyusun, memadankan, mendapatkan dan/atau menukar (semuanya sama ada di dalam atau di luar Malaysia) semua maklumat peribadi saya yang diberikan kepada dan/atau diperolehi oleh Takaful IKHLAS serta sebarang maklumat yang diperolehi daripada atau berkaitan dengan Sijil Takaful yang dikeluarkan berasaskan borang permohonan ini (secara kolektif dirujuk sebagai Maklumat Peribadi ) kepada, daripada atau dengan sesiapa sahaja yang dianggap perlu oleh Takaful IKHLAS termasuk dan tidak terhad kepada mana-mana ejen, kontraktor, pembekal perkhidmatan atau pihak ketiga yang dipilih untuk memberi perkhidmatan kepada Takaful IKHLAS dan/atau Bank Negara Malaysia atau mana-mana pihak berkuasa yang berkaitan yang mana Takaful IKHLAS berkewajiban untuk membuat pendedahan di bawah keperluan undang-undang atau mahkamah untuk sebarang atau semua tujuan dan tidak terhad: I hereby irrevocably consent and agree that Takaful IKHLAS may process, use, store, disclose, transfer, compile, match, obtain and/or exchange (all whether within or outside Malaysia) all my personal information provided to and/or obtained by Takaful IKHLAS as well as any information derived from or relating to my Takaful Certificate issued based on this Takaful application (collectively referred to as Personal Data ), to, from or with any person as Takaful IKHLAS may consider necessary including without limitation any agent, contractor, service provider or selected third party that provide services to Takaful IKHLAS and/or Bank Negara Malaysia or any other relevant authorities that Takaful IKHLAS is under obligation to make disclosure to, under the requirements of any law or court for any and all purposes including without limitation to: a) Berhubung dengan produk-produk dan/atau perkhidmatan-perkhidmatan yang ditawarkan oleh Takaful IKHLAS kepada saya dan/atau berkaitan dengan pemadanan bagi sebarang tujuan mana-mana Maklumat Peribadi saya di dalam simpanan Takaful IKHLAS; dan/atau In connection with the products and/or services offered by Takaful IKHLAS to me and/or in connection to matching for whatever purpose of any of my Personal Data under the possession of Takaful IKHLAS; and/or b) c) Untuk memudahkan pengendalian perniagaan Takaful IKHLAS atau operasi prosedur-prosedur dalaman Takaful IKHLAS; dan/atau To facilitate the conduct of Takaful IKHLAS s business or the operations of the Takaful IKHLAS s internal procedures; and/or Bagi tujuan mempromosi produk-produk lain dan/atau perkhidmatan oleh Takaful IKHLAS dan/atau mana-mana rakan strategiknya secara amnya kepada saya. Sekiranya saya tidak ingin menerima sebarang maklumat promosi daripada atau mana-mana rakan strategiknya, saya akan memaklumkan secara bertulis ke alamat Takaful IKHLAS yang disediakan di dalam borang ini. For the purpose of promoting other products and/or services by Takaful IKHLAS and/or its strategic partners, generally to me. If I do not wish to receive any promotional information from any of its strategic partners, I will notify by writing to Takaful IKHLAS s address provided in this form. d) e) Untuk menambahbaik produk dan/atau perkhidmatan yang disediakan oleh Takaful IKHLAS; To improve the products and/or services provided by Takaful IKHLAS; Untuk tujuan menyiasat, melaporkan dan pencegahan atau sebaliknya aktiviti-aktiviti yang berkaitan dengan pengubahan wang haram, pembiayaan keganasan, penyelewengan, pengelakan cukai dan aktiviti-aktiviti jenayah secara amnya, penyenggaraan pangkalan data, analisa statistik, pengesahan tuntutan, audit, pengendalian dan penyelesaian aduan pelanggan, dan hal-hal operasi seperti yang diperuntukkan oleh undang-undang; dan /atau For purposes of investigating, reporting and preventing or otherwise in relation to money laundering, terrorist financing, fraud, tax evasion and criminal activities generally, maintenance of databases, statistical analysis, claim verification, audit, customer complaints handling and resolution, and operational matters as required by the law; and/or f) Untuk sebarang tujuan proses undang-undang atau mahkamah yang dimulakan oleh atau diserahkan terhadap saya atau Takaful IKHLAS, sama ada Takaful IKHLAS adalah pihak yang terlibat atau tidak. For purposes of any legal or court process initiated by or served on me or Takaful IKHLAS, whether or not Takaful IKHLAS is a party. 3. Saya faham bahawa saya boleh meminta akses kepada dan akan memaklumkan Takaful IKHLAS jika terdapat perubahan kepada Maklumat Peribadi saya secepat yang mungkin dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS tidak akan dipertanggungjawabkan atas sebarang kerugian sama ada secara langsung atau tidak, atau lain-lain liability sama ada sivil atau jenayah disebabkan kesalahnyataan fakta sebenar atau penyembunyian tentang sesuatu fakta material untuk mempengaruhi orang lain untuk melakukan perbuatan yang merugikannya, serta Maklumat Peribadi yang tidak tepat atau tidak lengkap yang diberikan oleh saya. I understand that I can request access to and will keep Takaful IKHLAS updated of any change to my Personal Data as soon as practicable and agree that Takaful IKHLAS shall not be liable for any direct or indirect loss or other liabilities under civil or criminal due to misrepresentation of the truth or concealment of a material fact to induce another to act to its detriment, inaccurate or incomplete Personal Data provided by me. NOTA PENTING / IMPORTANT NOTES 1. Sila ambil perhatian pada tempoh 60 hari waranti Sumbangan yang tercatat pada Sijil ini. Dengan waranti ini, Sijil Takaful dibatalkan secara automatik kecuali Sumbangan penuh di bayar kepada Takaful IKHLAS dalam tempoh 60 hari dari tarikh permulaan perlindungan. Sekiranya urusan Takaful ini melalui broker, broker ini bertindak bagi pihak anda atau untuk tujuan pembentukkan kontrak Takaful ini. Adalah penting anda membuat bayaran penuh Sumbangan kepada broker anda secepat mungkin dan pada bila-bila masa dalam tempoh 60 hari waranti Sumbangan untuk membolehkan broker anda mengirim Sumbangan awal kepada Takaful IKHLAS. Anda dinasihatkan untuk meminta broker anda memberi anda resit broker dan Takaful IKHLAS untuk Sumbangan yang telah anda bayar. Your attention is drawn to the 60 days Contribution warranty attached to the Certificate. By this warranty, the Takaful Certificate is automatically cancelled unless the full Contribution is paid to Takaful IKHLAS within 60 days from the commencement date of cover. Please note that if this Takaful is transacted through broker, the broker is acting on your behalf for the purpose of formation of this contract of Takaful. It is important that you make the full payment of the Contribution to your broker as soon as possible and in any case within 60 days period of the Contribution warranty so as to enable your broker to remit the Contribution early to Takaful IKHLAS. You are advised to request your broker to furnish you with the broker's and Takaful IKHLAS's receipt on the Contribution that you paid.

5 2. Segala terma dan syarat-syarat di dalam Sijil ini adalah termaktub kepada persetujuan dari TAKAFUL IKHLAS BERHAD Unless otherwise agreed upon, TAKAFUL IKHLAS BERHAD 's standard terms and conditions of the Certificate applies. 3. Perlindungan ini tidak akan berkuatkuasa selagi Borang Cadangan ini belum diterima oleh pihak Syarikat. No cover is in force until this Proposal has been accepted by the Company. 4. Sebarang perubahan kepada maklumat yang diberikan hendaklah dimaklumkan kepada pihak Syarikat dengan segera. Kegagalan melaporkannya, menyebabkan pihak Syarikat berhak untuk menolak semua tuntutan. Any changes in the information given must be reported to the Company immediately, otherwise the Company will reserve the right to decline all liabilities Perlindungan yang disebutkan di dalam Borang Cadangan ini tidak bermaksud sebagai bahan bukti penerimaan oleh pihak Syarikat melainkan ianya telah dinyatakan di dalam Sijil / nota perlindungan yang mengesahkan perlindungan. Coverage(s) requested in this Proposal Form is not to be construed as an acceptance or commitment on the part of the Company unless the same is incorporated in the Certificate / cover note evidencing such cover. Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari selepas permohonan anda diterima oleh pihak Syarikat, jika kesemua dokumen-dokumen (termasuk semua maklumat dan dokumen tambahan dari penaksiran pengunderaitan) yang lengkap diterima. Upon receipt of completed documents (including all additional information and documents arising from underwriting assessment), a Certificate will be issued within thirty (30) days after your application is accepted by the Company. Adalah penting bagi anda untuk menyimpan resit yang diterima daripada pihak Syarikat sebagai bukti pembayaran Sumbangan. It is important for you to keep the receipt from the Company as proof of payment of the Contributions. 8. Caj kami tidak termasuk cukai yang dikenakan oleh kerajaan dan/atau pihak berkuasa pada masa akan datang (termasuk Cukai Barangan dan Perkhidmatan (GST)). Setelah perlaksanaan GST, kami berhak mengenakan caj GST bagi maksud Sijil Takaful ini yang dikehendaki dibayar di bawah undang-undang Our charges exclude tax that would be imposed by government and/or the authority in the future (including Goods and Services Tax (GST)). Upon implementation of the GST, we shall be entitled to recover from you in the respect of this Takaful Certificate that is required under the law. D. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT / FOR OFFICE USE Kod Risiko Tempatan Risk Code Local Kadar Asas Kod Cawangan Basic Rate Branch Code Luar Negara Overseas Kelas Pekerjaan Occupation Class Diproses oleh Processed by Nama dan Cop Syarikat Name and Company's Stamp Tarikh : Date : UNTUK KEGUNAAN EJEN ATAU PEJABAT / FOR AGENT'S OR OFFICE USE ONLY PENGESAHAN IDENTITI PELANGGAN / VERIFICATION OF CUSTOMER S IDENTITY (Seperti di dalam Peruntukan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001) (As per requirement on Anti-Money Laundering & Anti-Terrorism Financing Act 2001) (Untuk Kegunaan Kakitangan Syarikat atau Perantara Sahaja) / (For Use by a Company Staff or Intermediary only) Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport / dokumen pendaftaran syarikat yang berkaitan / surat / dokumen pengesahan individu yang mewakili syarikat dan mengesahkan pengenalan/ identiti Pencadang / Peserta dengan menggunakan dokumendokumen tersebut. I hereby declare that I have sighted the original NRIC / Birth Certificate / Passport / company-related registration document / authorization letter/documents for any person authorized to represent the company and verified the identity of the Proposer / Participant through these documents. Signature NRIC No. Name Designation

6 Description of Disablement SCALE OF COMPENSATION Percentage of the Sum Covered of Benefit B % of the Capital Sum Benefit 1 : Death Death of the Covered Person due to solely and directly from accidental external violent and visible means (including as the direct result of exposure to the elements) and does not include sickness, disease, parasite, bacterial or viral infection or any naturally occurring condition or degenerative process; within twelve (12) calendar months of the event. The amount payable is the Sum Covered as stated in the Schedule. Benefit 2 : Permanent Disablement Permanent disability of the Covered Person due to solely and directly from Accidental external violent and visible means (including as the direct result of exposure to the elements) and does not include sickness, disease, parasite, bacterial or viral infection or any naturally occurring condition or degenerative process; within twelve (12) calendar months of the event. The amount payable is a percentage of Sum Covered as described in the Schedule. Loss of two limbs Loss of both hands or of all fingers and both thumbs Total Loss of sight of both eyes Total paralysis Injuries resulting inbeing permanently bedridden Any other injury causing permanent total d Loss of arm at shoulder Loss of arm at elbow Loss of arm between elbow and wrist Loss of hand of wrist Loss of leg Eye: Loss of Loss of four finger and thumb of one hand Loss of four fingers Loss of thumb Loss of index finger Loss of middle finger Loss of ring finger Loss of little finger Loss of metacarpal Loss of all toes Total and Loss of Hearing Total and Permanent Loss of Speech member at hip between knee and hip below knee whole eye sight of sight of, except perception of light both phalanges one phalanx three phalanges two phalanges one phalanx three phalanges two phalanges one phalanx three phalanges two phalanges one phalanx three phalanges two phalanges one phalanx first or second (additional) third, forth or fifth (additional) of one foot two phalanges of great toe one phalanx of great toe any other toe both ears one ear 100% 40% 25% 10% 15% 8% 10% 8% 6% 18% 6% 75% 15% The aggregate of all percentages payable in respect of any Accident shall not exceed 100%. In the event of a total of 100% having been paid, all coverage hereunder shall immediately cease to be in force. All other compensation lesser than 100% if having been paid shall reduce the coverage proportionately by that amount from the date of Accident until the expiration of the Certificate. Permanent total loss of use of member shall be deemed as total and permanent disablement. Loss of sight of both eyes shall mean the total and irrecoverable loss of all sight rendering the Participant absolutely blind in the eye beyond remedy by surgical or other treatment. Loss of speech shall mean permanent total inability to communicate orally. Where injury is not specified in the Scale of Compensation, the Company shall in its absolute discretion adopt a percentage of compensation which in option the Company is consistent with the proivisos stated in the Scale of Compensation and without regard to the Covered Person's occupation.

7 Benefit 3 : Temporary Total Disablement Temporary total disability of the Covered Person which temporarily totally prevents the Covered Person from attending, engaging in or giving attention to his business or occupation of any kind. The benefit payable is weekly compensation of an amount as specified in the Schedule up to the stated maximum number of weeks from the date the Covered Person was first examined by a duly qualified Medical Practitioner. Benefit 4 : Temporary Partial Disablement Temporary partial disability of the Covered Person which temporarily prevents the Covered Person from attending, engaging in or giving attention to a substantial part of his business or occupation but which shall not render him temporarily totally disabled. The benefit payable is weekly compensation of an amount as specified in the Schedule up to the stated maximum number of weeks from the date the Covered Person was first examined by a duly qualified Medical Practitioner. Benefit 5 : Immediate Death/ Funeral Expense A lump sum amount as described in the Schedule is payable for immediate death expenses in the event of an Accidental death of the Covered Person. Benefit 6 : Medical Expense Reimbursement A reimbursement of actual medical expenses incurred for treatment of a Bodily Injury due to an Accident up to the specified amount as described in the Schedule. Benefit 7 : Hospital Allowance A daily allowance for a specified period as stated in the Schedule, effective from the date of admission of the Covered Person in any government/ private hospital arising out of an Accident. Benefit 8 : Ambulance Fee A reimbursement of the actual fee of ambulance services, up to an amount as stated in the Schedule, will be payable in the event of an Accident. Benefit 9 : Snatch Theft A snatch theft means loss of wallet, purse or other bags in the possession of the Covered Person together with the contents therein or loss of any valuables worn by the Covered Person, at the material time, as a result of the same being snatched away by an unknown person including attempt thereof. In the event of a snatch theft, a lump sum amount as described in the Schedule is payable to the Covered Person, provided always that a police report of the event is submitted to the Company. Benefit 10: Rape Trauma Compensation In the event where a Covered Person experienced a rape incident, trauma compensation is payable based on the specified amount or sum as described in the Schedule, provided always that the relevant medical and police reports are submitted to the Company. Benefit 11: Double Indemnity Upon Death in Public Conveyance This coverage provides for an additional amount of death benefit in the event of death of the Covered Person due to an Accident whilst travelling in a public transport as a fare paying passenger.

8 Deskripsi Kehilangan Upaya Faedah 1 : Kematian SKALA PAMPASAN Peratusan Jumlah Keseluruhan Faedah B Peratusan Jumlah Besar Kematian Orang yang Dilindungi yang semata-mata dan secara langsung disebabkan oleh Kemalangan yang mengakibatkan kecederaan luar yang parah dan nyata (termasuk akibat secara langsung daripada pendedahan kepada elemen tersebut) dan tidak termasuk penyakit, parasit, jangkitan virus atau bakteria atau sebarang keadaan semula jadi atau proses degeneratif; dalam tempoh dua belas (12) bulan kalendar kejadian tersebut. Jumlah yang akan dibayar adalah jumlah dilindungi seperti yang dinyatakan di dalam Jadual. Faedah 2 : Hilang Keupayaan Kekal Hilang keupayaan kekal terhadap Orang yang Dilindungi yang semata-mata dan secara langsung disebabkan oleh Kemalangan yang mengakibatkan kecederaan luar yang parah dan nyata (termasuk akibat secara langsung daripada pendedahan kepada elemen tersebut) dan tidak termasuk penyakit, parasit, jangkitan virus atau bakteria atau sebarang keadaan semula jadi atau proses degeneratif; dalam tempoh dua belas (12) bulan kalendar kejadian tersebut. Jumlah yang akan dibayar adalah jumlah dilindungi seperti yang dinyatakan di dalam Jadual. Kehilangan dua anggota Kehilangan kedua-dua tangan, atau semua jari dan kedua-dua ibu jari Kehilangan seluruh penglihatan kedua-dua belah mata Lumpuh sepenuhnya Kecederaan yang mengakibatkan terlantar atas katil secara kekal Sebarang kecederaan lain yang menyebabkan kehilangan upaya penuh dan kekal Kehilangan lengan pada paras bahu Kehilangan lengan pada bahu dan siku Kehilangan lengan antara bahu dan siku Kehilangan lengan dari paras siku Kehilangan lengan antara siku dan pergelangan tangan Kehilangan tangan pada paras pergelangan tangan Kehilangan kaki Mata : Kehilangan Kehilangan empat jari dan ibu jari sebelah tangan Kehilangan empat jari Kehilangan ibu jari Kehilangan jari telunjuk Kehilangan Jari Hantu Kehilangan jari manis Kehilangan jari kelingking Kehilangan metacarpus Kehilangan semua jari kaki Kehilangan pendengaran penuh Kehilangan Upaya Bertutur Sepenuhnya dan kekal pada paras pinggul antara lutut dan pinggul bawah paras lutut keseluruhan mata penglihatan penglihatan, kecuali dapat melihat cahaya kedua-dua falanks satu falanks tiga falanks dua falanks satu falanks tiga falanks dua falanks satu falanks tiga falanks dua falanks satu falanks tiga falanks dua falanks satu falanks pertama atau kedua (tambahan) ketiga, keempat atau kelima (tambahan) satu kaki kedua-dua falanks dari ibu jari satu falanks dari ibu jari selain dari ibu jari kedua-dua belah telinga sebelah telinga 100% 40% 25% 10% 15% 8% 10% 8% 6% 18% 6% 75% 15% Jumlah agregat keseluruhan peratusan yang boleh dibayar bagi mana-mana satu Kemalangan tidak boleh melebihi 100%. Sekiranya semua 100% telah dibayar, perlindungan di bawah Sijil ini tidak akan berkuatkuasa lagi. Kesemua pampasan yang kurang daripada 100% jika telah dibayar akan menyusutkan kadar nilai perlindungan dari tarikh Kemalangan hingga tarikh luput Sijil. Kehilangan kegunaan secara kekal dan menyeluruh dianggap sebagai keilatan kekal. Kehilangan kedua-dua mata - keseluruhan penglihatan bermaksud hilang upaya secara menyeluruh ke atas Peserta untuk melihat semula serta tidak ada peluang untuk dipulihkan melalui pembedahan atau apa-apa kaedah rawatan. Kehilangan suara secara kekal/ percakapan bermaksud hilang upaya untuk berkomunikasi melalui kaedah lisan secara kekal dan menyeluruh. Sekiranya terdapat kecederaan dan musibah yang tidak tersenarai di dalam Skala Pampasan ini, pihak Syarikat di atas budi bicaranya akan mengguna pakai peratusan pampasan yang pada pendapat pihak Syarikat konsisten dengan peruntukan-peruntukan yang dinyatakan di dalam Skala Pampasan dan tanpa mengambil kira pekerjaan Orang yang Dilindungi.

9 Faedah 3 : Hilang Keupayaan Menyeluruh Sementara Hilang keupayaan menyeluruh sementara terhadap Orang yang Dilindungi adalah hilang keupayaan yang menghalang Orang yang Dilindungi secara menyeluruh dan sementara daripada menghadiri, melibatkan diri atau memberi perhatian kepada sebarang jenis perniagaan atau pekerjaan. Manfaat yang akan dibayar adalah pampasan secara mingguan mengikut jumlah seperti yang dinyatakan di dalam Jadual sehingga jumlah maksimum bilangan minggu yang dinyatakan daripada tarikh Orang yang Dilindungi diperiksa oleh Pengamal Perubatan yang bertauliah. Faedah 4 : Hilang Keupayaan Separa dan Sementara Hilang keupayaan separa dan sementara terhadap Orang yang Dilindungi adalah hilang keupayaan yang menghalang Orang yang Dilindungi secara sementara daripada menghadiri, melibatkan diri atau memberi perhatian kepada sebarang jenis perniagaan atau pekerjaan tetapi tidak menyebabkannya hilang keupayaan sementara sepenuhnya. Manfaat yang akan dibayar adalah pampasan secara mingguan mengikut jumlah seperti yang dinyatakan di dalam Jadual sehingga jumlah maksimum bilangan minggu yang dinyatakan daripada tarikh Orang yang Dilindungi diperiksa oleh Pengamal Perubatan yang bertauliah. Faedah 5 : Perbelanjaan Pengkebumian Jumlah sekali gus seperti yang tertera di dalam Jadual akan dibayar untuk manfaat perbelanjaan pengkebumian apabila berlakunya kematian akibat Kemalangan ke atas Orang yang Dilindungi. Faedah 6 : Pembayaran Balik Pembayaran Perubatan Pembayaran balik kos sebenar perbelanjaan perubatan yang ditanggung untuk rawatan Kecederaan Tubuh Badan akibat Kemalangan adalah sehingga jumlah seperti yang tertera di dalam Jadual. Faedah 7 : Elaun Hospital Elaun harian untuk tempoh seperti yang dinyatakan di dalam Jadual, berkuat kuasa daripada tarikh kemasukan Orang yang Dilindungi ke mana-mana hospital kerajaan/ swasta akibat daripada Kemalangan. Faedah 8 : Fi Ambulan Pembayaran semula kos sebenar fi perkhidmatan Ambulan adalah sehingga jumlah seperti yang tertera di dalam Jadual, akan dibayar sekira berlakunya Kemalangan. Faedah 9 : Ragut Ragut bermaksud kehilangan dompet, atau beg lain berserta dengan kandungan di dalamnya milik Orang yang Dilindungi, atau kehilangan apa-apa barang berharga yang dipakai oleh Orang yang Dilindungi, pada masa material, akibat diragut oleh orang yang tidak dikenali termasuk percubaan ke arah tersebut. Sekiranya berlaku kejadian ragut, jumlah sekali gus seperti yang tertera di dalam Jadual akan dibayar kepada Orang yang Dilindungi, dengan syarat laporan polis diserahkan kepada pihak Syarikat. Faedah 10: Pampasan Akibat Trauma Dirogol Sekiranya Orang yang Dilindungi melalui pengalaman dirogol, pampasan akibat trauma akan dibayar mengikut jumlah seperti yang dinyatakan di dalam Jadual, dengan syarat laporan polis dan laporan perubatan yang berkaitan diserahkan kepada pihak Syarikat. Faedah 11: Indemniti Berganda Apabila Berlaku Kematian Ketika Menaiki Kenderaan Awam Pelan ini memberikan jumlah tambahan terhadap manfaat kematian sekiranya berlaku kematian kepada Orang yang Dilindungi akibat Kemalangan ketika menaiki kenderaan awam sebagai penumpang yang membayar tambang.