BORANG CADANGAN IKHLAS MACHINERY BREAKDOWN TAKAFUL IKHLAS MACHINERY BREAKDOWN TAKAFUL PROPOSAL FORM

Transcription

1 TAKAFUL IKHLAS BERHAD ( U) IKHLAS Point Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, Kuala Lumpur Tel : (General Line) Fax : (General Fax Line) Website : (Anak syarikat milik penuh MNRB Holdings Berhad, dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia) (A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad, licensed under Islamic Financial Services Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only: No. Nota Lindungan / Cover Note No. No. Sijil Takaful / Takaful Certificate No. Kod Ejen / Agent Code No. Siri / Serial No. Act 2013 and regulated by Bank Negara Malaysia) No. CBP/ GST No. : BORANG CADANGAN IKHLAS MACHINERY BREAKDOWN TAKAFUL IKHLAS MACHINERY BREAKDOWN TAKAFUL PROPOSAL FORM NOTIS PENTING / IMPORTANT NOTICE Kontrak Takaful Komersil / Non-Consumer Takaful Contract Menurut Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, jika anda memohon Takaful ini untuk tujuan yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda berkewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara yang anda tahu sebagai berkaitan kepada keputusan Takaful Ikhlas Berhad (selepas ini dirujuk sebagai Takaful IKHLAS) untuk menerima atau tidak risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan, dan apa-apa perkara seorang yang munasabah patut tahu adalah berkaitan,jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan kontrak Takaful, penolakan atau pengurangan tuntutan, perubahan terma-terma atau penamatan kontrak Takaful anda. Kewajipan pendedahan di atas hendaklah berterusan sehingga kontrak Takaful anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan Takaful IKHLAS. Anda juga mempunyai kewajipan untuk segera memberitahu Takaful IKHLAS sekiranya setelah kontrak anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan Takaful IKHLAS apa-apa maklumat yang dinyatakan di dalam Borang Cadangan (atau apabila anda memohon untuk Takaful ini) tidak tepat atau telah berubah. / Pursuant to Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, if you are applying for this Takaful for a purpose related to your trade, business or profession, you have a duty to disclose any matter that you know to be relevant to Takaful Ikhlas Berhad s (hereinafter defined as Takaful IKHLAS) decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied and any matter a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant, otherwise it may result in voidance of your contract of Takaful, refusal or reduction of your claim(s), change of the terms or termination of your contract of Takaful. The above duty of disclosure shall continue until the time your contract of Takaful is entered into, varied or renewed with Takaful IKHLAS. You also have a duty to tell Takaful IKHLAS immediately if at any time after your contract of Takaful has been entered into, varied or renewed with Takaful IKHLAS any of the information provided in the Proposal Form (or when you applied for this Takaful) is inaccurate or has changed. A. BUTIRAN PENCADANG / PARTICULARS OF PROPOSER 1. a. Nama Penuh Pencadang / Full name of Proposer : b. Alamat Pencadang : Proposer's Address : Poskod / Postcode Negeri / State Bandar / Town c. Lokasi Loji : Plant Location : Poskod / Postcode Negeri / State Bandar / Town d. Jenis Perniagaan / Nature of Business : e. Nama Ketua Jurutera Pengurus Loji : Name of Chief Engineer of Plant Manager : f. Stesen Keretapi / Lapangan Terbang Terdekat : Nearest Railway Station / Airport : Pernahkah mana-mana mesin yang akan dilindungi diberikan perlindungan oleh syarikat lain terhadap sebarang kerosakan? Has any of the machinery to be covered previously been covered by other companies against breakdown? Jika ya, sila nyatakan spesifikasi butiran dan syarikat Insurans/Takaful If so, which item of the specification and by Insurance/Takaful companies Nyatakan bila perlindungan bermula State when the coverage is to commence HH/DD BB/MM Tempoh Takaful tamat pada tarikh dan masa yang sama tahun depan Period of Takaful to expire at the same date and time next year TTTT/YYYY Masa/Time (AM/PM) IKHLAS Machinery Breakdown Takaful_0717_v1 Page 1/5

2 3. Adakah perlindungan ke atas asas mesin diperlukan? Do you wish to cover the foundation of machinery? Jika ya, nyatakan spesifikasi butiran berkaitan. / If so, please state the relevant item of the specification. 4. Adakah spesifikasi merangkumi semua mesin yang dilindungi dalam Kerosakan Mesin? Does the specification include all the machinery coverable under Machinery Breakdown? Jika tidak, adakah mesin yang akan dilindungi mewakili semua mesin yang dilindungi dalam satu (1) bahagian loji? If not, does the machinery to be covered represent all machinery coverable in one (1) plant section? 5. Adakah anda juga ingin perlindungan ke atas caj tambahan (jika berlaku kerugian) untuk : Do you wish the cover to include extra charges (in case of loss) for : a. Pengangkutan ekspres, lebih masa, tugas malam, bertugas semasa cuti am? Express freight, overtime, night work, work on public holidays? b. Pengangkutan Udara? Air freight? c. Had tanggungan pengangkutan udara Limit of indemnity for air freight 6. Berikan maklumat perlindungan tambahan yang diperlukan. Give details of any special extension of cover required. 7. Spesifikasi Butiran yang ingin dilindungi Specification of Items to be Covered No. Senarai butiran 1 Tahun dibuat Pernyataan 2 Amaun Perlindungan 3 No. Description of items 1 Year of manufacture Remarks 2 Sum Covered 3 RM 1 2 Sila nyatakan secara penuh dan butiran lengkap semua mesin termasuk nama pembuat, jenis, pengeluar, kemampuan, kelajuan, kemampatan, berat, voltan, aliran elektrik, pusingan, minyak, tekanan, suhu dan lain-lain. Please give full and exact description of all machines, including name of manufacture, type, output, capacity, speed, load, weight, voltage, amperage, cycles, fuel, pressure, temperature, etc. Sila nyatakan mana-mana bahagian mesin yang dilindungi pernah mengalami kerosakan atau kegagalan berfungsi dalam masa tiga (3) tahun yang menunjukkan tanda baik pulih atau terdedah kepada risiko baru. IKHLAS Machinery Breakdown Takaful_0717_v1 Page 2/5

3 Give particulars of any part of the machinery to be covered which had a breakdown or failure during the last three (3) years, which shows any signs of repair or which is exposed to any special risk. 3 Sila nyatakan kos terkini penggantian mesin yang mana jenis dan kemampuan (termasuk pelincir untuk transformer dan suis) serta caj muatan, duti kastam, kos pembinaan dan juga nilai asas, jika perlindungan diperlukan. Please state current cost of replacing the machine by new machinery of the same kind and capacity (including in the case of transformers and switchers) plus freight charges, custom duties, cost of erection and also value of foundations, if the latter are to be covered. Jika perlu, sila lampirkan di atas kertas yang berasingan. If necessary, please attach a separate sheet. B. NOTA PENTING / IMPORTANT NOTES 1. Sila ambil perhatian pada tempoh enam puluh (60) hari waranti Sumbangan Takaful yang tercatat pada Sijil Takaful ini. / Your attention is drawn to the sixty (60) days Takaful Contribution warraty attached to the Takaful Certificate. Dengan waranti ini, Sijil Takaful dibatalkan secara automatik kecuali Sumbangan Takaful penuh di bayar kepada Takaful IKHLAS dalam tempoh enam puluh (60) hari dari tarikh permulaan perlindungan. Sekiranya urusan takaful ini melalui broker, broker ini bertindak bagi pihak anda atau untuk tujuan pembentukkan kontrak takaful ini. Adalah penting anda membuat bayaran penuh Sumbangan Takaful kepada broker anda secepat mungkin dan pada bila-bila masa dalam tempoh enam puluh (60) hari waranti Sumbangan Takaful untuk membolehkan broker anda mengirim Sumbangan Takaful awal kepada Takaful IKHLAS. Anda dinasihatkan untuk meminta broker anda memberi anda resit broker dan Takaful IKHLAS untuk Sumbangan Takaful yang telah anda bayar. / By this warranty, the Takaful Certificate is automatically cancelled unless the full Takaful Contribution is paid to Takaful IKHLAS within sixty (60) days from the commencement date of cover. Please note that if this Takaful is transacted through broker, the broker is acting on your behalf for the purpose of formation of this contract of Takaful. It is important that you make the full payment of the Takaful Contribution to your broker as soon as possible and in any case within sixty (60) days period of the Takaful Contribution warranty so as to enable your broker to remit the Takaful Contribution early to Takaful IKHLAS. You are advised to request your broker to furnish you with the broker's and Takaful IKHLAS's receipt on the Takaful Contribution that you paid. 3. Segala terma dan syarat-syarat di dalam Sijil Takaful adalah termaktub kepada persetujuan dari Takaful IKHLAS All terms and conditions in the Takaful Certificate is subject to the approval of Takaful IKHLAS Perlindungan ini tidak akan berkua kuasa selagi Borang Cadangan ini belum diterima oleh Takaful IKHLAS. No Cover is in force until this Proposal Form has been accepted by Takaful IKHLAS Soalan-soalan dalam borang cadangan ini dan sebarang maklumat lain yang kami minta secara khusus yang berkaitan dengan fakta adalah dianggap penting kepada penilaian penanggungan risiko Takaful ini. Walau bagaimanapun, disebabkan tiada senarai soalan yang lengkap, sila pertimbangkan sekiranya anda mengetahui sebarang maklumat penting lain di mana maklumat ini yang boleh mempengaruhi penilaian dan penerimaan risiko oleh kami. / The questions on this proposal form and any other details we specifically request relate to facts which we consider material to underwriting this Takaful. However, because no list of questions can be exhaustive, please consider whether there is any other material information which is known to you which could influence our assessment and acceptance of the risk. Perlindungan yang disebutkan di dalam borang cadangan ini tidak bermaksud sebagai bahan bukti penerimaan oleh Takaful IKHLAS melainkan ianya telah dinyatakan di dalam Sijil Takaful / Nota Perlindungan yang mengesahkan perlindungan. / Coverage(s) requested in this proposal form is not to be construed as an acceptance or commitment on the part of Takaful IKHLAS unless the same is incorporated in the Takaful Certificate / Cover Note evidencing such cover. 6. Sijil Takaful akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari bekerja selepas permohonan anda diterima oleh Takaful IKHLAS, jika kesemua dokumendokumen (termasuk semua maklumat dan dokumen tambahan dari penaksiran pengunderaitan) yang lengkap diterima. / Upon receipt of completed documents (including all additional nformation and documents arising from underwriting assessment), a Takaful Certificate will be issued within thirty (30) working days after your application is accepted bytakaful IKHLAS Adalah penting bagi anda untuk menyimpan resit yang diterima daripada Takaful IKHLAS sebagai bukti pembayaran Sumbangan Takaful. It is important for you to keep the receipt received from Takaful IKHLAS as proof of payment of the Takaful Contributions. Sumbangan Takaful, yuran dan wang lain yang dibayar di bawah Sijil Takaful adalah tertakluk kepada Cukai Barang dan Perkhidmatan (CBP) kecuali dinyatakan sebaliknya mengikut peruntukan Undang-undang yang berkenaan. / The Takaful Contribution, fee and/or monies payable under this Takaful Certificate are subject to Goods and Services Tax (GST) unless otherwise stated as applicable according to the provision of relevant Law. C. AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan cadangan ini adalah lengkap dan benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya / Kami. Saya/ Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang terkandung dalam borang cadangan ini akan menjadi asas kepada Sijil Takaful antara Saya / Kami dan Takaful IKHLAS dan ianya disifatkan sebagai termaktub dan menjadi pelengkap Sijil Takaful. / I / We hereby agree that all statements made above and other documents submitted in connection with this proposal are complete and true to the best of My / Our knowledge and belief. I / We agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the Takaful Certificate between Me / Us and Takaful IKHLAS and they are deemed to be incorporated as an integral part of the Takaful Certificate. Saya / Kami bersetuju bahawa Sumbangan Takaful Takaful Saya / Kami akan ditempatkan di dalam Akaun Pelaburan Risiko Am (GRIA) dan akan diuruskan oleh Takaful IKHLAS berdasarkan prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrifkan oleh Takaful IKHLAS serta menepati Syariah. Saya / Kami bersetuju membenarkan Takaful IKHLAS mengambil 30% daripada Sumbangan Takaful tersebut sebagai Yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya / Kami juga bersetuju bahawa baki daripada Sumbangan Takaful Takaful Saya / Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko berdasarkan Tabarru' (derma) untuk membantu Peserta Takaful lain yang ditimpa musibah dan baki yang masih ada di dalam Dana Risiko berkenaan akan dilaburkan oleh Takaful IKHLAS. Sebarang keuntungan daripada pelaburan tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya / Kami juga bersetuju membenarkan Takaful IKHLAS menolak Caj Pengurusan Lebihan (SAC) 50% daripada lebihan boleh-agih kasar dari Dana Risiko pada setiap tahun. Walau bagaimanapun, Takaful IKHLAS boleh, mengikut budi bicara dan di mana bersesuaian, mengenakan caj kurang daripada 50% daripada lebihan boleh-agih kasar sebagai SAC. Saya / Kami juga memahami bahawa lebihan boleh-agih bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan dikendalikan oleh Takaful IKHLAS mengikut kaedah dan peruntukan berlandaskan prinsip Syariah yang akan memanfaatkan Peserta Takaful. / I / We agree that My / Our Takaful Takaful Contribution shall be placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and shall be managed by Takaful IKHLAS based on the Wakalah principle as defined by Takaful IKHLAS Machinery Breakdown Takaful_0717_v1 Page 3/5

4 1. placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and shall be managed by Takaful IKHLAS based on the Wakalah principle as defined by Takaful IKHLAS and in accordance to Shariah. In return, I / We agree to allow Takaful IKHLAS to deduct 30% of the Takaful Contribution as Wakalah Fee. I / We further agree that the balance of My / Our Takaful Contribution shall be allocated into the Risk Fund on a Tabarru' (donation) basis and be used to help other Takaful Participants in time of misfortune and the remaining balance in the Risk Fund shall be invested by Takaful IKHLAS. Any profit arising out of this investment, if any, shall be allocated to the Risk Fund. I agree to allow Takaful IKHLAS to deduct a Surplus Administration Charge (SAC) of 50% from any gross distributable surplus arising from the Risk Fund. However, Takaful IKHLAS may at its discretion and where appropriate charge less than 50% from any gross distributable surplus as SAC. I / We also understand that the net distributable surplus arising from the Risk Fund, if any, shall be managed by Takaful IKHLAS according to the method and allocation in accordance to the Shariah principle that will benefit the Takaful Participant. (Untuk maklumat lengkap, sila rujuk kepada Sijil Takaful yang berkenaan). / (For further details, please refer to the respective Takaful Certificates). AKTA PERLINDUNGAN MAKLUMAT PERIBADI / PERSONAL DATA PROTECTION ACT Saya memberi izin dan kuasa kepada: (a) Takaful IKHLAS (bermaksud mana-mana anak-anak syarikat milik penuh dan berkaitan dengan MNRB Holdings Berhad atau Takaful Ikhlas Berhad atau mana-mana penyedia perkhidmatan yang dilantik) untuk memperolehi dan memproses; dan (b) mana-mana pengamal perubatan, hospital atau institusi perubatan (sama ada diperbadankan atau tidak) yang pernah merawat saya atau memiliki rekod mengenai saya atau kesihatan saya untuk menyediakan maklumat yang relevan dan dokumen-dokumen yang diperlukan oleh Takaful IKHLAS untuk menentukan sama ada untuk menerima cadangan saya atau meluluskan sebarang tuntutan yang dibuat ke atas Sijil Takaful yang dikeluarkan kepada saya. Saya juga bersetuju bahawa Salinan pemberian kuasa ini adalah berkuatkuasa dan sah seperti salinan asal. / I hereby consent and authorize: (a) Takaful IKHLAS (means any of MNRB Holdings Berhad or Takaful Ikhlas Berhad owned subsidiaries and associate companies or Takaful IKHLAS or any of its appointed service providers) to obtain and process; and (b) any medical practitioner, hospital, medical institution or any person (whether incorporated or not) who has ever attended to me or has records on me or my health to provide relevant information and documents required by Takaful IKHLAS to determine whether to accept my proposal or approve any claim arising from the Takaful Certificate issued to me. I further agree that a photocopy of this authorization will be as effective and valid as the original. Saya dengan ini memberi kebenaran secara mutlak dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS boleh memproses, mengguna, menyimpan, mendedahkan, memindahkan, menyusun, memadankan, mendapatkan dan/atau menukar (semuanya sama ada di dalam atau di luar Malaysia) semua maklumat peribadi saya yang diberikan kepada dan/atau diperolehi oleh Takaful IKHLAS serta sebarang maklumat yang diperolehi daripada atau berkaitan dengan Sijil Takaful yang dikeluarkan berasaskan borang cadangan ini (secara kolektif dirujuk sebagai Maklumat Peribadi ) kepada, daripada atau dengan sesiapa sahaja yang dianggap perlu oleh Takaful IKHLAS termasuk dan tidak terhad kepada mana-mana ejen, kontraktor, pembekal perkhidmatan atau pihak ketiga yang dipilih untuk memberi perkhidmatan kepada Takaful IKHLAS dan/atau Bank Negara Malaysia atau mana-mana pihak berkuasa yang berkaitan yang mana Takaful IKHLAS berkewajiban untuk membuat pendedahan di bawah keperluan undang-undang atau mahkamah untuk sebarang atau semua tujuan dan tidak terhad: / I hereby irrevocably consent and agree that Takaful IKHLAS may process, use, store, disclose, transfer, compile, match, obtain and/or exchange (all whether within or outside Malaysia) all my personal information provided to and/or obtained by Takaful IKHLAS as well as any information derived from or relating to my Takaful Certificate issued based on this Takaful proposal form (collectively referred to as Personal Data ), to, from or with any person as Takaful IKHLAS may consider necessary including without limitation any agent, contractor, service provider or selected third party that provide services to Takaful IKHLAS and/or Bank Negara Malaysia or any other relevant authorities that Takaful IKHLAS is under obligation to make disclosure to, under the requirements of any law or court for any and all purposes including without limitation to: a) Berhubung dengan produk-produk dan/atau perkhidmatan-perkhidmatan yang ditawarkan oleh Takaful IKHLAS kepada saya dan/atau berkaitan dengan pemadanan bagi sebarang tujuan mana-mana Maklumat Peribadi saya di dalam simpanan Takaful IKHLAS; dan/atau / In connection with the products and/or services offered by Takaful IKHLAS to me and/or in connection to matching for whatever purpose of any of my Personal Data under the possession of Takaful IKHLAS; and/or b) c) d) e) f) Untuk memudahkan pengendalian perniagaan Takaful IKHLAS atau operasi prosedur-prosedur dalaman Takaful IKHLAS; dan/atau / To facilitate the conduct of Takaful IKHLAS s business or the operations of the Takaful IKHLAS s internal procedures; and/or Bagi tujuan mempromosi produk-produk lain dan/atau perkhidmatan oleh Takaful IKHLAS dan/atau mana-mana rakan strategiknya secara amnya kepada saya. Sekiranya saya tidak ingin menerima sebarang maklumat promosi daripada atau mana-mana rakan strategiknya, saya akan memaklumkan secara bertulis ke alamat Takaful IKHLAS yang disediakan di dalam borang ini. / For the purpose of promoting other products and/or services by Takaful IKHLAS and/or its strategic partners, generally to me. If I do not wish to receive any promotional information from any of its strategic partners, I will notify by writing to Takaful IKHLAS s address provided in this form. Untuk menambahbaik produk dan/atau perkhidmatan yang disediakan oleh Takaful IKHLAS; / To improve the products and/or services provided by Takaful IKHLAS; Untuk tujuan menyiasat, melaporkan dan pencegahan atau sebaliknya aktiviti-aktiviti yang berkaitan dengan pengubahan wang haram, pembiayaan keganasan, penyelewengan, pengelakan cukai dan aktiviti-aktiviti jenayah secara amnya, penyelenggaraan pangkalan data, analisa statistik, pengesahan tuntutan, audit, pengendalian dan penyelesaian aduan pelanggan, dan hal-hal operasi seperti yang diperuntukkan oleh undang-undang; dan /atau / For purposes of investigating, reporting and preventing or otherwise in relation to money laundering, terrorist financing, fraud, tax evasion and criminal activities generally, maintenance of databases, statistical analysis, claim verification, audit, customer complaints handling and resolution, and operational matters as required by the law; and/or Untuk sebarang tujuan proses undang-undang atau mahkamah yang dimulakan oleh atau diserahkan terhadap saya atau Takaful IKHLAS, sama ada Takaful IKHLAS adalah pihak yang terlibat atau tidak. / For purposes of any legal or court process initiated by or served on me or Takaful IKHLAS, whether or not Takaful IKHLAS is a party. 3. Saya faham bahawa saya boleh meminta akses kepada dan akan memaklumkan Takaful IKHLAS jika terdapat perubahan kepada Maklumat Peribadi saya secepat yang mungkin dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS tidak akan dipertanggungjawabkan atas sebarang kerugian sama ada secara langsung atau tidak, atau lain-lain liabiliti sama ada sivil atau jenayah disebabkan kesalahnyataan fakta sebenar atau penyembunyian tentang sesuatu fakta material untuk mempengaruhi orang lain untuk melakukan perbuatan yang merugikannya, serta Maklumat Peribadi yang tidak tepat atau tidak lengkap yang diberikan oleh saya. / I understand that I can request access to and will keep Takaful IKHLAS updated of any change to my Personal Data as soon as practicable and agree that Takaful IKHLAS shall not be liable for any direct or indirect loss or other liabilities under civil or criminal due to misrepresentation of the truth or concealment of a material fact to induce another to act to its detriment, inaccurate or incomplete Personal Data provided by me. IKHLAS Machinery Breakdown Takaful_0717_v1 Page 4/5

5 Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah membaca, memahami dan bersetuju untuk tertakluk kepada segala terma dan syarat yang dinyatakan di dalam borang cadangan ini termasuk sebarang perubahan atau mana-mana pindaan yang dibuat oleh pihak Takaful IKHLAS berkenaan dengan terma dan syarat di dalam borang cadangan ini. / I hereby declare that I have read, understood and agreed to be bound by all the term and conditions as mentioned in this proposal form including any variation or all amendments made thereof by Takaful IKHLAS relating to any of the terms and conditions contained in this proposal form. Tandatangan Pencadang: Tarikh : Signature of Proposer : Date : UNTUK KEGUNAAN EJEN ATAU PEJABAT / FOR AGENT'S OR OFFICE USE ONLY PENGESAHAN IDENTITI PELANGGAN / VERIFICATION OF CUSTOMER S IDENTITY Bagi mematuhi Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil Daripada Aktiviti Haram 2001 dan Piawaian Bank Negara Malaysia Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan-Insurans dan Takaful (Sektor 2), saya dengan ini mengesahkan berdasarkan pengetahuan saya perkara berikut: / In compliance with Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 and Bank Negara Malaysia Standard on Anti-Money Laundering and Counter Financing of Terrorism Insurance and Takaful (Sector 2), I hereby confirm to the best of my knowledge the following: (Untuk Kegunaan Kakitangan Takaful IKHLAS atau Perantara Sahaja) / (For Use by Staff of Takaful IKHLAS or Intermediary only) Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport / dokumen pendaftaran syarikat yang berkaitan / surat / dokumen pengesahan individu yang mewakili syarikat dan mengesahkan pengenalan/ identiti Pencadang / Peserta Takaful dengan menggunakan dokumendokumen tersebut. / I hereby declare that I have sighted the original NRIC / Birth Certificate / Passport / company-related registration document / authorization letter/documents for any person authorized to represent the company and verified the identity of the Proposer / Takaful Participant through these documents. Tandatangan / Signature No. KP Baru / NRIC No. Tarikh / Date Nama / Name Jawatan / Designation IKHLAS Machinery Breakdown Takaful_0717_v1 Page 5/5