GUW-PFR002/00 Individual PA (01/06/11) A.BUTIRAN PENCADANG / THE PROPOSER. 1. Nama Name. Encik Mr. 2. Gelaran Title. Cik Ms. Dr Dr. Tuan Mr.

Size: px

Start display at page:

Download "GUW-PFR002/00 Individual PA (01/06/11) A.BUTIRAN PENCADANG / THE PROPOSER. 1. Nama Name. Encik Mr. 2. Gelaran Title. Cik Ms. Dr Dr. Tuan Mr."

Marsha Gray
6 years ago
Views:

TAKAFUL IKHLAS SDN BHD (593075 u) IKHLAS Point Tower 11A, Avenue 5 Bangsar South No. 8 Jalan Kerinchi 59200 Kuala Lumpur Telephone No: 03-2723 9999 Fax No: 03-2723 9998 Website: www.takaful-ikhlas.

1 TAKAFUL IKHLAS SDN BHD ( u) IKHLAS Point Tower 11A, Avenue 5 Bangsar South No. 8 Jalan Kerinchi Kuala Lumpur Telephone No: Fax No: Website: (A subsidiary of MNRB Holdings Berhad) No. Nota Lindungan Cover Note No. No. Sijil Certificate No. Kod Ejen Agency Code BORANG CADANGAN - KEMALANGAN DIRI PERSEORANGAN IKHLAS IKHLAS INVIDUAL PERSONAL ACCIDENT - PROPOSAL FORM KENYATAAN MENGIKUT SEKSYEN 28 AKTA TAKAFUL Anda hendaklah memberitahu di dalam borang cadangan ini,secara penuh dan jujur, segala fakta yang anda tahu atau yang anda patut tahu, jika tidak Sijil yang dikeluarkan boleh menjadi tidak sah. STATEMENT PURSUANT TO SECTION 28 of THE TAKAFUL ACT You are to disclose in this Proposal Form, fully and faithfully, all the facts which you know or ought to know otherwise the Certificate issued hereunder may be void A.BUTIRAN PENCADANG / THE PROPOSER 1. Nama Name 2. Gelaran Title Encik Mr Cik Ms Tuan Mr Puan Mrs Dr Dr Lain-lain Others 3. Alamat surat menyurat Correspondence address Poskod/Postcode Bandar/Town Negeri/ State 4. No. telefon Telephone No. Pejabat/Office - Rumah/House - Bimbit/Handphone - 5. Alamat E-mel : Address : 6. Nama dan No. Akaun Bank (untuk tujuan pulangan wang sumbangan, pembahagian lebihan atau tuntutan. Contoh : MB0001) Name and Bank account nos. (for the purpose of refund of contribution, surplus distribution and/or claim. E.g. : MB0001) 7. No. KP Baru NRIC No. New - - Lama Old 8. Jantina Sex 10.Bangsa Race Lelaki Male Perempuan Female 9. Tarikh Lahir Date of Birth 11. Agama Religion HH/DD BB/MM TT/YY 12. Taraf perkahwinan/ Marital Status : Bujang Single Berkahwin Married Bercerai Divorced 13. Nyatakan secara terperinci jenis pekerjaan. Please specify the nature of work. B. TEMPOH TAKAFUL / PERIOD OF TAKAFUL 1. Dari From Hingga To HH/DD BB/MM TT/YY HH/DD BB/MM TT/YY C. SOALAN-SOALAN AM/ GENERAL QUESTIONS 1. a) Adakah anda mempunyai Perlindungan Takaful Hayat atau Kemalangan? Do you already have Life or Accident Takaful? b) Dengan Syarikat mana dan untuk jumlah berapa? With which Company and for what Capital Benefit? a. [ ]Ya/Yes [ ] Tidak/No b. RM

2 2. Jika jawapan kepada soalan berikut ini adalah Ya, sila berikan butiran penuh termasuk nama dan tarikh. If the answer to any of the following questions is YES, please give full details including name and dates. a) Pernahkah mana-mana syarikat Takaful/Insurans, Have any Takaful operator/insurer, i) menolak cadangan anda? decline your proposal? ii) iii) enggan memperbaharui sijil anda? decline to renew your certificate? membatalkan sijil anda? cancel your certificate? iv) memerlukan kenaikan kadar atau mengenakan terma khas ketika pembaharuan? (Jika ya, sila nyatakan secara terperinci) required rate increase or apply special terms on renewal? (if yes, please state in detail) b) Adakah anda sekarang atau pada bila-bila masa Have you now or at any time i) menerima rawatan kerana kecederaan? received medical attention for injury? ii) sebarang kecacatan fisikal atau mental atau keuzuran? any physical health or mental defects or infirmities? iii) dihalang oleh kecederaan dari melakukan pekerjaan anda dalam tempoh lima tahun yang lalu? been prevented by injury from attending to your occupation during the last five (5) years? iv) Membuat tuntutan terhadap Pengendali Takaful/Insurans untuk kecederaan atau kecacatan? claimed against an Takaful Operator/Insurer for injury or disablement? 3. Adakah Anda Do you a) menggunakan mesin yang merbahaya (contoh pertukangan kayu) di dalam pekerjaan anda? use dangerous (e.g woodworking) machinery in the course of your occupation? b) tahu akan sebarang maklumat atau keadaan di mana mungkin ianya penting untuk takaful ini? know of any other information or circumstances which may be material to this takaful? i. [ ] Ya/Yes [ ] Tidak/No ii. [ ] Ya/Yes [ ] Tidak/No iii. [ ] Ya/Yes [ ] Tidak/No iv. i. [ ] Ya/Yes [ ] Tidak/No ii. [ ] Ya/Yes [ ] Tidak/No iii. [ ] Ya/Yes [ ] Tidak/No iv. a. [ ] Ya/Yes [ ] Tidak/No b. [ ] Ya/Yes [ ] Tidak/No Jika Ya, sila nyatakan secara terperinci If YES, please give full details.. 4. Adakah anda menggunakan tangan kanan atau kiri? Are you right handed or left handed?. D. KETERANGAN MANFAAT YANG DIPERLUKAN/ DESCRIPTION OF BENEFITS REQUIRED No Manfaat Benefits 1 Kematian dan Kecacatan Kekal Death and Permanent Disablement 2 Kecacatan Penuh Sementara (Mingguan) Temporary Total Disablement (weekly) 3 Kecacatan Sebahagian Sementara (Mingguan) Temporary Partial Disablement (weekly) 4 Bayaran balik rawatan kemalangan Accidental Medical Reimbursement 5 Perbelanjaan Pengebumian Funeral Expenses Jumlah Dilindungi Sum Covered

3 E. AQAD DAN KEBENARAN/ DECLARATION AND AUTHORIZATION Saya/Kami dengan ini mengaku bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkap dan benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya/Kami. Saya/Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang terkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada perjanjian takaful antara Saya/Kami dan Takaful Ikhlas Sdn Bhd (selepas ini dirujuk sebagai pihak Syarikat ) dan ianya disifatkan sebagai termaktub dalam perjanjian ini. Saya/Kami bersetuju bahawa sumbangan Takaful Saya/Kami akan diuruskan oleh pihak Syarikat berdasarkan kepada prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrif oleh pihak Syarikat serta menepati Syariah. Saya/Kami bersetuju membenarkan pihak Syarikat mengambil 40% daripada sumbangan tersebut sebagai Yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya/Kami juga bersetuju bahawa baki daripada sumbangan takaful Saya/Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko dan Dana Khas berdasarkan Tabarru (derma) untuk membantu Peserta lain yang ditimpa musibah dan baki yang masih ada di dalam Dana Risiko berkenaan akan dilaburkan oleh pihak Syarikat. Sebarang keuntungan daripada pelaburan tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya/Kami juga bersetuju membenarkan pihak Syarikat untuk menolak Caj Pengurusan Lebihan (seperti yang tertera di dalam (kontrak sijil) dari lebihan Dana Risiko. Saya/Kami juga memahami bahawa lebihan bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan dikendalikan oleh Syarikat mengikut kaedah dan peruntukan berlandaskan prinsip Syariah yang akan memanfaatkan Peserta dan Dana Khas. (Untuk maklumat lengkap, sila rujuk kepada Sijil Takaful yang berkenaan). I/We hereby declare that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are complete and true to the best of My/Our knowledge and belief. I/We agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the Takaful contract between Me/Us and Takaful Ikhlas Sdn Bhd (hereinafter referred as the Company ) and they are deemed to be incorporated in the contract. I/We agree that My/Our Takaful contribution shall be managed by the Company based on the Wakalah principle as defined by the Company and in accordance to Shariah. In return, I/We agree to allow the Company to deduct 40% of the contribution as Wakalah Fee. I/We further agree that the balance of My/Our contribution shall be allocated into the Risk Fund and Special Fund on a Tabarru' (donation) basis and be used to help other Participants in time of misfortune and the remaining balance in the Risk Fund shall be invested by the Company. Any profit arising out of this investment, if any, shall be allocated to the Risk Fund. I agree to allow the Company to deduct a Surplus Administration Charge (as stated in certificate contract) from any surplus arising from the Risk Fund. I/We also understand that the net surplus arising from the Risk Fund, if any, shall be managed by the Company according to the method and allocation in accordance to the Shariah principle that will benefit the Participant and the Special Fund." (For further details, please refer to the respective Takaful Certificates). _ Tandatangan Pencadang Signature of Proposer Tarikh Date PEMBERITAHUAN Bagi tujuan dan maksud sekiranya terdapat konflik atau kekaburan berkenaan makna di dalam peruntukan Bahasa Malaysia tentang mana-mana penyataan dan perakuan, adalah dipersetujui bahawa borang cadangan versi Bahasa Inggeris akan digunakan. NOTICE For all intents and purposes where there is conflict or ambiguity as to the meaning in the Bahasa Malaysia provisions of any part of the statements and declarations, it is hereby agreed that the English version of the proposal form shall prevail. Notis Penting/ Important Notice Sila ambil perhatian pada tempoh 30 hari waranti sumbangan yang tercatat pada sijil ini. Dengan waranti ini, Sijil Takaful dibatalkan secara automatik kecuali sumbangan penuh di bayar kepada Takaful IKHLAS dalam tempoh 30 hari dari tarikh permulaan perlindungan. Sila ambil perhatian bahawa jika urusan takaful ini melalui broker, broker ini bertindak bagi pihak anda atau untuk tujuan pembentukkan kontrak takaful ini. Adalah penting anda membuat bayaran penuh sumbangan kepada broker anda secepat mungkin dan pada bila-bila masa dalam tempoh 30 hari waranti sumbangan untuk membolehkan broker anda mengirim sumbangan awal kepada Takaful IKHLAS. Anda dinasihatkan untuk meminta broker anda memberi anda resit broker dan Takaful IKHLAS untuk sumbangan yang telah anda bayar. Your attention is drawn to the 30 days contribution warranty attached to the certificate. By this warranty, the takaful certificate is automatically cancelled unless the full contribution is paid to Takaful IKHLAS within 30 days from the commencement date of cover. Please note that if this takaful is transacted through your takaful broker, the broker is acting on your behalf for the purpose of formation of this contract of takaful. It is important that you make full payment of the contribution to your broker as soon as possible and in any case within the 30 days period of the contribution warranty so as to enable your broker to remit the contributions early to Takaful IKHLAS. You are advised to request to your broker to furnish you with the broker s and Takaful IKHLAS s receipt on the contribution that you paid. PENCALONAN/ NOMINATION (MENGIKUT SEKSYEN 166(1) AKTA INSURANS 1996) (IN ACCORDANCE WITH SECTION 166(1) OF THE INSURANCE ACT 1996) Perlantikan calon sila abaikan bahagian ini jika anda tidak mencalonkan waris. Anda digalakkan melantik calon/ waris dimana ianya akan mempercepatkan pembayaran wang tanpa memerlukan surat Pentabdiran atau Perakuan atau Surat Wasiat. Appointment of Nominee Please do not complete this portion if you do not want to nominate any beneficiaries. You are encouraged to appoint a nominee as it will expedite payment of moneys without the need for letters of Administration or Grant or Probate. Dengan ini saya mencalonkan untuk sijil di atas dan menarik balik semua (jika ada) nama yang tercatat sebelumnya. I hereby nominate the following person as nominee for the above policy and revoke all existing (if any) named earlier. Nama/Name : Alamat/ Address : No. K/P / I/C No : Hubungan dengan Pencadang/Relationship to Proposer :

4 F. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT/ FOR OFFICE USE Kod Risiko Risk Code Kadar Asas Rate Basis Diproses oleh Processed by Tempatan Local Kod Cawangan Branch Code Luar Negara Overseas Kelas Pekerjaan Occupation Class Nama dan Cop Syarikat Name and Company s Chop PERLINDUNGAN KEMALANGAN DIRI IKHLAS CIRI-CIRI KEISTIMEWAAN IKHLAS PERSONAL ACCIDENT SPECIAL FEATURES IKHLAS PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL menawarkan perlindungan yang menyeluruh demi membantu peserta-peserta yang ditimpa musibah atau kemalangan yang mengakibatkan kematian atau kecederaan. IKHLAS PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL provides comprehensive protection plan which is designed to help participants in the event of death or bodily injury that is caused by an accident or any mishap. Penjimatan bagi Pembaharuan tahunan (NCB) sebanyak 5% sehingga 15% maksima. Nikmati penjimatan ke atas sumbangan Bonus Tanpa Tuntutan sebanyak 5% untuk setiap tahun (Kematian dan Hilang Upaya Kekal) sehingga 15% untuk 3 tahun sekiranya tiada tuntutan dalam tempoh tersebut. 5% renewal bonus (NCB) yearly, up to 15% maximum Enjoy renewal discounted contribution with our No Claim Bonus of 5% every year (Death and Permanent Disablement) up to 15% maximum for a period of 3 years if no claims are made for each consecutive years. 24 jam perlindungan seluruh dunia/ 24-hour worldwide coverage Perbelanjaan Pengebumian sehingga RM1,000.00/ Funeral Expenses up to RM1,000 Sekiranya terdapat kematian akibat kemalangan, waris akan menerima sejumlah RM1, untuk perbelanjaan pengebumian tanpa sebarang sumbangan tambahan. Upon accidental death, beneficiaries will receive a sum of RM1,000 for funeral expenses Free of Charge. MANFAAT/ BENEFIT 1. Kematian & Kecacatan Kekal Death & Permanent Disablement 2. Kecacatan Penuh Sementara (Mingguan) Temporary Total Disablement (limit per week) 3. Perbelanjaan Rawatan/Medical Expenses 4. Perbelanjaan Pengebumian/ Funeral Expenses JUMLAH PERLINDUNGAN/ SUM COVERED Bagi setiap RM10, For every RM10, Bagi setiap RM For every RM SUMBANGAN TAHUNAN/ ANNUAL CONTRIBUTION KELAS 1/ CLASS 1 KELAS 2/ CLASS 2 KELAS 3/ CLASS RM RM1, RM2, RM3, RM1, Percuma/ Free Percuma/ Free Sila Rujuk Kepada Syarikat Refer To Company Tertakluk kepada sumbangan minima RM50.00/ Subject to minimum contribution of RM50.00 Perlindungan dari umur tahun. Selainnya sila rujuk kepada syarikat. Protection from age years old. Others refer to Company Pekerjaan diklasifikasikan seperti berikut/ Classification of occupation as follows:- Kelas 1/ Class 1 Orang yang digaji secara professional, pentadbiran, pengurusan, pekerjaan perkeranian yang tidak terdedah kepada bencana yang luar biasa./ Persons engaged in professional, administrative, managerial, clerical occupations who are exposed to no unusual hazards. Kelas 2/ Class 2 Orang yang digaji dalam kerja-kerja penyeliaan biasa dan lain-lain kerja yang bukannya dari kelas 1, yang mana kerja-kerjanya tidak melibatkan penggunaan peralatan atau jentera atau mendedahkan mereka kepada sebarang bencana yang khusus./ Persons engaged in work of a supervisory nature and others not in Class 1 whose duties do not involving the use of tools or machinery or expose them to any special hazard. Kelas 3/ Class 3 Pekerja-pekerja manual orang yang digaji untuk kerja-kerja manual, yang tidak mendatangkan bahaya tetapi melibatkan penggunaan perkakasan dan jentera/ Manual worker persons engaged in manual work not of particularly hazardous but involving the use of tools or machinery NOTA/ NOTE Sumbangan adalah sebelum duti setem RM10.00/ Contributions are excluding RM10 stamp duty Perlindungan berlandaskan Had Penerimaan seperti berikut/ Cover may be granted up to the Acceptance Limit as mentioned below:- Pekerjaan/ Occupation Had Penerimaan/ Acceptance Limits Setiap Perlindungan/ Per Covered Setiap Perjalanan/ Per Conveyance Kelas 1/ Class 1 RM500, RM500, Kelas 2/ Class 2 RM250, RM250, Kelas 3/ Class 3 Sila Rujuk Kepada Syarikat/ Refer to Company

5 Verification of Customer s Identity (As per requirement of Anti-Money Laundering Act 2001) I have verified the applicant s particulars: (applicant s name) through Original NRIC / Current Valid Passport / Driving Licence / Business Registration No.: (1) on (date). Remark Signature: (2) Name: Identity Card No.: Designation: (3) Date: Reference Notes: (1) Reference Number as stated on the verifying measure. (2) Signature of the staff / agent who performs the verification exercise. (3) To state: Executive / Manager (of which Department) or Agent

GUW-PFR029/00 Permata (01/12/11)

GUW-PFR029/00 Permata (01/12/11) TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U) IKHLAS Point Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur Tel : 03-2723 9999 (General Line) Fax : 03-2723 9998 (General Fax Line) Call