BORANG CADANGAN IKHLAS MONEY TAKAFUL IKHLAS MONEY TAKAFUL PROPOSAL FORM. Bandar / Town

Transcription

1 TAKAFUL IKHLAS BERHAD ( U) IKHLAS Point Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, Kuala Lumpur Tel : (General Line) Fax : (General Fax Line) Call Centre No : Website : (A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad) Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only: No Nota Lindungan / Cover Note No. No Sijil / Certificate No. Kod Ejen / Agent Code No Siri / Serial No. A. BUTIRAN PENCADANG / PARTICULARS OF PROPOSER BORANG CADANGAN IKHLAS MONEY TAKAFUL IKHLAS MONEY TAKAFUL PROPOSAL FO *Sila jawab semua soalan dengan lengkap. Tanda dan sempang adalah tidak memadai. *Please answer all questions fully. Ticks and dashes are not sufficient. 1. Nama Penuh Pencadang / Full Name of Proposer : 2. No. Syarikat / Company No. : 3. Alamat Surat Menyurat : Correspondence Address : Poskod / Postcode Negeri / State Bandar / Town 4. No. Telefon / Telephone No. : Pejabat / Office Rumah / House Bimbit / Hand Phone 5. Alamat E-mel : Address : 6. Nama dan No. Akaun Bank (Untuk tujuan pulangan wang sumbangan pembahagian lebihan dan / atau tuntutan. Contoh: MBB0001 Name and Bank Account No. (For the purpose of refund of contribution, surplus distribution, and / or claim. E.g.: MBB Jenis Pekerjaan / Perniagaan : Type of Occupation / Business : 8. Tempoh Takaful : Period of Takaful : Dari From Hingga HH/DD BB/MM TTTT/YYYY To HH/DD BB/MM TTTT/YYYY 9. Lokasi Risiko : Risk Location : Poskod / Postcode Negeri / State Bandar / Town B. KETERANGAN BERKENAAN WANG YANG INGIN DILINDUNGI / DETAILS OF MONEY TO BE COVERED 1 Dalam had geografi yang manakah diperlukan untuk perlindungan ke atas Wang yang dibawa? Within what geographical limits is the coverage required for money in transit?

2 2. Apakah jumlah wang maksima (selain dari cek berpalang, draf atau cek gyro berpalang, kiriman wang dan wang pos berpalang, bank draf berpalang, dan baucher jualan syarikat kredit) yang hendak dilindungi untuk setiap satu kerugian? What is to be the normal maximum amount of money (other than crossed cheques, crossed giro cheques and drafts, crossed postal and money orders, crossed banker's drafts and credit company sales vouchers) to be covered for any one loss? Had setiap satu kerugian / Any one loss a) Dalam perjalanan In transit a) b) Dalam premis ketika waktu pejabat In your premises during working hours c) Dalam peti berkunci diluar waktu pejabat In your premises out of your working hours i) Dalam peti berkunci atau peti besi In a locked safe or strong room ii) Bukan di dalam peti besi atau bilik kebal Not in a locked safe or strong room b) c) i) ii) d) Di dalam peti simpanan malam di bank In a night safe at / in bank d) 3. Apakah jumlah yang dilindungi untuk sesuatu kerugian ke atas cek berpalang, cek giro berpalang dan draf, wang pos dan kiriman wang berpalang, bank draf berpalang dan baucher jualan syarikat kredit? What is the amount to be covered for any one loss in respect of crossed cheques, crossed giro cheques and drafts, crossed postal and money orders, crossed banker's draft and credit company sales vouchers? 4. Apakah jumlah yang dilindungi untuk kerugian atau kerosakan ke atas peti besi atau bilik kebal kepunyaan anda di dalam premis yang disebabkan oleh pencuri? What is the amount to be covered in respect of loss or damage caused by thieves to any safe or strongroom belonging to you within the premises? C. MAKLUMAT RISIKO DAN KAWALAN KESELAMATAN / RISKS AND SECURITY DETAILS 5. Nyatakan anggaran jumlah tahunan Wang (selain dari cek berpalang, cek giro berpalang dan draf, wang pos dan kiriman wang berpalang, bank draf berpalang, dan baucher jualan syarikat kredit? State the estimated annual amounts of Money (other than crossed cheques, crossed giro cheques and drafts, crossed postal and money orders,crossed banker's drafts and credit company sales vouchers)? a) Dibayar di bank Paid in the bank b) Dikeluarkan dari bank Drawn from the bank c) Dalam perjalanan melainkan a) dan b) In transit otherwise than under a) and b) 6. Untuk wang yang dibawa, sila nyatakan / For transits of Money, please state a) Kekerapan perjalanan The frequency of transit b) Bilangan kakitangan yang terlibat Number of employees involved c) Anggaran jarak yang terlibat Approximate distance involved d) Kaedah pengangkutan yang digunakan Means of conveyance used 7. Adakah anda mengupah Syarikat Kawalan Keselamatan untuk sebahagian atau semua perjalanan? Do you employ a Security Company for some or all of the transits? a) Nama Syarikat Kawalan Keselamatan / Name of the Security Company

3 b) Kriteria bilamana perkhidmatan Syarikat Kawalan Keselamatan digunakan (e.g. perjalanan melibatkan jumlah "x", semua jenis perjalanan? The criteria for use of the Security Company (e.g. transits in excess of "x" amount, all transit) c) Adakah Syarikat Kawalan Keselamatan menerima tanggungjawab ke atas wang dibawa berdasarkan syarat kontrak dengan anda? Does the Security Company accept responsibility for the Money under its contract condition with you? d) Anggaran jumlah keseluruhan setahun yang dibawa oleh Syarikat Kawalan Keselamatan untuk anda Estimate of the total annual carry by the Security Company for you e) Adakah anda mahu perjalanan yang dikendalikan oleh Syarikat Kawalan Keselamatan dikeluarkan dari perlindungan ini? Do you wish transits by the Security Company to be excluded under the takaful? 8. Nyatakan / State the a) Bilangan pemungut bil, pengembara atau kakitangan yang bertanggungjawab dengan urusan Wang diluar premis. Number of collectors, travellers and other employees who handle Money away from the premises. b) Jumlah maksima yang boleh dipegang oleh setiap seorang dari di atas. The maximum amount held by any one such person. 9. Berikan butiran berkenaan peti besi dan bilik kebal di premis anda / Give details of safes and strongroom on your premises Pengeluar Model Tarikh dibuat, jika diketahui Manufacturer Model Date of Manufacture, if known Berat, jika diketahui Weight, if known Adakah ia dibina atau dipasang kepada struktur premis? Is it built into or fixed to the structure of the premises? Jumlah maksima* disimpan ketika diluar waktu pejabat Maximum sum* kept therein outside working hours (*tidak termasuk cek berpalang, draf dan cek giro berpalang, kiriman wang dan wang pos berpalang, draf berpalang dan baucer jualan syarikat kredit / excluding crossed cheques, crossed giro cheques and drafts, crossed postal and money orders, crossed banker's draft and credit company sales vouchers) 10. Adakah semua kunci di peti keselamatan dan peti besi dikeluarkan dari premis ketika diluar waktu pejabat? Are all keys to the safe(s) and strongroom(s) be removed from the premises when closed? D. PERLINDUNGAN TAKAFUL DAN MAKLUMAT TUNTUTAN YANG LEPAS / TAKAFUL AND PREVIOUS LOSS HISTORY Adakah anda sebelum ini dilindungi dari Takaful Wang atau Jaminan Kesetiaan Kakitangan? Jika "Ya", sila berikan nama-nama Syarikat Insurans / Operator.Takaful Have you previously covered against either loss of Money or dishonesty by employees? If "Yes", please give name(s) of Insurer(s) / Takaful Operator. Pernahkah anda mengalami kehilangan Wang (samada dilindungi insurans / takaful atau tidak). Jika "Ya", sila berikan nama-nama Syarikat Insurans / Operator.Takaful Have you ever sustained loss of Money (regardless of whether covered by insurance / takaful or otherwise?) If "Yes", please provide details. Tarikh / Date Jumlah Kerugian / Amount of Loss Keterangan / Circumstances 13. Pernahkah Insurans / Pengendali Takaful untuk Perlindungan Kecurian bagi risiko yang dicadangkan ini Has any Insurer / Takaful Operator in respect of the risks to which this proposal relates ever a) menolak, enggan memperbaharui atau membatalkan perlindungan. Jika "Ya", sila berikan butiran. declined a proposal, refused renewal or terminated an insurance / takaful cover. If "Yes", please give details.

4 b) mengenakan tambahan pada sumbangan untuk pembaharuan atau meletakkan terma khas? Jika "Ya", sila berikan butiran. required an increase in contribution or imposed special conditions? If "Yes", please give details. 14. Pernahkah anda, atau mana-mana pengarah atau rakan kongsi perniagaan, disabitkan kesalahan atau dituduh (tetapi belum dibicarakan) dengan kecurian atau kesalahan yang berkaitan dengan harta benda? Jika "Ya", sila berikan butiran. Have you, or any director or partner in business, been convicted of or charged (but not yet tried) with theft, or a related offence, or any other offence against property? If "Yes", please provide details E. AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkap dan benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya / Kami. Saya/ Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang terkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada perjanjian Takaful antara Saya / Kami dan Takaful Ikhlas Berhad (selepas ini dirujuk sebagai "pihak Syarikat") dan ianya disifatkan sebagai termaktub dalam perjanjian ini. Saya / Kami bersetuju bahawa Sumbangan Takaful Saya / Kami akan dimasukkan ke dalam Akaun Pelaburan Risiko Am (GRIA) dan akan diuruskan oleh pihak Syarikat berdasarkan prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrifkan oleh pihak Syarikat serta menepati Syariah. Saya / Kami bersetuju membenarkan pihak Syarikat mengambil 40% daripada Sumbangan tersebut sebagai yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya / Kami juga bersetuju bahawa baki daripada Sumbangan Takaful Saya / Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko berdasarkan Tabarru' (derma) untuk membantu Peserta lain yang ditimpa musibah dan baki yang masih ada di dalam Dana Risiko berkenaan akan dilaburkan oleh pihak Syarikat. Sebarang keuntungan daripada pelaburan tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya / Kami juga bersetuju membenarkan pihak Syarikat menolak Caj Pengurusan Lebihan (SAC) 50% daripada lebihan boleh-agih kasar dari Dana Risiko pada setiap tahun. Walau bagaimanapun, pihak Syarikat boleh, mengikut budi bicara dan di mana bersesuaian, mengenakan caj kurang daripada 50% daripada lebihan boleh-agih kasar sebagai SAC. Saya / Kami juga memahami bahawa lebihan boleh-agih bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan dikendalikan oleh pihak Syarikat mengikut kaedah dan peruntukan berlandaskan prinsip Syariah yang akan memanfaatkan Peserta. (Untuk maklumat lengkap, sila rujuk kepada Sijil Takaful yang berkenaan). "I / We hereby agree that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are complete and true to the best of My / Our knowledge and belief. I / We agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the Takaful contract between Me / Us and Takaful Ikhlas Berhad (herein referred as "the Company") and they are deemed to be incorporated in the contract. I / We agree that My / Our Takaful Contribution shall be placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and shall be managed by the Company based on the Wakalah principle as defined by the Company and in accordance to Shariah. In return, I / We agree to allow the Company to deduct 40% of the Contribution as Wakalah Fee. I/ WefurtheragreethatthebalanceofMy/ OurContributionshallbeallocatedinto the Risk Fund on a Tabarru' (donation) basis and be used to help other Participants in time of misfortune and the remaining balance in the Risk Fund shall be invested by the Company. Any profit arising out of this investment, if any, shall be allocated to the Risk Fund. I agree to allow the Company to deduct a Surplus Administration Charge (SAC) of 50% from any gross distributable surplus arising from the Risk Fund. However, the Company may at its discretion and where appropriate charge less than 50% from any gross distributable surplus as SAC. I / We also understand that the net distributable surplus arising from the Risk Fund, if any, shall be managed by the Company according to the method and allocation in accordance to the Shariah principle that will benefit the Participant." (For further details, please refer to the respective Takaful Certificates). KEBENARAN Saya dengan ini membenarkan pihak Syarikat untuk memperolehi sebarang maklumat tentang saya dan/atau syarikat saya dari manamana organisasi yang mempunyai pengetahuan tentang saya/syarikat saya dan memberi kebenaran kepada pihak Syarikat untuk menggunakan dan/atau berkongsi sebarang maklumat yang diproses tentang saya/syarikat saya bagi tujuan penyediaan perlindungan Takaful dan pengendalian tuntutan kepada pihak ketiga jika pihak Syarikat anggap ianya perlu. Saya juga faham bahawa pihak Syarikat akan memberikan sesalinan maklumat tentang saya yang diperolehi oleh pihak Syarikat kepada saya jika diminta. CONSENT I hereby consent and authorise the Company to seek any information related to me and/or my company from any organisation that has records or knowledge of me/my company and hereby consent that the Company may use/or share any information that the Company may have about me/my company being currently processed by the Company for the purpose of providing Takaful coverage and claims handling, to such third parties as the Company deems necessary. I hereby acknowledge that the Company will provide a copy of my personal information upon request. Tandatangan Pencadang/Signature of Proposer : Cop Syarikat/Company's Stamp: Tarikh/Date :

5 F. PERLINDUNGAN MAKLUMAT PERIBADI / PERSONAL DATA PROTECTION 1. Saya memberi izin dan kuasa kepada: (a) Takaful Ikhlas Berhad (bermaksud mana-mana anak-anak syarikat milik penuh dan berkaitan dengan MNRB Holdings Berhad atau Takaful Ikhlas Berhad atau mana-mana penyedia perkhidmatan yang dilantik) (selepas ini dirujuk sebagai Takaful IKHLAS) untuk memperolehi dan memproses; dan (b) mana-mana pengamal perubatan, hospital atau institusi perubatan (sama ada diperbadankan atau tidak) yang pernah merawat saya atau memiliki rekod mengenai saya atau kesihatan saya untuk menyediakan maklumat yang relevan dan dokumen-dokumen yang diperlukan oleh Takaful IKHLAS untuk menentukan sama ada untuk menerima permohonan saya atau meluluskan sebarang tuntutan yang dibuat ke atas Sijil Takaful yang dikeluarkan kepada saya. Saya juga bersetuju bahawa Salinan pemberian kuasa ini adalah berkuatkuasa dan sah seperti salinan asal. I hereby consent and authorize: (a) Takaful Ikhlas Berhad (means any of MNRB Holdings Berhad or Takaful Ikhlas Berhad owned subsidiaries and associate companies or Takaful IKHLAS or any of its appointed service providers) (hereinafter defined as Takaful IKHLAS) to obtain and process; and (b) any medical practitioner, hospital, medical institution or any person (whether incorporated or not) who has ever attended to me or has records on me or my health to provide relevant information and documents required by Takaful IKHLAS to determine whether to accept my proposal or approve any claim arising from the Takaful Certificate issued to me. I further agree that a photocopy of this authorization will be as effective and valid as the original. 2. Saya dengan ini memberi kebenaran secara mutlak dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS boleh memproses, mengguna, menyimpan, mendedahkan, memindahkan, menyusun, memadankan, mendapatkan dan/atau menukar (semuanya sama ada di dalam atau di luar Malaysia) semua maklumat peribadi saya yang diberikan kepada dan/atau diperolehi oleh Takaful IKHLAS serta sebarang maklumat yang diperolehi daripada atau berkaitan dengan Sijil Takaful yang dikeluarkan berasaskan borang permohonan ini (secara kolektif dirujuk sebagai Maklumat Peribadi ) kepada, daripada atau dengan sesiapa sahaja yang dianggap perlu oleh Takaful IKHLAS termasuk dan tidak terhad kepada manamana ejen, kontraktor, pembekal perkhidmatan atau pihak ketiga yang dipilih untuk memberi perkhidmatan kepada Takaful IKHLAS dan/atau Bank Negara Malaysia atau mana-mana pihak berkuasa yang berkaitan yang mana Takaful IKHLAS berkewajiban untuk membuat pendedahan di bawah keperluan undang-undang atau mahkamah untuk sebarang atau semua tujuan dan tidak terhad: I hereby irrevocably consent and agree that Takaful IKHLAS may process, use, store, disclose, transfer, compile, match, obtain and/or exchange (all whether within or outside Malaysia) all my personal information provided to and/or obtained by Takaful IKHLAS as well as any information derived from or relating to my Takaful Certificate issued based on this Takaful application (collectively referred to as Personal Data ), to, from or with any person as Takaful IKHLAS may consider necessary including without limitation any agent, contractor, service provider or selected third party that provide services to Takaful IKHLAS and/or Bank Negara Malaysia or any other relevant authorities that Takaful IKHLAS is under obligation to make disclosure to, under the requirements of any law or court for any and all purposes including without limitation to: a) Berhubung dengan produk-produk dan/atau perkhidmatan-perkhidmatan yang ditawarkan oleh Takaful IKHLAS kepada saya dan/atau berkaitan dengan pemadanan bagi sebarang tujuan mana-mana Maklumat Peribadi saya di dalam simpanan Takaful IKHLAS; dan/atau In connection with the products and/or services offered by Takaful IKHLAS to me and/or in connection to matching for whatever purpose of any of my Personal Data under the possession of Takaful IKHLAS; and/or b) Untuk memudahkan pengendalian perniagaan Takaful IKHLAS atau operasi prosedur-prosedur dalaman Takaful IKHLAS; dan/atau To facilitate the conduct of Takaful IKHLAS s business or the operations of the Takaful IKHLAS s internal procedures; and/or c) Bagi tujuan mempromosi produk-produk lain dan/atau perkhidmatan oleh Takaful IKHLAS dan/atau mana-mana rakan strategiknya secara amnya kepada saya. Sekiranya saya tidak ingin menerima sebarang maklumat promosi daripada atau mana-mana rakan strategiknya, saya akan memaklumkan secara bertulis ke alamat Takaful IKHLAS yang disediakan di dalam borang ini. For the purpose of promoting other products and/or services by Takaful IKHLAS and/or its strategic partners, generally to me. If I do not wish to receive any promotional information from any of its strategic partners, I will notify by writing to Takaful IKHLAS s address provided in this form. d) e) Untuk menambahbaik produk dan/atau perkhidmatan yang disediakan oleh Takaful IKHLAS; To improve the products and/or services provided by Takaful IKHLAS; Untuk tujuan menyiasat, melaporkan dan pencegahan atau sebaliknya aktiviti-aktiviti yang berkaitan dengan pengubahan wang haram, pembiayaan keganasan, penyelewengan, pengelakan cukai dan aktiviti-aktiviti jenayah secara amnya, penyenggaraan pangkalan data, analisa statistik, pengesahan tuntutan, audit, pengendalian dan penyelesaian aduan pelanggan, dan hal-hal operasi seperti yang diperuntukkan oleh undang-undang; dan /atau For purposes of investigating, reporting and preventing or otherwise in relation to money laundering, terrorist financing, fraud, tax evasion and criminal activities generally, maintenance of databases, statistical analysis, claim verification, audit, customer complaints handling and resolution, and operational matters as required by the law; and/or f) Untuk sebarang tujuan proses undang-undang atau mahkamah yang dimulakan oleh atau diserahkan terhadap saya atau Takaful IKHLAS, sama ada Takaful IKHLAS adalah pihak yang terlibat atau tidak. For purposes of any legal or court process initiated by or served on me or Takaful IKHLAS, whether or not Takaful IKHLAS is a party.

6 3. Saya faham bahawa saya boleh meminta akses kepada dan akan memaklumkan Takaful IKHLAS jika terdapat perubahan kepada Maklumat Peribadi saya secepat yang mungkin dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS tidak akan dipertanggungjawabkan atas sebarang kerugian sama ada secara langsung atau tidak, atau lain-lain liability sama ada sivil atau jenayah disebabkan kesalahnyataan fakta sebenar atau penyembunyian tentang sesuatu fakta material untuk mempengaruhi orang lain untuk melakukan perbuatan yang merugikannya, serta Maklumat Peribadi yang tidak tepat atau tidak lengkap yang diberikan oleh saya. I understand that I can request access to and will keep Takaful IKHLAS updated of any change to my Personal Data as soon as practicable and agree that Takaful IKHLAS shall not be liable for any direct or indirect loss or other liabilities under civil or criminal due to misrepresentation of the truth or concealment of a material fact to induce another to act to its detriment, inaccurate or incomplete Personal Data provided by me. F. NOTA PENTING / IMPORTANT NOTES 1. Untuk perhatian anda, perlindungan ini adalah tertakluk kepada warranti sumbangan 60 hari. Dengan waranti ini, perlindungan ini akan dihentikan dengan serta-merta melainkan sumbangan telah dibuat dalam tempoh 60 hari dari tarikh perlindungan ini berkuatkuasa. Your attention is drawn to the 60 days Contribution Warranty attached to the Certificate. By this warranty, the certificate is automatically cancelled unless the full contribution is paid to the Company within 60 days from the commencement date of cover. 2. Segala terma dan syarat-syarat perlindungan adalah termaktub kepada persetujuan dari TAKAFUL IKHLAS BERHAD. Unless otherwise agreed upon, TAKAFUL IKHLAS BERHAD 's standard terms and conditions of the certificate applies. 3. Perlindungan ini tidak akan berkuatkuasa selagi Borang Cadangan ini belum diterima oleh Syarikat. No Cover is in force until this Proposal has been accepted by the Company. 4. Sebarang perubahan kepada maklumat yang diberikan hendaklah dimaklumkan kepada Syarikat dengan segera. Kegagalan melaporkannya, menyebabkan pihak syarikat berhak untuk menolak semua tuntutan. Any changes in the information given must be reported to the Company immediately, otherwise the Company will reserve the right to decline all liabilities. 5. Perlindungan yang disebutkan di dalam borang cadangan ini tidak bermaksud sebagai bahan bukti penerimaan oleh pihak Syarikat melainkan ianya telah dinyatakan di dalam sijil / nota perlindungan yang mengesahkan perlindungan. Coverage(s) requested in this proposal form is not to be construed as an acceptance or commitment on the part of the Company unless the same is incorporated in the certificate / cover note evidencing such cover. 6. Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari bekerja selepas permohonan anda diterima oleh pihak Syarikat, jika kesemua dokumendokumen (termasuk semua maklumat dan dokumen tambahan dari penaksiran pengunderaitan) yang lengkap diterima. Upon receipt of completed documents (including all additional information and documents arising from underwriting assessment), a Certificate will be issued within thirty (30) working days after your application is accepted by the Company. 7. Caj kami tidak termasuk cukai yang dikenakan oleh kerajaan dan/atau pihak berkuasa pada masa akan datang (termasuk Cukai Barangan dan Perkhidmatan (GST)). Setelah perlaksanaan GST, kami berhak mengenakan caj GST bagi maksud Sijil Takaful ini yang dikehendaki dibayar di bawah undang-undang. Our charges exclude tax that would be imposed by the government and/or the authority in the future (including Goods and Services Tax (GST)). Upon implementation of the GST, we shall be entitled to recover the GST from you in respect of this Takaful Certificate that is required under the law. UNTUK KEGUNAAN EJEN ATAU PEJABAT / FOR AGENT'S OR OFFICE USE ONLY PENGESAHAN IDENTITI PELANGGAN / VERIFICATION OF CUSTOMER S IDENTITY (Seperti di dalam Peruntukan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001) (As per requirement on Anti-Money Laundering & Anti-Terrorism Financing Act 2001) (Untuk Kegunaan Kakitangan Syarikat atau Perantara Sahaja) / (For Use by a Company Staff or Intermediary only) Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport / dokumen pendaftaran syarikat yang berkaitan / surat / dokumen pengesahan individu yang mewakili syarikat dan mengesahkan pengenalan/ identiti Pencadang / Peserta dengan menggunakan dokumen-dokumen tersebut. I hereby declare that I have sighted the original NRIC / Birth Certificate / Passport / company-related registration document / authorization letter/documents for any person authorized to represent the company and verified the identity of the Proposer / Participant through these documents. Signature NRIC No. Name Designation