BORANG CADANGAN IKHLAS FIDELITY GUARANTEE TAKAFUL IKHLAS FIDELITY GUARANTEE TAKAFUL PROPOSAL FORM

Transcription

1 TAKAFUL IKHLAS BERHAD ( U) IKHLAS Point Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, Kuala Lumpur Tel : (General Line) Fax : (General Fax Line) Call Centre No : Website : (A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad) Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only: No Nota Lindungan / Cover Note No. No Sijil / Certificate No. Kod Ejen / Agent Code No Siri / Serial No. BORANG CADANGAN IKHLAS FIDELITY GUARANTEE TAKAFUL IKHLAS FIDELITY GUARANTEE TAKAFUL PROPOSAL FORM A. BUTIRAN PENCADANG / PARTICULARS OF PROPOSER *Sila jawab semua soalan dengan lengkap. Tanda dan sempang adalah tidak memadai. *Please answer all questions fully. Ticks and dashes are not sufficient. 1. Nama Penuh Pencadang / Full Name of Proposer : 2. No. Syarikat / Company No. : 3. Alamat Surat Menyurat : Correspondence Address : Poskod / Postcode Negeri / State Bandar / Town 4. No. Telefon / Telephone No. : Pejabat / Office Rumah / House Bimbit / Hand Phone 5. Alamat E-mel : Address : 6. Nama dan No. Akaun Bank (Untuk tujuan pulangan wang sumbangan pembahagian lebihan dan / atau tuntutan. Contoh: MBB0001 Name and Bank Account No. (For the purpose of refund of contribution, surplus distribution, and / or claim. E.g.: MBB Jenis Pekerjaan / Perniagaan : Type of Occupation / Business : 8. Tempoh Takaful : Period of Takaful : Dari From HH/DD BB/MM Hingga TTTT/YYYY To HH/DD BB/MM TTTT/YYYY 9. Berapa lamakah perniagaan ini ditubuhkan? tahun How long has the business been established? years 10. Pernahkah berlaku sebarang kerugian (samada yang dilindungi atau tidak) disebabkan oleh ketidakjujuran kakitangan, rakan kongsi atau pengarah sejak 5 tahun kebelakangan ini? Have there been any losses (whether covered or not) due to the dishonesty of employees, partners or directors during the last five years? If "Yes", please provide on a separate sheet, details of date, b) circumstances, c) amount and d) steps taken to prevent recurrence. Jika "Ya", sila lampirkan keterangan anda di kertas yang berasingan, keterangan tarikh, b) punca, c) amaun dan d) langkah yang diambil untuk mengelakkan berulangnya perkara ini. 11. Pernahkah berlakunya situasi di mana kejujuran bekas atau kakitangan anda dipersoalkan dalam tempoh 5 tahun yang lepas? Has there been any occasion to question the honesty of any present or former employee during the last five years? Jika "Ya", sila berikan keterangan / If "Yes", please give full details.

2 12. Bagi risiko yang berkaitan dengan borang cadangan ini, pernahkah mana-mana Syarikat Insurans / Pengendali Takaful Has any takaful operator / insurer in respect of the risks to which this Proposal relates menolak, enggan memperbaharui atau membatalkan perlindungan? declined a proposal, refused renewal or cancelled an insurance / takaful? b) mengenakan tambahan pada sumbangan untuk pembaharuan atau meletakkan terma khas? required an increased contribution or imposed special conditions? Jika "Ya", untuk atau b), sila berikan butiran / If "Yes", to or b), please give full details 13. Adakah menjadi kebiasaan bagi anda untuk merujuk kepada bekas majikan untuk 3 tahun sebelumnya, mengenai kakitangan yang baru dilantik dan ditugaskan menjaga urusan kewangan / tunai, barangan atau operasi pengkomputeran. Do you always obtain references directly from former employers for the three years immediately preceding engagement of employees responsible for money, goods or computer operations? b) Adakah rujukan dibuat secara bertulis / Are the references in writing? Jika jawapannya adalah "Tidak" untuk atau b), sila huraikan prosedur anda If the answer is "No" to or b), please describe your procedure below :- 14. Sila nyatakan amaun terbesar yang diamanahkan kepada kakitangan untuk sesuatu masa Wang / Money Please state the largest amount any employee is responsible for at any one time b) Barangan / Goods B. SISTEM PEMERIKSAAN / SYSTEM OF CHECK 1. Adakah anda mempunyai jabatan audit dalaman? Jika "Ya", Do you have an internal audit department? If "Yes", Jabatan ini dibawah penyeliaan siapa? To whom does the department report? b) Berapa kerapkah kesemua jabatan diaudit How frequent are all areas of the business audited? 2. Adakah juruaudit luaran memeriksa akaun anda setiap dua belas bulan? Do external auditors examine your accounts every twelve months? b) Siapakah juruaudit luaran yang dilantik? Who are your external auditors? Bagi kakitangan yang menerima wang tunai atau cek semasa menjalankan tugas, adakah mereka dikehendaki menjelaskan semua tunai dan / atau memasukkan ke dalam akaun pada tarikh diterima atau keesokkan harinya? Are employees receiving cash and cheques in the course of their duties required to pay in all such monies and / or bank in full on the day of receipt or the next banking day? Adakah penyata bank, resit, keratan dan dokumen berkaitan disemak (oleh kakitangan yang diamanahkan secara sendiri) sekurang-kurangnya setiap bulan dengan buku tunai dan bakinya diperiksa dengan tunai dan cek yang belum dikemukakan? Are bank statements, receipts, counterfoils and supporting documents checked (independently of the employees responsible) at least monthly against the cash book entries and is the balance tested with the cash and unpresented cheques? 5. Adakah terdapat had yang telah ditetapkan di mana cek atau mana-mana dokumen bank yang disediakan secara manual menghendaki 2 tandatangan? Is there a predetermined limit above which manually prepared cheques or other bank instruments are required to have two signatures? Jika "Ya", apakah limit tersebut? / If "Yes", what is the limit? b) Adakah salah satu penandatangan memeriksa terlebih dahulu dokumen sokongan sebelum menandatangani cek atau dokumen bank? Does one signatory examine the supporting documentation before signing the cheque or instrument? c) i) ii) Untuk cek yang dikeluarkan melalui komputer atau mesin adakah dokumen sokongan disemak terlebih dahulu sebelum sebarang arahan dibuat? In the case of computer or machine produced cheques, is the supporting documentation examined before the requisition is input? Adakah had ditetapkan di mana dua tandatangan dikehendaki sebelum sebarang arahan untuk mengeluarkan cek dibuat? Is there a predetermined limit above which two signatures are required before the requisition for such a cheque is input? Jika "Ya", apakah had tersebut? / If "Yes", what is the limit?

3 6. Adakah wang tunai ditangan disemak secara bersendirian oleh kakitangan yang bertanggungjawab sekurang-kurangnya sekali seminggu? Is cash in hand and petty cash checked, independently of the employees responsible at least weekly? 7. Adakah dokumen upah dan gaji disemak secara bersendirian sebelum pembayaran dibuat? Is the wages and salary documentation checked, independently of the employees responsible, before payments are made? 8. Adakah terdapat penyesuaian bank untuk urusan pengambilan stok dilakukan untuk semua stok secara bersendirian oleh kakitangan yang diamanahkan untuk urusan stok? Is a reconciliation by means of a formal stock-taking process carried out on all stock independently of the employees responsible for such stock? Jika Ya, apakah perbezaan masanya? If "Yes", at what intervals? bulan month 9. Adakah kakitangan yang berlainan, yang bertugas sendiri, bertanggungjawab dalam urusan pesanan stok dan bahan-bahan, menyimpan rekod penerimaan dan diberi kuasa untuk membuat pembayaran ke atas stok dan bahan-bahan tersebut? Are different employees, acting independently, responsible for the ordering stock and materials, the recording of the receipt of such and authorising the payment of them? 10. Adakah penyata akaun untuk semua jumlah perlu bayar dihantar kepada pelanggan dengan pos sekurang-kurangnya sekali sebulan? Are statements of account for all amounts due sent to customers by post at least monthly? b) Adakah menjadi kebiasaan anda untuk memastikan kakitangan yang menerima wang tunai atau cek tidak boleh mencampuri urusan penghantaran penyata akaun atau peringatan untuk pembayaran. Is it your practice to ensure that employees who receive cash or cheques cannot interfere with the despatch of statements of account and reminders for payment? c) Adakah tindakan diambil oleh pihak pengurusan jika terdapat akaun yang tertunggak selama 3 bulan? Is action taken at management level if an account becomes three months overdue? 11. Adakah urusan perakaunan anda, pembayaran gaji atau kawalan stok berkomputer? Jika "Ya", Are any of your accounting, salary or stock control functions computerised? If "Yes", Adakah tanggungjawab untuk memberi kuasa transaksi, memproses dan menjaga urusan pengeluaran dikendalikan oleh kakitangan yang berbeza? Are responsibilities for authorisation of transactions, processing of transactions and handling of output excercised by different employees? b) i) Adakah juruaudit dalaman menyelia kawalan komputer? (Sila tinggalkan kosong jika anda tidak mempunyai juru audit dalaman) Do your internal auditors supervise computer security? (Please leave blank if you have no internal auditors) ii) Adakah juruaudit luaran menyelia kawalan komputer? Do your external auditors examine your computer security? c) Adakah anda menggunakan komputer "mainframe"? (i.e bukan komputer peribadi) Jika "Ya", Do you use a "Mainframe" computer? (i.e not a "personal computer") If "Yes", i) Adakah sistem ini dikawal oleh "kod laluan" dan kakitangan yang diberi kuasa dibenarkan memasuki sistem ini? Is access to the systems controlled by pass code procedures so that only staff with the appropriate authority can enter? ii) Adakah sebarang prosedur disediakan untuk mempastikan semua perubahan ke atas pengaturcaraan ini diikuti? Do procedures exist to ensure that all changes to programmes are authorised at the appropriate level? iii) Adakah sistem yang bersesuaian untuk memeriksa bahawa prosedur ini diikuti? Is there an adequate system to check that these procedures have been complied with? iv) Adakah sebarang catatan disimpan untuk menunjukkan segala perubahan ke atas pengaturcaraan? Is a log kept showing all changes to programmes?

4 C. SKOP PERLINDUNGAN / SCOPE OF COVER 1. Adakah anda ingin menanggung bahagian pertama dari setiap musibah? Do you wish to pay the first part of each claim? Jika "Ya", sila berikan amaun / If "Yes", please state amount 2. Apakah jenis perlindungan yang anda inginkan? (Sila tandakan satu pilihan dan jawab soalan berkenaan) Which of the following types of cover do you require? (Please tick only one option and answer the relevant section questions which follow) Perlindungan untuk seluruh tenaga kerja Cover for entire workforce b) Perlindungan untuk kakitangan di dalam kategori tertentu sahaja Cover for employees in selected categories of occupations only c) Perlindungan untuk kakitangan yang tertentu (mengikut nam sahaja Cover for named employees only A) Perlindungan untuk seluruh tenaga kerja :- Cover for entire workforce :- Bilangan kakitangan Number of Employees Anggaran Ganjaran Tahunan Estimated Annual Remuneration Kakitangan untuk tanggungjawab khas untuk tunai, stok, perakaunan atau operasi komputer Staff with direct responsibility for money, stock, accounts or computer operations b) Kakitangan yang lain Other staff Had pampasan yang diperlukan Limit of indemnity required Setiap kakitangan Per employee Jumlah untuk semua kakitangan / Total for all employees B) Perlindungan untuk kakitangan yang dipilih untuk kategori pekerjaan yang tertentu sahaja :- Cover for employees in selected categories of occupations only :- Kategori / Category b) c) d) e) Jumlah Keseluruhan / Total Had Pampasan / Limit of Indemnity Bilangan kakitangan / Number of Employees Jumlah Had Pampasan diperlukan untuk semua kakitangan Total Limit of Indemnity required for all employees C) Perlindungan untuk kakitangan yang tertentu (mengikut nam sahaja :- Cover for named employees only : Nama Kakitangan Tanggungjawab Tempoh Bekerja : Tahun Name of Employee Duties Length of Service : Years Had Pampasan Limit of Indemnity (Sila lampirkan di kertas yang berasingan jika kakitangan melebihi dari 10) (Please continue on a separate sheet if more than 10 employees) Jumlah Keseluruhan had pampasan yang diperlukan bagi kesemua pekerja Total Limit of Indemnity required for all employees

5 D. AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkap dan benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya / Kami. Saya/ Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang terkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada perjanjian Takaful antara Saya / Kami dan Takaful Ikhlas Berhad (selepas ini dirujuk sebagai "pihak Syarikat") dan ianya disifatkan sebagai termaktub dalam perjanjian ini. Saya / Kami bersetuju bahawa Sumbangan Takaful Saya / Kami akan dimasukkan ke dalam Akaun Pelaburan Risiko Am (GRIA) dan akan diuruskan oleh pihak Syarikat berdasarkan prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrifkan oleh pihak Syarikat serta menepati Syariah. Saya / Kami bersetuju membenarkan pihak Syarikat mengambil 40% daripada Sumbangan tersebut sebagai yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya / Kami juga bersetuju bahawa baki daripada Sumbangan Takaful Saya / Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko berdasarkan Tabarru' (derm untuk membantu Peserta lain yang ditimpa musibah dan baki yang masih ada di dalam Dana Risiko berkenaan akan dilaburkan oleh pihak Syarikat. Sebarang keuntungan daripada pelaburan tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya / Kami juga bersetuju membenarkan pihak Syarikat menolak Caj Pengurusan Lebihan (SAC) 50% daripada lebihan boleh-agih kasar dari Dana Risiko pada setiap tahun. Walau bagaimanapun, pihak Syarikat boleh, mengikut budi bicara dan di mana bersesuaian, mengenakan caj kurang daripada 50% daripada lebihan boleh-agih kasar sebagai SAC. Saya / Kami juga memahami bahawa lebihan boleh-agih bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan dikendalikan oleh pihak Syarikat mengikut kaedah dan peruntukan berlandaskan prinsip Syariah yang akan memanfaatkan Peserta. (Untuk maklumat lengkap, sila rujuk kepada Sijil Takaful yang berkenaan). "I / We hereby agree that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are complete and true to the best of My / Our knowledge and belief. I/Weagreethatthisdeclarationandallstatementsmadeabove shall form the basis of the Takaful contract between Me / Us and Takaful Ikhlas Berhad (herein referred as "the Company") and they are deemed to be incorporated in the contract. I / We agree that My / Our Takaful Contribution shall be placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and shall be managed by the Company based on the Wakalah principle as defined by the Company and in accordance to Shariah. In return, I / We agree to allow the Company to deduct 40% of the Contribution as Wakalah Fee. I / We further agree that the balance of My / Our Contribution shall be allocated into the Risk Fund on a Tabarru' (donation) basis and be used to help other Participants in time of misfortune and the remaining balance in the Risk Fund shall be invested by the Company. Any profit arising out of this investment, if any, shall be allocated to the Risk Fund. I agree to allow the Company to deduct a Surplus Administration Charge (SAC) of 50% from any gross distributable surplus arising from the Risk Fund. However, the Company may at its discretion and where appropriate charge less than 50% from any gross distributable surplus as SAC. I / We also understand that the net distributable surplus arising from the Risk Fund, if any, shall be managed by the Company according to the method and allocation in accordance to the Shariah principle that will benefit the Participant." (For further details, please refer to the respective Takaful Certificates). KEBENARAN Saya dengan ini membenarkan pihak Syarikat untuk memperolehi sebarang maklumat tentang saya dan/atau syarikat saya dari manamana organisasi yang mempunyai pengetahuan tentang saya/syarikat saya dan memberi kebenaran kepada pihak Syarikat untuk menggunakan dan/atau berkongsi sebarang maklumat yang diproses tentang saya/syarikat saya bagi tujuan penyediaan perlindungan Takaful dan pengendalian tuntutan kepada pihak ketiga jika pihak Syarikat anggap ianya perlu. Saya juga faham bahawa pihak Syarikat akan memberikan sesalinan maklumat tentang saya yang diperolehi oleh pihak Syarikat kepada saya jika diminta. CONSENT I hereby consent and authorise the Company to seek any information related to me and/or my company from any organisation that has records or knowledge of me/my company and hereby consent that the Company may use/or share any information that the Company may have about me/my company being currently processed by the Company for the purpose of providing Takaful coverage and claims handling, to such third parties as the Company deems necessary. I hereby acknowledge that the Company will provide a copy of my personal information upon request. Tandatangan Pencadang/Signature of Proposer : Cop Syarikat/Company's Stamp: Tarikh/Date :

6 E. PERLINDUNGAN MAKLUMAT PERIBADI / PERSONAL DATA PROTECTION 1. Saya memberi izin dan kuasa kepada: ( Takaful Ikhlas Berhad (bermaksud mana-mana anak-anak syarikat milik penuh dan berkaitan dengan MNRB Holdings Berhad atau Takaful Ikhlas Berhad atau mana-mana penyedia perkhidmatan yang dilantik) (selepas ini dirujuk sebagai Takaful IKHLAS) untuk memperolehi dan memproses; dan (b) mana-mana pengamal perubatan, hospital atau institusi perubatan (sama ada diperbadankan atau tidak) yang pernah merawat saya atau memiliki rekod mengenai saya atau kesihatan saya untuk menyediakan maklumat yang relevan dan dokumen-dokumen yang diperlukan oleh Takaful IKHLAS untuk menentukan sama ada untuk menerima permohonan saya atau meluluskan sebarang tuntutan yang dibuat ke atas Sijil Takaful yang dikeluarkan kepada saya. Saya juga bersetuju bahawa Salinan pemberian kuasa ini adalah berkuatkuasa dan sah seperti salinan asal. I hereby consent and authorize: ( Takaful Ikhlas Berhad (means any of MNRB Holdings Berhad or Takaful Ikhlas Berhad owned subsidiaries and associate companies or Takaful IKHLAS or any of its appointed service providers) (hereinafter defined as Takaful IKHLAS) to obtain and process; and (b) any medical practitioner, hospital, medical institution or any person (whether incorporated or not) who has ever attended to me or has records on me or my health to provide relevant information and documents required by Takaful IKHLAS to determine whether to accept my proposal or approve any claim arising from the Takaful Certificate issued to me. I further agree that a photocopy of this authorization will be as effective and valid as the original. 2. Saya dengan ini memberi kebenaran secara mutlak dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS boleh memproses, mengguna, menyimpan, mendedahkan, memindahkan, menyusun, memadankan, mendapatkan dan/atau menukar (semuanya sama ada di dalam atau di luar Malaysi semua maklumat peribadi saya yang diberikan kepada dan/atau diperolehi oleh Takaful IKHLAS serta sebarang maklumat yang diperolehi daripada atau berkaitan dengan Sijil Takaful yang dikeluarkan berasaskan borang permohonan ini (secara kolektif dirujuk sebagai Maklumat Peribadi ) kepada, daripada atau dengan sesiapa sahaja yang dianggap perlu oleh Takaful IKHLAS termasuk dan tidak terhad kepada manamana ejen, kontraktor, pembekal perkhidmatan atau pihak ketiga yang dipilih untuk memberi perkhidmatan kepada Takaful IKHLAS dan/atau Bank Negara Malaysia atau mana-mana pihak berkuasa yang berkaitan yang mana Takaful IKHLAS berkewajiban untuk membuat pendedahan di bawah keperluan undang-undang atau mahkamah untuk sebarang atau semua tujuan dan tidak terhad: I hereby irrevocably consent and agree that Takaful IKHLAS may process, use, store, disclose, transfer, compile, match, obtain and/or exchange (all whether within or outside Malaysi all my personal information provided to and/or obtained by Takaful IKHLAS as well as any information derived from or relating to my Takaful Certificate issued based on this Takaful application (collectively referred to as Personal Data ), to, from or with any person as Takaful IKHLAS may consider necessary including without limitation any agent, contractor, service provider or selected third party that provide services to Takaful IKHLAS and/or Bank Negara Malaysia or any other relevant authorities that Takaful IKHLAS is under obligation to make disclosure to, under the requirements of any law or court for any and all purposes including without limitation to: Berhubung dengan produk-produk dan/atau perkhidmatan-perkhidmatan yang ditawarkan oleh Takaful IKHLAS kepada saya dan/atau berkaitan dengan pemadanan bagi sebarang tujuan mana-mana Maklumat Peribadi saya di dalam simpanan Takaful IKHLAS; dan/atau In connection with the products and/or services offered by Takaful IKHLAS to me and/or in connection to matching for whatever purpose of any of my Personal Data under the possession of Takaful IKHLAS; and/or b) Untuk memudahkan pengendalian perniagaan Takaful IKHLAS atau operasi prosedur-prosedur dalaman Takaful IKHLAS; dan/atau To facilitate the conduct of Takaful IKHLAS s business or the operations of the Takaful IKHLAS s internal procedures; and/or c) Bagi tujuan mempromosi produk-produk lain dan/atau perkhidmatan oleh Takaful IKHLAS dan/atau mana-mana rakan strategiknya secara amnya kepada saya. Sekiranya saya tidak ingin menerima sebarang maklumat promosi daripada atau mana-mana rakan strategiknya, saya akan memaklumkan secara bertulis ke alamat Takaful IKHLAS yang disediakan di dalam borang ini. For the purpose of promoting other products and/or services by Takaful IKHLAS and/or its strategic partners, generally to me. If I do not wish to receive any promotional information from any of its strategic partners, I will notify by writing to Takaful IKHLAS s address provided in this form. d) e) Untuk menambahbaik produk dan/atau perkhidmatan yang disediakan oleh Takaful IKHLAS; To improve the products and/or services provided by Takaful IKHLAS; Untuk tujuan menyiasat, melaporkan dan pencegahan atau sebaliknya aktiviti-aktiviti yang berkaitan dengan pengubahan wang haram, pembiayaan keganasan, penyelewengan, pengelakan cukai dan aktiviti-aktiviti jenayah secara amnya, penyenggaraan pangkalan data, analisa statistik, pengesahan tuntutan, audit, pengendalian dan penyelesaian aduan pelanggan, dan hal-hal operasi seperti yang diperuntukkan oleh undang-undang; dan /atau For purposes of investigating, reporting and preventing or otherwise in relation to money laundering, terrorist financing, fraud, tax evasion and criminal activities generally, maintenance of databases, statistical analysis, claim verification, audit, customer complaints handling and resolution, and operational matters as required by the law; and/or f) Untuk sebarang tujuan proses undang-undang atau mahkamah yang dimulakan oleh atau diserahkan terhadap saya atau Takaful IKHLAS, sama ada Takaful IKHLAS adalah pihak yang terlibat atau tidak. For purposes of any legal or court process initiated by or served on me or Takaful IKHLAS, whether or not Takaful IKHLAS is a party.

7 3. Saya faham bahawa saya boleh meminta akses kepada dan akan memaklumkan Takaful IKHLAS jika terdapat perubahan kepada Maklumat Peribadi saya secepat yang mungkin dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS tidak akan dipertanggungjawabkan atas sebarang kerugian sama ada secara langsung atau tidak, atau lain-lain liability sama ada sivil atau jenayah disebabkan kesalahnyataan fakta sebenar atau penyembunyian tentang sesuatu fakta material untuk mempengaruhi orang lain untuk melakukan perbuatan yang merugikannya, serta Maklumat Peribadi yang tidak tepat atau tidak lengkap yang diberikan oleh saya. I understand that I can request access to and will keep Takaful IKHLAS updated of any change to my Personal Data as soon as practicable and agree that Takaful IKHLAS shall not be liable for any direct or indirect loss or other liabilities under civil or criminal due to misrepresentation of the truth or concealment of a material fact to induce another to act to its detriment, inaccurate or incomplete Personal Data provided by me. 1. NOTA PENTING / IMPORTANT NOTES Untuk perhatian anda, perlindungan ini adalah tertakluk kepada warranti sumbangan 60 hari. Dengan waranti ini, perlindungan ini akan dihentikan dengan serta-merta melainkan sumbangan telah dibuat dalam tempoh 60 hari dari tarikh perlindungan ini berkuatkuasa. Your attention is drawn to the 60 days Contribution Warranty attached to the Certificate. By this warranty, the certificate is automatically cancelled unless the full contribution is paid to the Company within 60 days from the commencement date of cover. 2. Segala terma dan syarat-syarat perlindungan adalah termaktub kepada persetujuan dari TAKAFUL IKHLAS BERHAD. Unless otherwise agreed upon, TAKAFUL IKHLAS BERHAD 's standard terms and conditions of the certificate applies. 3. Perlindungan ini tidak akan berkuatkuasa selagi Borang Cadangan ini belum diterima oleh Syarikat. No Cover is in force until this Proposal has been accepted by the Company. 4. Sebarang perubahan kepada maklumat yang diberikan hendaklah dimaklumkan kepada Syarikat dengan segera. Kegagalan melaporkannya, menyebabkan pihak syarikat berhak untuk menolak semua tuntutan. Any changes in the information given must be reported to the Company immediately, otherwise the Company will reserve the right to decline all liabilities. 5. Perlindungan yang disebutkan di dalam borang cadangan ini tidak bermaksud sebagai bahan bukti penerimaan oleh pihak Syarikat melainkan ianya telah dinyatakan di dalam sijil / nota perlindungan yang mengesahkan perlindungan. Coverage(s) requested in this proposal form is not to be construed as an acceptance or commitment on the part of the Company unless the same is incorporated in the certificate / cover note evidencing such cover. 6. Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari bekerja selepas permohonan anda diterima oleh pihak Syarikat, jika kesemua dokumendokumen (termasuk semua maklumat dan dokumen tambahan dari penaksiran pengunderaitan) yang lengkap diterima. Upon receipt of completed documents (including all additional information and documents arising from underwriting assessment), a Certificate will be issued within thirty (30) working days after your application is accepted by the Company. 7. Caj kami tidak termasuk cukai yang dikenakan oleh kerajaan dan/atau pihak berkuasa pada masa akan datang (termasuk Cukai Barangan dan Perkhidmatan (GST)). Setelah perlaksanaan GST, kami berhak mengenakan caj GST bagi maksud Sijil Takaful ini yang dikehendaki dibayar di bawah undang-undang. Our charges exclude tax that would be imposed by the government and/or the authority in the future (including Goods and Services Tax (GST)). Upon implementation of the GST, we shall be entitled to recover the GST from you in respect of this Takaful Certificate that is required under the law. UNTUK KEGUNAAN EJEN ATAU PEJABAT / FOR AGENT'S OR OFFICE USE ONLY PENGESAHAN IDENTITI PELANGGAN / VERIFICATION OF CUSTOMER S IDENTITY (Seperti di dalam Peruntukan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001) (As per requirement on Anti-Money Laundering & Anti-Terrorism Financing Act 2001) (Untuk Kegunaan Kakitangan Syarikat atau Perantara Sahaj / (For Use by a Company Staff or Intermediary only) Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport / dokumen pendaftaran syarikat yang berkaitan / surat / dokumen pengesahan individu yang mewakili syarikat dan mengesahkan pengenalan/ identiti Pencadang / Peserta dengan menggunakan dokumen-dokumen tersebut. I hereby declare that I have sighted the original NRIC / Birth Certificate / Passport / company-related registration document / authorization letter/documents for any person authorized to represent the company and verified the identity of the Proposer / Participant through these documents. Signature NRIC No. Name Designation