... 1 / 5 GBSN-FUW-V9 ( )\FATCA_ENT 1 / 5 GBSN-FUW-V9 ( )\FATCA_ENT APPLICATION NO. NO. PERMOHONAN

Size: px

Start display at page:

Download "... 1 / 5 GBSN-FUW-V9 ( )\FATCA_ENT 1 / 5 GBSN-FUW-V9 ( )\FATCA_ENT APPLICATION NO. NO. PERMOHONAN"

Beverly Norris
6 years ago
Views:

Gibraltar BSN Life Berhad [277714-A] Bangunan Gibraltar BSN, 16, Jalan Tun Tan Siew Sin, 50050 Kuala Lumpur, Malaysia P.O.

1 Gibraltar BSN Life Berhad [ A] Bangunan Gibraltar BSN, 16, Jalan Tun Tan Siew Sin, Kuala Lumpur, Malaysia P.O. Box 10845, Kuala Lumpur General Line / Talian Am: Customer Service / Khidmat Pelanggan: (Local / Tempatan) / (Overseas / Luar Negara) Fax / Faks: / E-mel: customerservice@gibraltarbsn.com 1. In relation to taking out this policy, is the entity: Berhubung dengan pengambilan polisi ini, adakah entiti ini: a) A financial institution (e.g. bank, investment entity or insurance company)? Sebuah institusi kewangan (cth. bank, entiti pelaburan atau syarikat insurans)? Please state your *GIIN number, if available. Sila nyatakan nombor *GIIN anda, jika ada. APPLICATION NO. NO. PERMOHONAN SELF-CERTIFICATION FOR ENTITIES (to be completed if Proposer is not an individual) PERAKUAN KENDIRI BAGI ENTITI (perlu dilengkapkan jika Pencadang bukan individu) Please continue to Question 1 (b) Sila teruskan ke Soalan 1(b)... If you do not have a GIIN, please specify the reason below. Jika anda tidak mempunyai GIIN, sila nyatakan sebab di bawah. If you are an Investment Entity, are you located in a CRS n-participating Jurisdiction and managed by another Financial Institution? Jika anda adalah sebuah Entiti Pelaburan, adakah lokasi anda berada di luar bidang kuasa CRS dan diuruskan oleh sebuah Institusi Kewangan? Please continue to Question 2 Sila teruskan ke Soalan 2 b) A registered Malaysian Pension Fund? Sebuah Dana Persaraan Malaysia yang berdaftar? Please continue to Question 1 (c) Sila teruskan ke Soalan 1 (c) c) Actively trading non-financial institution? Sebuah institusi bukan kewangan yang aktif berdagang? / / d) n-trading investment body (e.g. a non-professionally managed trust or private investment company)? Badan pelaburan tanpa dagangan (cth. syarikat pengurusan amanah bukan profesional atau syarikat pelaburan swasta)? / / e) A publicly traded entity or affiliated with a publicly traded entity. Sebuah entiti dagangan awam atau bergabung bersama entiti dagangan awam. If you indicated that you are publicly traded, please provide the name of the exchange on which you are traded. Jika anda menyatakan bahawa anda didagangkan secara awam, sila nyatakan bursa di mana anda didagangkan. If you indicated that you are affiliated with a publicly traded entity, please provide the name of the publicly traded entity and exchange on which it is traded. Jika anda menyatakan bahawa anda bergabung bersama entiti dagangan awam, sila nyatakan nama entiti tersebut dan bursa di mana ianya didagangkan... 1 / 5 1 / 5

2 f) Others (please specify) : Lain-lain (sila nyatakan): 2. Is the entity a resident for tax purposes anywhere other than Malaysia? Adakah entiti ini pemastautin di negara lain selain daripada Malaysia, bagi tujuan pencukaian? Please continue to Question 3 Sila teruskan ke Soalan 3 Please state the country(s) in which the entity is a tax resident for tax purposes, along with its *(s) (TIN) if relevant. If a TIN is unavailable, please provide the appropriate reason (A, B or C) where indicated below. Sila senaraikan negra di mana entiti tersebut merupakan pemastautin cukai bagi tujuan pencukaian, bersama dengan *mbor Pengenalan Cukai (TIN) jika berkenaan. Jika tiada TIN, sila nyatakan sebab (A, B atau C) di bawah. Reason A Sebab A Reason B Sebab B Reason C Sebab C The country where the Account Holder is liable to pay tax does not issue TINs to its residents. Negara di mana Pemegang Akaun bertanggungjawab untuk menjelaskan cukai, tidak mengeluarkan TIN kepada pemastautinnya. The Account Holder is otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number (Please explain why you are unable to obtain a TIN if you have selected this reason). Pemegang Akaun tiada TIN atau nombor rujukan yang setara dengannya (Sila nyatakan di bawah mengapa anda tiada TIN, jika anda memilih Sebab B) TIN is required (te: only select this reason if the authorities of the country of tax resident entered below do not require the TIN to be disclosed). Tiada TIN diperlukan (ta: hanya pilih sebab ini jika pihak berkuasa negara pemastautin cukai yang dinyatakan di bawah tidakmemerlukan pendedahan TIN.) Senarai Negara Pemastautin Cukai mbor Pengenalan Cukai If no TIN available, please state Reason A, B or C Jika tiada TIN, sila nyatakan Sebab A, B atau C If Reason B was selected, please explain why you are unable to obtain a TIN. Jika Sebab B dipilih, sila jelaskan mengapa anda tidak dapat memperolehi TIN. 3. If the entity is: (a) an investment entity located in a CRS n-participating Jurisdiction and managed by another Financial Institution; or (b) a non-trading investment body (e.g. a non-professionally managed trust or a private investment company), are any of the *Controlling Persons of the entity, a resident for tax purposes anywhere other than Malaysia? Sekiranya entiti ini adalah: (a) sebuah entiti pelaburan yang berlokasi di luar bidang kuasa CRS dan diuruskan oleh Institusi Kewangan yang lain; atau (b) sebuah badan pelaburan bukan dagangan (cth. pengurusan amanah bukan profesional atau syarikat pelaburan swasta), adakah *Orang ng Diberikuasa bagi entiti ini merupakan pemastautin negara lain bagi tujuan pencukaian selain daripada di Malaysia? Please list the *Controlling Person's details and the country(s) in which they are tax residents, together with any *Tax Identification Number(s) (TIN) that may be relevant. Sila senaraikan butir-butir *Orang ng Diberkuasa dan di negara mana mereka merupakan pemastautin cukai, bersama dengan sebarang *mbor Pengenalan Cukai (TIN) yang berkenaan.. Full Name Nama Penuh* Date of Birth Tarikh Lahir Residential Address Alamat Kediaman 1. *If there is more one Controlling Person, please complete this Self Certificate for Entity form for each of the Controlling Persons. / Sekiranya ada lebih dari satu Individu ng Mengawal, sila lengkapakan borang Perakuan Kendiri Bagi Entiti bagi setiap Individu ng Mengawal. Classification of Controlling Persons Klasifikasi Individu ng Mengawal Please tick one / Sila pilih yang berkenaan a. Controlling Person of a legal person - control by ownership Individu ng Mengawal entiti undang-undang - kawalan menerusi pemilikan Negara Pemastautin Cukai mbor Pengenalan Cukai 2 / 5

3 Classification of Controlling Persons Klasifikasi Individu ng Mengawal Please tick one / Sila pilih yang berkenaan b. Controlling Person of a legal person - control by other means Individu ng Mengawal entiti undang-undang - kawalan menerusi cara lain c. Controlling Person of a legal person - senior managing official Individu ng Mengawal entiti undang-undang - pegawai pengurusan kanan d. Controlling Person of a trust - settlor Individu ng Mengawal pemegang amanah - penyelesai e. Controlling Person of a trust - trustee Individu ng Mengawal pemegang amanah - pemegang amanah f. Controlling Person of a trust - protector Individu ng Mengawal pemegang amanah - pelindung g. Controlling Person of a trust - beneficiary Individu ng Mengawal pemegang amanah - benefisiari h. Controlling Person of a trust - other Individu ng Mengawal pemegang amanah - benefisiari i. Controlling Person of a legal arrangement (non-trust) - settlor-equivalent Individu ng Mengawal penyusunan undang-undang (bukan amanah) - bersamaan penyelesai j. Controlling Person of a legal arrangement (non-trust) - trustee-equivalent Individu ng Mengawal penyusunan undang-undang (bukan amanah) - bersamaan pemegang amanah k. Controlling Person of a legal arrangement (non-trust) - protector-equivalent Individu ng Mengawal penyusunan undang-undang (bukan amanah) - bersamaan pelindung l. Controlling Person of a legal arrangement (non-trust) - beneficiary-equivalent Individu ng Mengawal penyusunan undang-undang (bukan amanah) - bersamaan benefisiari m. Controlling Person of a legal arrangement (non-trust) - other-equivalent Individu ng Mengawal penyusunan undang-undang (bukan amanah) - bersamaan lain-lain a. If no TIN available, please state Reason A, B or C. Jika tiada TIN, sila nyatakan Sebab A, B atau C. Negara Pemastautin Cukai mbor Pengenalan Cukai b. If Reason B was selected, please explain why you are unable to obtain a TIN. Jika Sebab B dipilih, sila jelaskan mengapa anda tidak memperolehi TIN. 3 / 5

4 *te / *ta: i. The Malaysian Government may enter into an agreement to share tax information, where applicable, with the tax authorities in other jurisdictions. We are asking for your tax residency and TIN(s) (where applicable) and will record this on our records now, but will only disclose this information to the relevant tax authorities if and when we are required to do so under the Malaysian law. Kerajaan Malaysia akan menandatangani perjanjian untuk berkongsi maklumat cukai, di mana berkenaan, dengan pihak berkuasa cukai di bawah bidang penguatkuasa lain. Kami memerlukan residensi pencukaian dan nombor pengenalan cukai anda (di mana berkenaan) dan akan merekodkannya untuk masa ini, tetapi kami akan mendedahkan maklumat ini kepada pihak berkuasa cukai yang berkenaan jika dan apabila kami dikehendaki untuk berbuat demikian di bawah undang-undang Malaysia. ii. iii. iv. If you have any questions on how to complete this form we recommend that you speak to your tax or legal adviser. Jika anda mempunyai sebarang pertanyaan mengenai cara untuk melengkapkan borang ini, kami mengesyorkan agar anda meminta pandangan penasihat cukai atau undang-undang anda. If you do not have a GIIN number yet, please notify us when you have been issued one. Please note that Certified Deemed-Compliant Foreign Financial Institutions are not required to obtain a GIIN. Jika anda masih belum mempunyai nombor GIIN, sila maklumkan kepada kami apabila ianya telah dikeluarkan. Sila ambil perhatian bahawa Institusi Kewangan Negara Asing ng Bertauliah tidak perlu mendapatkan nombor GIIN. "Controlling Persons" may refer to Directors or shareholders with equity interest of more than 25 percent or a partnership. "Orang ng Diberikuasa" boleh merujuk kepada Pengarah atau pemegang saham dengan kepentingan ekuiti lebih daripada 25 peratus, ataupun perkongsian. DECLARATION & ACKNOWLEDGEMENT / PENGISYTIHARAN & PENGAKUAN Consent to use, collect, hold, process or disclose Personal Data/Sensitive Personal Data under Personal Data Protection Act 2010 (PDPA), Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) & Common Reporting Standard (CRS) / Kebenaran untuk menggunakan, mengumpul, menyimpan, memproses atau mendedahkan Data Peribadi/Data Peribadi Sensitif di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 (PDPA), Akta Pematuhan Cukai Akaun Asing (FATCA) & Common Reporting Standard (CRS) 1. I give consent to the Company to use, collect, hold, process or disclose my *Personal Data/Sensitive Personal Data stated below and as defined in the Malaysian Personal Data Protection Act 2010 (PDPA 2010), pursuant to this proposal/policy Contract or otherwise provided, to its Group of Companies (within or outside Malaysia), respective employees, professional advisers or bodies including Life Insurance Association of Malaysia, Ombudsman for Financial Services, Insurance Services of Malaysia, intermediary or representatives, any third party, insurance or reinsurance companies, regulatory authorities whether or not relating to an intergovernmental agreement between the governments or regulatory authorities of two or more jurisdictions, external service providers who provide support or professional services to the Company including, but not limited to, website or hosting services, information technology services, data security consultancy services, data analysis, legal services, accounting services, tax related services, administrative services and data back-up service (within or outside Malaysia) and/or to another country or jurisdictions in which I may be a tax resident, for purposes of (a) processing my application and verifying my eligibility for insurance and financial products and services, (b) provision and design of insurance, financial services or related products, (c) processing of any credit, medical, security and underwriting checks and insurance claims, (d) processing payment instructions (e) responding to my queries, (f) any other purpose in connection with the provision of any product or service to me, and/or (g) any other purpose that may be deemed necessary or expedient by the Company in accordance with applicable laws and regulations, including but not limited to the purpose of complying with the requirement(s) of any governmental or regulatory authority, or court of law, of competent jurisdiction and in CRS, i.e., the Standard for Automatic Exchange of Financial Account Information in Tax Matters. I further confirm that I understand that both the Company and I am bound by the provisions of PDPA, FATCA and CRS and my consent to the Company disclosing my *Personal Data/Sensitive Personal Data to the regulatory authorities pursuant to FATCA and CRS. / Saya memberi kebenaran kepada Syarikat untuk mengguna, mengumpul, menyimpan, memproses atau mendedahkan *Data Peribadi/Data Peribadi Sensitif sepertimana yang dinyatakan dibawah dan diberi definisi di dalam Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 (PDPA 2010) yang diserahkan kepada Syarikat ini berikutan dari permohonan/polisi Kontrak atau sebaliknya kepada Kumpulan Syarikat (dalam atau luar negara) dan ini termasuk pegawai-pegawai berkenaan, penasihat atau badan professional termasuk Persatuan Insurans Hayat Malaysia, Ombudsman bagi Perkhidmatan Kewangan, Insurance Services Malaysia Berhad, perantara atau wakil-wakil, mana-mana pihak ketiga, syarikat insurans atau insurans semula, pihak berkuasa sama ada berkaitan dengan perjanjian antara kerajaan di Antara kerajaan-kerajaan atau pihak berkuasa bagi dua atau lebih bidang kuasa, penyedia perkhidmatan yang menyediakan perkhidmatan sokongan atau profesional kepada Syarikat termasuk tetapi tidak terhad kepada, perkhidmatan hos laman sesawang atau emel, perkhidmatan teknologi maklumat, perkhidmatan rundingan keselamatan data, penganalisisan data, perkhidmatan perundangan, perkhidmatan perakaunan, perkhidmatan berkaitan cukai, perkhidmatan pentadbiran dan perkhidmatan sokongan data (di dalam atau di luar Malaysia) dan / atau ke negara atau bidang kuasa lain di mana saya berkemungkinan seorang pemastautin bercukai, bagi tujuan (a) memproseskan permohonan saya dan mengesahkan kelayakan saya untuk mendapatkan produk serta perkhidmatan insurans dan produk kewangan serta servis berkaitan, (b) penyediaan dan bentuk insurans, perkhidmatan kewangan atau produk berkaitan, (c) pemprosesan sebarang pemeriksaan kredit, perubatan, keselamatan dan penajajaminan serta tuntutan insurans, (d) pemprosesan arahan pembayaran, (e) memberikan maklum balas terhadap pertanyaan saya, (f) sebarang tujuan lain berkaitan dengan penyediaan sebarang produk atau perkhidmatan oleh anda kepada saya, dan/atau (g) sebarang tujuan lain yang syarikat ini anggap perlu atau sesuai sejajar dengan undangundang dan peraturan yang berkaitan, termasuk tetapi tidak terhad kepada tujuan pematuhan dengan syarat sebarang pihak berkuasa kerajaan atau penguasa peraturan, atau mahkamah perundangan yang mempunyai bidang kuasa kompeten dan berkaitan dengan CRS, iaitu, Standard bagi Pertukaran Maklumat Akaun Kewangan secara Automatik dalam Hal Ehwal Cukai. Saya mengesahkan bahawa saya memahami bahawa kedua-dua Syarikat dan saya terikat dengan peruntukan PDPA, FATCA dan CRS dan saya bersetuju kepada Syarikat untuk mendedahkan *Data Peribadi/Data Peribadi Sensitif saya kepada pihak berkuatkuasa FATCA dan CRS. 2. I certify that all the information provided to the Company including those contained in this Self-Certification (which includes any separate sheet(s)) is true, accurate and complete. I further agree that if any of the information which I have provided is false, this contract/policy shall be null and void. / Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan kepada Syarikat termasuk maklumat yang terkandung di dalam Perakuan Kendiri ini adalah benar, tepat dan lengkap. Saya juga bersetuju bahawa jika ada sebarang maklumat yang saya telah berikan adalah palsu, kontrak/polisi ini adalah batal dan tidak sah. 3. I agree that I will provide an updated Self-Certification within 30 days if there is a change in circumstances that causes the information contained in this Self-Certification to become incorrect or incomplete. / Saya bersetuju untuk melengkapkan Perakuan Kendiri yang baharu dalam masa 30 hari sekiranya terdapat perubahan keadaan yang menyebabkan informasi di dalam Perakuan Kendiri ini menjadi tidak benar atau tidak lengkap. 4. I certify that I am authorised to sign and make this declaration for the Entity of all account(s) to which this form relates. / Saya mengesahkan bahawa saya diberi kuasa untuk menandatangani dan membuat perakuan ini bagi semua akaun Entiti yang berkaitan dengan borang ini. 4 / 5

5 Name of Entity / Nama Entiti Completed By (Name & Title) / Dilengkapkan Oleh (Nama & Jawatan) Date of Birth (DD/MM/YYYY) Tarikh Lahir (HH/BB/TTTT) / / Entity's Permanent Address (Must be a Malaysian address) / Alamat Tetap Entiti (Mesti beralamat di Malaysia) City Bandar State / Country Negeri / Negara Postcode Poskod / / 2 0 Date (DD/MM/YYYY) Tarikh (HH/BB/TTTT) Signature of Entity's Authorized Person Tandatangan Orang yang diberi kuasa oleh Entiti 5 / 5

M A X I S M O B I L E S E R V I C E S S D N B H D T 1 C P

M A X I S M O B I L E S E R V I C E S S D N B H D 7 3 3 1 5 - T 1 C P - 8 1 6 7 0 6 ACE Jerneh Insurance Berhad (9827-A) Wisma ACE Jerneh, 38 Jalan Sultan Ismail 50250 Kuala Lumpur Malaysia Tel 03 2058