1 of 7 TAX RESIDENCY SELF-CERTIFICATION FORM (ENTITY) / BORANG PERAKUAN DIRI PEMBAYAR CUKAI PEMASTAUTIN (ENTITI)

Transcription

1 pplication No. / Nombor Permohonan TX RESIDENY SELF-ERTIFITION FORM (ENTITY) / ORNG PERKUN DIRI PEMYR UKI PEMSTUTIN (ENTITI) IMPORTNT NOTIE: You are to disclose in this form, fully and faithfully, all the facts which you know or ought to know, otherwise the policy if issued hereunder may be invalidated. If you are in any doubt about whether certain facts are material, these facts should be disclosed. / NOTIS PENTING: nda hendaklah mendedahkan dalam borang ini sepenuhnya dan secara jujur, semua fakta yang anda tahu atau sepatutnya tahu, jika tidak, polisi jika dikeluarkan di bawah ini mungkin tidak sah. Sekiranya anda mempunyai sebarang keraguan tentang sama ada fakta tertentu adalah material, fakta-fakta ini harus didedahkan. NOTES / NOT: - Terms used in this form are defined in the separate RS ppendix. The RS ppendix can be obtained from the company website under the X FFIN Life Documents Download: Underwriting Questionnaire Form: See in the List of None Medical Questionnaires. / Terma yang digunakan dalam borang ini adalah di Lampiran RS berasingan. Lampiran RS boleh didapati di laman web syarikat pada Muat Turun Life Documents X FFIN : Underwriting Questionnaire Form: Lihat dalam List of None Medical Questionnaires. - For the purposes of the RS in this form, "ccount Holder" is defined as Proposed Insured and Proposed Owner / agi tujuan RS dalam borang ini, "Pemegang kaun" adalah ditakrifkan sebagai Hayat yang Dicadangkan dan Pemunya yang Dicadangkan. - This form will remain valid unless there is a change in circumstances that affects the tax residency status of the account holder or causes the information contained herein to become incorrect or incomplete. In that case, you must notify by providing the ompany with an updated Self-ertification Form within thirty (0) days of such change in circumstances. / orang ini akan kekal sah kecuali ada perubahan dalam keadaan yang mempengaruhi status pemastautin cukai pemegang akaun atau menyebabkan maklumat yang terkandung di dalamnya menjadi salah atau tidak lengkap. Dalam hal sedemikian, anda mesti memaklumkan kepada Syarikat dengan mengemas kini orang Pengakuan Diri dalam tempoh tiga puluh (0) hari selepas perubahan dalam keadaan tersebut berlaku. ommon Reporting Standard (RS) for the utomatic Exchange of Financial ccount Information / Standard Laporan ersama (RS) untuk Pertukaran Maklumat kaun Kewangan Secara utomatik The RS was developed by the Organisation for Economic ooperation and Development (OED) to put a global model of automatic exchange of information into practice for the purpose of tax compliance. It sets out the financial account information to be exchanged, the financial institutions required to report, the different types of accounts and taxpayers covered, as well as common due diligence procedures to be followed by financial institutions. / RS telah diwujudkan oleh Pertubuhan Kerjasama dan Pembangunan Ekonomi (OED) untuk mempraktikkan model global pertukaran maklumat secara automatik bagi tujuan pematuhan cukai. Ia menetapkan maklumat akaun kewangan yang akan ditukar, institusi kewangan yang perlu melapor, pelbagai jenis akaun dan pembayar cukai yang dilindungi serta prosedur usaha wajar diikuti oleh institusi-institusi kewangan. Under the RS, Malaysian Financial Institutions (MYFIs) are required to collect and report to Inland Revenue oard of Malaysia (IRM), financial account information on non-residents. IRM will exchange this information with the participating foreign tax authorities of those non-residents. RS obligations are imposed on MYFIs through the operation of the Income Tax (utomatic Exchange of Financial ccount Information) Rules 06 (RS Rules) P.U. () /06. / Di bawah garis panduan RS, Institusi-institusi Kewangan Malaysia (MYFIs) dikehendaki untuk mengumpul dan melaporkan maklumat akaun kewangan bukan pemastautin kepada Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM). LHDNM akan bertukar maklumat ini dengan pihak berkuasa cukai asing yang bertanggungjawab ke atas bukan pemastautin. Kewajipan RS dikenakan ke atas MYFIs melalui perlaksanaan Kaedah-Kaedah ukai Pendapatan (Pertukaran utomatik Maklumat kaun Kewangan) 06 P.U. () /06. Tax residency - self-certification is a certification by the ccount Holder that provides the ccount Holder s status and any other information that may be reasonably requested by the MYFIs to fulfil its reporting and due diligence obligations, such as whether the ccount Holder is resident for tax purposes in a reportable jurisdiction. / Pembayar ukai Pemastautin - Perakuan Diri" adalah perakuan oleh Pemegang kaun yang menyatakan status Pemegang kaun dan apa-apa maklumat munasabah lain yang diminta oleh MYFIs untuk membuat pelaporan dan memenuhi kewajipan yang sewajarnya sama ada Pemegang kaun adalah pembayar cukai pemastautin dalam bidang kuasa yang boleh dilaporkan. Each jurisdiction has its own rules for defining tax residence. If you have any questions on how to determine your tax residency status, you should consultyour tax adviser or information could be obtained at the OED automatic exchange of information portal [ information.htm]. The ompany will not be in a position to provide assistance beyond the information set out herein. / Setiap bidang kuasa mempunyai peraturan tersendiri untuk menentukan pemastautin bercukai. Jika anda mempunyai sebarang soalan untuk menentukan status pemastautin bercukai, anda hendaklah berunding dengan penasihat cukai anda atau maklumat berkaitan boleh didapati daripada portal maklumat pertukaran automatik OED di [ information.htm]. Syarikat tidak mempunyai kedudukan untuk memberi bantuan selain daripada maklumat yang terkandung dalam borang ini. Note: In the case of a ash Value Insurance ontract or an nnuity ontract, the ccount Holder is any person entitled to access the ash Value or change the beneficiary of the contract. If no person can access the ash Value or change the beneficiary, the ccount Holder is any person named as the owner in the contract and any person with a vested entitlement to payment under the terms of the contract. Upon the maturity of a ash Value Insurance ontract or an nnuity ontract, each person entitled to receive a payment under the contract is treated as an ccount Holder. / Nota: agi Kontrak Insurans Nilai Tunai atau Kontrak nuiti, Pemegang kaun adalah mana-mana individu yang berhak mendapat Nilai Tunai atau menukar benefisiari dalam kontrak. Jika tiada individu yang berhak ke atas Nilai Tunai atau menukar benefisiari, Pemegang kaun adalah individu yang dinamakan sebagai pemilik dalam kontrak dan mana-mana individu dengan kelayakan yang diletak hak ke atas pembayaran mengikut terma kontrak. pabila Kontrak Insurans Nilai Tunai atau Kontrak nuiti telah matang, setiap individu yang layak untuk menerima pembayaran di bawah kontrak dianggap sebagai Pemegang kaun. X FFIN Life Insurance erhad (779W) 8th Floor, hulan Tower, No. Jalan onlay, 00 Kuala Lumpur Telephone: Fax: N/RS ENTITY/V./07 of 7

2 PRT : Identification of Entity ccount Holder / HGIN : Pengenalan Pemegang kaun Entiti. Legal name of Entity ccount Holder (as per ompany registration): Nama sah Pemegang kaun Entiti (mengikut pendaftaran Syarikat):. Entity Unique/ompany Registration No: No. Pendaftaran Syarikat/ Unik Entiti:. ountry of Incorporation or organisation (ountry of ompany being registered): Negara Diperbadankan atau organisasi (Negara Syarikat Didaftarkan): D. usiness registered address / lamat erdaftar Perniagaan: ountry / Negara Town / andar E. usiness mailing address (please only complete if different from business registered address.) lamat surat menyurat Perniagaan (sila lengkapkan hanya jika lain daripada alamat berdaftar perniagaan.) ountry / Negara Town / andar PRT : Entity Type (Tick P Only One box to provide the ccount Holders s status.) / HGIN : Jenis Entiti (Tanda P untuk Satu kotak Sahaja untuk status Pemegang kaun.). P P Financial Institution ( FI ) / Institusi Kewangan ( FI ) (a) n Investment Entity located in a Non-Participating Jurisdiction and managed by another FI. / Entiti Pelaburan terletak dalam Kuasa idang Tanpa Penyertaan dan diuruskan oleh FI lain. / (If you have ticked this box, please complete the ontrolling Person of Entity below) / (Jika anda menandakan kotak ini, sila lengkapkan senarai Individu yang Mengawal Entiti di bawah ini.) (b) Other Investment Entity / Entiti Pelaburan Lain (c) Depository Institution, ustodial Institution or Specified Insurance ompany / Institusi Depositori, Institusi Kustodial atau or Syarikat Insurans Khusus. Non-Financial Entity ( NFE ) / Entiti ukan Kewangan ( NFE ) (d) ctive NFE - orporation the stock of which is Regularly Traded on an established securities market or a corporation which is a Related Entity of such a corporation. / NFE ktif - Perbadanan yang stoknya Diperdagangkan secara Kerap pada pasaran sekuriti mantap atau perbadanan yang merupakan Entiti Terkait dengan perbadanan sedemikian. i) Please provide the name of the established securities market on which the corporation is regularly traded / Sila berikan nama pasaran sekuriti mantap yang stok perbadanan kerap diperdagangkan: ii) If you are a Related Entity of a Publicly Traded orporation - please provide the name of the Regularly Traded orporation that you are a Related Entity of / Jika anda adalah Entiti Sekutu dengan Perbadanan Dagang wam - sila nyatakan nama Perbadanan Dagang yang kerap di mana anda adalah Entiti Terkait: (e) ctive NFE - Government Entity or entral ank / NFE ktif - Entiti Kerajaan atau ank Pusat (f) ctive NFE - n International Organisation / NFE ktif - Organisasi ntarabangsa (g) Other than (d)-(f) (for example a start-up NFE or a non-profit NFE) / Selain daripada (d)-(f) (Misalnya NFE permulaan atau NFE bukan untung) (h) Passive NFE: NFE that is not an ctive NFE / NFE Pasif: NFE yang bukan NFE aktif (IF you have ticked this box, please complete the ontrolling Person of Entity below). / (JIK anda telah tandakan kotak ini, sila lengkapkan Orang Penguasa untuk Entiti di bawah). ontrolling Person(s) of Entity (If you have tick (a) or (h) in Table above) / Orang Penguasa untuk Entiti (Jika anda telah menandakan (a) atau (h) pada Jadual di atas): i) Please indicate name of any ontrolling Person(s) of the ccount Holder below / Sila nyatakan nama Individu yang Mengawal Entiti Pemegang kaun di bawah: ii) omplete a separate Tax Residency Self ertification Form (ontrolling Person) for each ontrolling Person. / Lengkapkan orang Pengakuan Diri Pemastautin ercukai (Orang Penguasa) untuk setiap Orang Penguasa.. No. Name of ontrolling Person(s) of the ccount Holder / Nama Orang(-Orang) Penguasa Pemegang kaun of 7

3 PRT : ountry/jurisdiction of Residence for Tax Purposes and related Taxpayer Identification Number or functional equivalent ( TIN ) Negara/idang. / HGIN : Kuasa Pemastautin ercukai untuk Tujuan ukai dan Nombor Pengenalan Pembayar ukai atau persamaan fungsian ( TIN ) yang berkaitan. * Notes - If a TIN is unavailable please provide the appropriate reason, or where indicated below / * Nota - Jika TIN tidak tersedia sila berikan sebab yang munasabah, or yang ditunjukkan di bawah ini: Reason - The country/jurisdiction where the ccount Holder is resident does not issue TINs to its residents. Sebab - Negara/bidang kuasa di mana Pemegang kaun bermastautin tidak mengeluarkan TIN kepada penduduknya. Reason - The ccount Holder is otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason). Sebab - Jika Pemegang kaun tidak boleh memperolehi TIN atau nombor persamaan (Sila terangkan sebab anda tidak boleh memperolehi TIN dalam jadual di bawah ini jika anda memilih sebab ini). Reason - No TIN is required. (Note. Only select this reason if the domestic law of the relevant jurisdiction does not require the collection of the TIN issued by such jurisdiction) Sebab - Tiada TIN diperlukan. (Nota. Hanya pilih sebab ini jika undang-undang tempatan bidang kuasa berkenaan tidak memerlukan pengambilan TIN yang dikeluarkan oleh bidang kuasa sedemikian. If the ccount Holder is tax resident in more than five countries/jurisdictions, please use a separate sheet / Jika Pemegang kaun ialah pemastautin bercukai di lebih lima negara/bidang kuasa sila gunakan lembaran. ountry of Tax Residence Negara Pemastautin ercukai TIN * Reason IF TIN unavailable * Sebab JIK TIN Tiada Please explain in the following boxes why you are unable to obtain a TIN if you selected Reason above. / Sila terangkan di dalam kotak mengapa anda tidak boleh memperolehi TIN jika anda telah memilih Sebab di atas. PRT : Please complete this section if the declaration in this form 'including the application form' differ from the supporting documents provided to us / Sila lengkapkan bahagian ini jika pengisytiharan di dalam borang ini 'termasuk borang permohonan' berlainan daripada dokumen sokongan yang dilampirkan bersama. Reason / Sebab: Please also provide supporting document of the country(s) you are tax resident of / Sila lampirkan dokumen sokongan negara di mana anda adalah pemastautin bercukai. DELRTION OF UTHORISED PERSON / PENGISYTIHRN ORNG ERKUS I certify that I am the ccount Holder of all the accounts to which this form relates. / Saya mengesahkan bahawa saya Pemegang kaun kesemua akaun yang berkait dengan borang ini. I acknowledge that the information contained in this form, including information regarding the ccount Holder and any reportable account(s) may be reported to IRM and exchanged with the tax authorities of another country or countries in which the ccount Holder may be tax resident, pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information. / Saya mengakui bahawa maklumat yang terkandung dalam borang ini, termasuk maklumat berkenaan Pemegang kaun dan mana-mana akaun yang boleh dilaporkan, mungkin akan dilaporkan kepada LHDN dan dikongsi dengan pihak berkuasa cukai negara lain atau negara-negara yang Pemegang kaun merupakan pemastautin bercukai, menurut perjanjian antara kerajaan untuk bertukar maklumat akaun kewangan. I declare that all statements made in this form are, to the best of my knowledge and belief, correct and complete. I undertake to inform the ompany if there is any change in circumstances that affects the tax residency status of the ccount Holder or causes the information contained herein to become incorrect or incomplete. I shall provide the ompany with an updated self-certification form within thirty (0) days of such circumstances. / Saya mengakui bahawa semua kenyataan dalam borang ini adalah benar dan lengkap menurut pengetahuan dan kepercayaan saya. Saya berjanji untuk memaklumkan Syarikat jika terdapat sebarang perubahan keadaan yang memberi kesan terhadap status pemastautin bercukai Pemegang kaun atau menyebabkan maklumat yang terkandung dalam ini menjadi yang tidak benar atau tidak lengkap. Saya akan menyediakan Syarikat dengan borang pengakuan diri yang dikemas kini dalam tempoh 0 hari kepada Syarikat selepas perubahan keadaan tersebut. I understand that any person who provides any incorrect information required to be provided under the Malaysian laws of International Tax ompliance shall (unless he can show that he provided such incorrect information in good faith) be guilty of an offence is punishable with a fine not less than RM0,000 and not exceeding RM00,000, or imprisonment for up to six(6) months or both. / Saya memahami bahawa mana-mana individu yang menyediakan sebarang maklumat yang tidak benar seperti diperlukan mengikut Undang-undang Malaysia ke atas Pematuhan ukai ntarabangsa (melainkan dapat dibuktikan bahawa maklumat yang tidak benar tersebut diperoleh secara jujur) adalah melakukan kesalahan yang boleh dikenakan denda tidak kurang daripada RM0,000 dan tidak melebihi RM00,000 atau dipenjarakan sehingga enam (6) bulan atau kedua-duanya. of 7

4 I agree to complete and sign such documents and do such things for purposes reasonably required by the ompany to evaluate my proposal and to provide the products or services which I am applying for. / Saya bersetuju untuk melengkapkan dan menandatangani dokumen tersebut dan melaksanakan perkara-perkara sedemikian untuk tujuan yang dikehendaki oleh Syarikat untuk menilai cadangan saya dan untuk menyediakan produk atau perkhidmatan yang saya pohon. Date/Tarikh: Day Hari Month ulan Year Tahun Signature of ccount Holder Tandatangan Pemegang kaun Name / Nama: of 7

5 TX RESIDENY SELF-ERTIFITION FORM (ONTROLLING PERSON) / ORNG PERKUN DIRI PEMYR UKI PEMSTUTIN (ORNG PENGUS) IMPORTNT NOTIE : You are to disclose in this form, fully and faithfully, all the facts which you know or ought to know, otherwise the policy if issued hereunder may be invalidated. If you are in any doubt about whether certain facts are material, these facts should be disclosed. / NOTIS PENTING: nda hendaklah mendedahkan dalam borang ini sepenuhnya dan secara jujur, semua fakta yang anda tahu atau sepatutnya tahu, jika tidak, polisi jika dikeluarkan di bawah ini mungkin tidak sah. Sekiranya anda mempunyai sebarang keraguan tentang sama ada fakta tertentu adalah material, fakta-fakta ini harus didedahkan. NOTES / NOT: - Terms used in this form are defined in the RS ppendix. The RS ppendix can be obtained from the company website under the X FFIN Life Documents Download: Underwriting Questionnaire Form: See in the List of None Medical Questionnaires. / Terma yang digunakan dalam borang ini adalah di Lampiran RS berasingan.lampiran RS boleh didapati di laman web syarikat pada Muat Turun Life Documents X FFIN: Underwriting Questionnaire Form: Lihat dalam List of None Medical Questionnaires. - For the purposes of the RS in this form, "ccount Holder" is defined as Proposed Insured and Proposed Owner / agi tujuan RS dalam borang ini, "Pemegang kaun" adalah ditakrifkan sebagai Hayat yang Dicadangkan dan Pemunya yang Dicadangkan. - This form will remain valid unless there is a change in circumstances relating to information that makes this form incorrect or incomplete. In that case, you must notify by providing the ompany with an updated Self-ertification Form within thirty (0) days of such change in circumstances. orang ini akan kekal sah kecuali ada perubahan dalam keadaan yang mempengaruhi status pemastautin cukai pemegang akaun atau menyebabkan maklumat yang terkandung di dalamnya menjadi salah atau tidak lengkap. Dalam hal sedemikian, anda mesti memaklumkan kepada Syarikat dengan mengemas kini orang Pengakuan Diri dalam tempoh tiga puluh (0) hari selepas perubahan dalam keadaan tersebut berlaku. PRT / HGIN : Identification of a ontrolling Person / Pengenalan Orang Penguasa. (a) Full Name (including aliases, as per Identification) / Nama Penuh (termasuk alias mengikut pengenalan): (b) NRI/Passport No. / KP/No. Passport: (c) Passport Expiry Date (dd/mm/yyyy) Tarikh Tamat Passport (hh/bb/tttt) (d) ontact No.: No. Hubungan: (e) Date of irth (dd/mm/yyyy) Tarikh Lahir (hh/bb/tttt) (State Name of ountry) (Nyatakan Nama Negara) (f) Place of birth (Town/ity of irth) Tempat Kelahiran (andar/andaraya) - (g) ountry of birth / Negara Kelahiran: (h) Sex / Jantina: Male / Lelaki Female / Perempuan of 7

6 (i) urrent Residence ddress / lamat Kediaman Kini: ountry / Negara Town / andar (j) Mailing ddress (please only complete if different from your residence address) / lamat Surat Menyurat (sila lengkapkan hanya jika lain dari alamat kediaman anda) ountry / Negara Town / andar PRT : ountry/jurisdiction of Residence for Tax Purposes and related Taxpayer Identification Number or functional equivalent ( TIN ) HGIN - Negara/idang Kuasa Kediaman untuk Tujuan ukai Tax dan Nombor Pengenalan Pembayar ukai berkaitan atau fungsian setara ( TIN ) Note : Please complete the following table indicating / Nota : Sila lengkapkan jadual berikut yang menyatakan : (i) where the ontrolling Person is tax resident; / di mana Orang Penguasa adalah pembayar cukai pemastautin; (ii) the ontrolling Person s TIN for each country/jurisdiction indicated; and / TIN bagi Orang Penguasa untuk setiap negara/bidang kuasa yang dinyatakan; dan (iii) if the ontrolling Person is a tax resident in a country/jurisdiction that is a Reportable Jurisdictions then please also complete Part Type of ontrolling Person. / jika Orang Penguasa ialah pembayar cukai pemastautin dalam negara/bidang kuasa yang "idang Kuasa oleh Lapor", sila lengkapkan ahagian Jenis Orang Penguasa". If the ontrolling Person is tax resident in more than five() countries/jurisdictions, please use a separate sheet. / Jika Orang Penguasa ialah pembayar cuka pemastautin dalam lima () negara/bidang kuasa, sila gunakan lampiran berasingan. *If a TIN is unavailable please provide the appropriate reason, or where indicated below / *Jika TIN tiada, sila nyatakan sebab yang wajar, atau yang dinyatakan di bawah: Reason - The country/jurisdiction where the ontrolling Person is resident (liable to pay tax but) does not issue TINs to its residents. Sebab - Negara/ bidang kuasa di mana Orang Penguasa adalah pemastautin (yang boleh dikenakan cukai tetapi) tidak mengeluarkan TIN kepada penduduknya. Reason - The ontrolling Person is otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN if you have selected this reason). Sebab - Orang Penguasa sebaliknya tidak boleh memperoleh TIN atau nombor setara. (Sila terangkan sebab tidak boleh memperolehi TIN jika anda telah memilih sebab ini). Reason - No TIN is required. (Note. Only select this reason if the domestic law of the relevant jurisdiction does not require the collection of the TIN issued by such jurisdiction). Sebab - Tiada TIN di perlukan. (Nota. Hanya pilih sebab ini jika undang-undang tempatan bidang kuasa berkenaan tidak memerlukan pengambilan TIN yang dikeluarkan oleh bidang kuasa tersebut). Please explain in the following boxes why you are unable to obtain a TIN if you selected Reason above. / Sila jelaskan di dalam kotak di bawah ini sebab anda tidak mendapat TIN jika anda memilih Sebab di atas. ountry of Tax Residence Negara Pemastautin ukai TIN If no TIN available enter Reason, or Jika tiada TIN tersedia pilih Sebab, atau 6 of 7

7 PRT : Please complete this section if the declaration in this form 'including the application form' differ from the supporting documents provided to us / HGIN : Sila lengkapkan bahagian ini jika penyataan dalam borang ini termasuk borang permohonan berbeza daripada dokumen sokongan yang diberikan kepada kami. Reason (note: please tick only one box) / Sebab (nota: sila tandakan satu kotak sahaja) P. Student at an educational institution in the country of residential/mailing address/telephone numbers / Pelajar di institusi pengajian di negara kediaman/alamat surat menyurat/nombor telefon.. Working in the country of residential/mailing address/telephone number for less than 6 months / ekerja di negara kediaman/ alamat surat menyurat/nombor telefon kurang dari 6 bulan.. On an educational or cultural exchange visitor program in the country of residential/mailing address/telephone number for less than 6 months / erada dalam program pertukaran pelajar atau pelawat pertukaran kebudayaan di negara kediaman/alamat surat-menyurat/nombor telefon kurang dari 6 bulan.. Regular travel between countries/ jurisdictions for work and home / Perjalanan kerap antara negara/bidang kuasa untuk kerja dan kediaman.. Others - Please state / Lain-lain - Sila nyatakan: ii) Please provide a copy of your national identity card or passport other government issued identity document of the country(s) you are tax resident of. / Sila berikan satu salinan kad pengenalan atau pasport kebangsaan anda atau dokumen identiti kerajaan yang dikeluarkan oleh negara di mana anda menjadi pemastautin cukai. PRT : Name of Legal Entity & Type of ontrolling Person / HGIN : Nama Entiti Sah & Jenis Orang Penguasa (Please only complete this section if the ontrolling Person in Tax Residence in one or more Reportable Jurisdiction ) (Sila lengkapkan bahagian ini hanya jika Orang Penguasa adalah pembayar cukai pemastautin di dalam satu atau lebih "idang Kuasa boleh Lapor") Please provide the ontrolling Person s status by ticking one of the appropriate box. / Sila nyatakan status Orang Penguasa dengan menandakan salah satu kotak yang sesuai. ontrolling Person of a Legal Person / Orang Penguasa Individu yang Sah ontrol by ownership / Penguasaan dengan hak milik ontrol by other means / Penguasaan dengan cara lain Senior managing official / Penguasaan dengan Pegawai pengurusan kanan ontrolling Person of a Legal rrangement (non-trust) / Orang Penguasa bagi turan Undang-Undang (bukan amanah) Settlor - Equivalent / Setlor - Setara Trustee - Equivalent / Pemegang manah - Setara Protector - Equivalent / Pelindung - Setara DELRTION ND SIGNTURE / PENGISYTIHRN DN TNDTNGN ontrolling Person of a Trust / Orang Penguasa Perbadanan manah Settlor / Setlor Trustee / Pemegang manah Protector / Pelindung eneficiary - Equivalent / enefisiari - Setara Others - Equivalent / Lain-lain - Setara eneficiary / enefisiari Others / Lain-lain I certify that I am the ontrolling Person of all the accounts to which this form relates. / Saya mengesahkan bahawa saya adalah Orang Penguasa semua akaun yang mana borang ini berkaitan. I acknowledge that the information contained in this form, including information regarding the ontrolling Person and any reportable account(s) may be reported to IRM and exchanged with the tax authorities of another country or countries in which the ontrolling Person may be tax resident, pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information. / Saya mengakui bahawa maklumat yang terkandung dalam borang ini, termasuk maklumat mengenai Orang Penguasa dan mana-mana akaun yang boleh dilaporkan boleh dilaporkan kepada LHDNM dan ditukar dengan pihak berkuasa cukai di negara atau negara lain di mana Orang Penguasa boleh menjadi pemastautin cukai, kepada perjanjian antara kerajaan untuk menukar maklumat akaun kewangan. I declare that all statements made in this form are, to the best of my knowledge and belief, correct and complete. I undertake to inform the ompany if there is any change in circumstances that affects the tax residency status of the ontrolling Person or causes the information. contained herein to become incorrect or incomplete. I shall provide the ompany with an updated self-certification form within thirty (0) days of such circumstances. Saya mengaku bahawa semua kenyataan yang dibuat dalam bentuk ini adalah, dengan pengetahuan dan kepercayaan saya yang terbaik, betul dan lengkap. Saya berjanji untuk memaklumkan kepada Syarikat sekiranya terdapat sebarang perubahan keadaan yang memberi kesan kepada status residensi cukai Orang Penguasa atau menyebabkan maklumat tersebut. terkandung di sini untuk menjadi salah atau tidak lengkap. Saya akan menyediakan Syarikat dengan borang pensijilan diri yang dikemas kini dalam tempoh tiga puluh (0) hari dari keadaan sedemikian. I understand that any person who provides any incorrect information required to be provided under the Malaysian laws of international Tax ompliance shall (unless he can show that he provided such incorrect information in good faith) be guilty of an offence is punishable with a fine not less than RM0,000 and not exceeding RM00,000, or imprisonment for up to six (6) months or both. / Saya faham bahawa mana-mana orang yang memberikan apa-apa maklumat yang tidak tepat yang dikehendaki disediakan di bawah undang-undang pematuhan cukai antarabangsa Malaysia (kecuali dia boleh menunjukkan bahawa dia memberikan maklumat yang salah dengan suci hati) bersalah atas suatu kesalahan boleh dihukum dengan denda tidak kurang daripada RM0,000 dan tidak melebihi RM00,000, atau penjara sehingga enam (6) bulan atau kedua-duanya. I agree to complete and sign such documents and do such things for purposes reasonably required by the ompany to evaluate my proposal and to provide the products or services which I am applying for. / Saya bersetuju untuk melengkapkan dan menandatangani dokumen tersebut dan melakukan perkara-perkara sedemikian untuk tujuan yang semestinya dikehendaki oleh Syarikat untuk menilai cadangan saya dan untuk menyediakan produk atau perkhidmatan yang saya memohon. Date: Tarikh: Day Hari Month ulan Year Tahun Signature of ccount Holder Tandatangan Pemegang kaun Name / Nama: 7 of 7