BORANG CADANGAN IKHLAS NIAGA TAKAFUL ( OFFICE NIAGA) IKHLAS NIAGA TAKAFUL (OFFICE NIAGA) PROPOSAL FORM

Transcription

1 A. IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, Kuala Lumpur Tel : Fax : Call Centre No : Website : PENCADANG / THE PROPOSER TAKAFUL IKHLAS BERHAD ( U) (A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad) 1. Nama Penuh Pencadang / Full Name of Proposer Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only: No Nota Lindungan / Cover Note No. No Sijil / Certificate No. Kod Ejen / Agent Code No Siri / Serial No. BORANG CADANGAN IKHLAS NIAGA TAKAFUL ( OFFICE NIAGA) IKHLAS NIAGA TAKAFUL (OFFICE NIAGA) PROPOSAL FO 2. Gelaran : Dato' Datin Encik Cik Tuan Puan Dr Lain-lain Title Dato' Datin Mr Ms Mr Mrs Dr Others 3. No. Pendaftaran Perniagaan Company No. 4. Alamat Surat Menyurat Correspondence Address Poskod / Postcode Negeri / State Bandar / Town 5. No. Telefon / Telephone No. Pejabat / Office Rumah / House Bimbit / Hand Phone 6. E-mel / 7. Pemegang Gadai Janji Mortgagee / Lessor 8. No. Akaun Bank (Untuk tujuan pulangan wang Sumbangan pembahagian lebihan dan / atau tuntutan. Contoh: MBB0001) Bank Account No. (For the purpose of refund of Contribution, surplus distribution, and / or claim. E.g.: MBB0001) 9. Lokasi Risiko / Risk Location Poskod / Postcode Negeri / State 10. Tempoh Takaful : Dari Period of Takaful : From HH/DD BB/MM B. BUTIR-BUTIR BANGUNAN / DETAILS OF THE BUILDING TTTT/YYYY Bandar / Town 1. Jumlah tingkat / No. of storeys : Tahun dibina / Year built : 2. Jenis perlindungan kebakaran sekiranya ada (sila nyatakan) / Type of fire protection if any (please specify) : C. SOALAN BERIKUT MESTI DIJAWAB OLEH PENCADANG THE FOLLOWING QUESTIONS MUST BE ANSWERED BY THE PROPOSER 1. Berdasarkan mana-mana risiko yang anda ingin lindungi : In respect of any of the risks against which you wish to cover : Hingga To Pernahkah mana-mana syarikat Insurans/pengendali Takaful menolak cadangan anda, enggan memperbaharui polisi/sijil anda atau mengenakan syarat khas? Has any previous Insurance company/takaful operator declined your proposal, refused to renew your Policy / Certificate or imposed special terms or conditions? HH/DD BB/MM Ya / Yes Ya / Yes TTTT/YYYY Tidak / No Tidak / No 2. Pernahkah anda mengalami kerugian, kemusnahan atau kerosakan atau membuat tuntutan atau pernahkah tuntutan dibuat terhadap anda dalam tempoh 3 tahun yang lalu? Have you incurred any loss, destruction or damage or any claim or had any claim made against you during the last 3 years? Ya / Yes Tidak / No Sekiranya jawapan anda "Ya" pada soalan diatas, sila nyatakan dengan terperinci nama syarikat Insurans/pengendali Takaful yang lalu, tarikh dan jumlah yang dibayar atau baki tuntutan yang belum dibayar : If you answered "Yes" to any of the above, please give full details below including name(s) of previous Insurance company(s)/takaful operator, dates and amounts paid or outstanding in respect of any claim :

2 D. KETERANGAN MANFAAT DAN BUTIRAN PERLINDUNGAN SERTA SUMBANGAN DETAILS OF BENEFIT, COVERAGE AND CONTRIBUTION KADAR KEBAKARAN / FIRE RATING KLASIFIKASI PERNIAGAAN / PEKERJAAN TRADE / OCCUPATION CLASSIFICATION KELAS / CLASS 1A Pejabat / Office Bangunan Pejabat dan Isi Kandungan / Office Buildings and Contents Tidak lebih 50% daripada keseluruhan keluasan lantai bangunan yang digunakan sebagai dagangan am. (Mengikut kadar untuk perniagaan am, jika lebih 50% daripada keseluruhan keluasan lantai bangunan yang digunakan sebagai dagangan am). Not more than 50% of the total floor area occupied as the retail trading purpose. (If more than 50% of the total floor area occupied for retail trading purposes, to rate under general merchandise). PELAN / FAEDAH / PLANS / BENEFITS SEKSYEN PERLINDUNGAN JUMLAH DILINDUNGI / HAD LIABILITI () SECTION COVERAGE SUM COVERED / LIMITS OF LIABILITY () KEBAKARAN / FIRE A B C Perlindungan : Kebakaran, kilat, kerosakan disebabkan oleh Untuk ditentukan oleh Peserta (Jumlah Dilindungi untuk seksyen ini rusuhan, mogok dan perbuatan khianat, pecahan atau limpahan sepatutnya tidak melebihi 5,000, Jika melebihi, hendaklah dirujuk dari tangki air atau paip, gempa bumi & letupan gunung berapi. kepada pihak Syarikat) Coverage : Fire, lightning, riot, strike & malicious damage, bursting & overflowing of water tanks or pipes & apparatus, earthquake & volcanic eruption KECURIAN / BURGLARY Kehilangan atau kerosakan kepada harta benda yang dilindungi di bawah Seksyen A / Loss of or damage to property covered under Section A Perlindungan minima untuk Seksyen B : Semua pintu keluar / masuk termasuk tingkap mesti dilindungi. Minimum protection for Section B : All entrances / exits including windows must be protected. WANG / MONEY Kehilangan duit ketika dalam perjalanan, dalam jagaan atau dalam tanggungan Peserta. Loss of monies whilst in transit, in custody of, in charge of the Participant. i) Wang ketika di dalam kediaman Peserta Money in the Participant's premise(s) To be determined by the Participant (Total Sum Covered for this Section should not exceed 5,000, If exceed this amount, refer to the Company). PELAN / PLAN A PELAN / PLAN B PELAN / PLAN C 30, , , Semasa waktu perniagaan - tersimpan di dalam peti keselamatan berkunci / peti besi keselamatan / di dalam laci berkunci dan kotak wang tunai During business hours - in locked safe / strong room / locked drawers / cash boxes 3, , Selepas waktu perniagaan - simpan di dalam peti keselamatan berkunci /peti besi After business hours - in locked safe / strong room 2, , , ii) Wang tunai di dalam perjalanan dari kediaman Peserta hingga bank dan sebaliknya Money in transit from Participant's premises to the bank and vice versa 3, , D iii) Kemalangan Diri akibat (Diserang) setiap orang Personal Accident (Assault) per person (Bil. Maksima Individu 2) (Maximum no. of person - 2) LIABILITI AWAM / PUBLIC LIABILITY Liabiliti undang-undang kepada Peserta terhadap kecederaan anggota / kematian dan / atau kerosakan harta benda ke atas pihak ketiga. On Participant's legal liability to third parties for bodily injury / death and / or property damage. 500, dalam suatu jangka masa KEPINGAN KACA / PLATE GLASS E 3, , Cermin tetap / fixed glasses 150, , , mana-mana kemalangan mana-mana kemalangan mana-mana kemalangan any one accident any one accident any one accident any one period 1,000, ,000, dalam suatu jangka masa any one period dalam suatu jangka masa any one period

3 F LIABILITI MAJIKAN / EMPLOYER'S LIABILITY Pekerja / kakitangan / On Employees 100, , , G KEMALANGAN BERKELOMPOK - Untuk kematian dan kehilangan upaya menyeluruh kekal. Sila lampirkan senarai nama yang dilindungi. (Terhad kepada 6 orang yang dinamakan). Sekiranya lebih daripada 6 orang yang dilindungi, tambahan Sumbangan akan dikenakan. GROUP PERSONAL ACCIDENT - On death and permanent disablement. Please attach list of names to be covered. (Limited to 6 named persons). If more than 6 named persons to be covered, additional Contribution would be applied. seorang per person seorang per person seorang per person SUMBANGAN / CONTRIBUTIONS PENGIRAAN SUMBANGAN / COMPUTATION OF CONTRIBUTION JUMLAH KADAR* SUMBANGAN SEKSYEN PERLINDUNGAN TAKAFUL DILINDUNGI RATE* CONTRIBUTION SECTIONS TAKAFUL COVERAGE SUM COVERED % () () (i) (ii) (i) x (ii) KEBAKARAN / FIRE Perlindungan : kebakaran, kilat dan Peril yang dipilih. Coverage : fire, lightning and selected Perils a. Bangunan / On Building b. Peralatan Pejabat / On Office Equipment A c. d. Peralatan, Kelengkapan dan Perabot / On Fixtures, Fittings and Furniture e. f. Jumlah Sumbangan untuk Seksyen A / Total Contribution for Section A * Kadar merujuk kepada jenis perniagaan / klasifikasi pekerjaan seperti yang disenaraikan di atas. * Rate is based on the type of trade occupation classification as mentioned above. B to F Sila tandakan ( ) pelan yang diperlukan untuk Seksyen B hingga F Please tick ( ) the plan required for Section B to F PELAN / PLAN A PELAN / PLAN B PELAN / PLAN C G Sila tandakan ( ) pelan yang diperlukan untuk Seksyen G PELAN / PLAN A PELAN / PLAN B PELAN / PLAN C Please tick ( ) the plan required for Section G Bayaran seorang dikenakan untuk penambahan nama yang dilindungi. Subject to per person for additional person to be covered JUMLAH SUMBANGAN UNTUK SEKSYEN A / TOTAL CONTRIBUTION FOR SECTION A JUMLAH SUMBANGAN DALAM SEKSYEN B hingga F (Seperti pelan yang diperlukan) TOTAL CONTRIBUTION OF SECTION B to F (Based on plan required) JUMLAH SUMBANGAN UNTUK SEKSYEN G / TOTAL CONTRIBUTION FOR SECTION G JUMLAH SEKSYEN A HINGGA G / SUB TOTAL SECTION A TO G 6% CUKAI PERKHIDMATAN / SERVICE TAX DUTI SETEM / STAMP DUTY JUMLAH SUMBANGAN / TOTAL CONTRIBUTIONS

4 E. AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkap dan benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya / Kami. Saya/ Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang terkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada Sijil Takaful antara Saya / Kami dan Takaful Ikhlas Berhad (selepas ini dirujuk sebagai "pihak Syarikat") dan ianya disifatkan sebagai termaktub dan menjadi pelengkap Sijil. Saya / Kami bersetuju bahawa Sumbangan Takaful Saya / Kami akan ditempatkan di dalam Akaun Pelaburan Risiko Am (GRIA) dan akan diuruskan oleh pihak Syarikat berdasarkan prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrifkan oleh pihak Syarikat serta menepati Syariah. Saya / Kami bersetuju membenarkan pihak Syarikat mengambil 30% daripada Sumbangan tersebut sebagai Yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya / Kami juga bersetuju bahawa baki daripada Sumbangan Takaful Saya / Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko berdasarkan Tabarru' (derma) untuk membantu Peserta lain yang ditimpa musibah dan baki yang masih ada di dalam Dana Risiko berkenaan akan dilaburkan oleh pihak Syarikat. Sebarang keuntungan daripada pelaburan tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya / Kami juga bersetuju membenarkan pihak Syarikat menolak Caj Pengurusan Lebihan (SAC) 50% daripada lebihan boleh-agih kasar dari lebihan Dana Risiko pada setiap tahun. Walau bagaimanapun, pihak Syarikat boleh, mengikut budi bicara dan di mana bersesuaian, mengenakan caj kurang daripada 50% daripada lebihan boleh-agih kasar sebagai SAC. Saya / Kami juga memahami bahawa lebihan boleh-agih bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan dikendalikan oleh pihak Syarikat mengikut kaedah dan peruntukan berlandaskan prinsip Syariah yang akan memanfaatkan Peserta. (Untuk maklumat lengkap, sila rujuk kepada Sijil Takaful yang berkenaan). "I / We hereby agree that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are complete and true to the best of My / Our knowledge and belief. I/Weagreethatthisdeclarationandallstatementsmadeabove shall form the basis of the Takaful Certificate between Me / Us and Takaful Ikhlas Berhad (herein referred as "the Company") and they are deemed to be incorporated as an integral part of the Certificate. II / We agree that My / Our Takaful Contribution shall be placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and shall be managed by the Company based on the Wakalah principle as defined by the Company and in accordance to Shariah. In return, I / We agree to allow the Company to deduct 30% of the Contribution as Wakalah fee. I/WefurtheragreethatthebalanceofMy/OurContributionshallbeallocatedintotheRisk Fund on a Tabarru' (donation) basis and be used to help other Participants in time of misfortune and the remaining balance in the Risk Fund shall be invested by the Company. Any profit arising out of this investment, if any, shall be allocated to the Risk Fund. I agree to allow the Company to deduct a Surplus Administration Charge (SAC) of 50% from any gross distributable surplus arising from the Risk Fund. However, the Company may at its discretion and where appropriate charge less than 50% from gross distributable surplus as SAC. I/ We also understand that the net distributable surplus arising from the Risk Fund, if any, shall be managed by the Company according to the method and allocation in accordance to the Shariah principle that will benefit the Participant." (For further details, please refer to the respective Takaful Certificates). KEBENARAN Saya dengan ini membenarkan pihak Syarikat untuk memperolehi sebarang maklumat tentang saya dan/atau syarikat saya dari manamana organisasi yang mempunyai pengetahuan tentang saya/syarikat saya dan memberi kebenaran kepada pihak Syarikat untuk menggunakan dan/atau berkongsi sebarang maklumat yang diproses tentang saya/syarikat saya bagi tujuan penyediaan perlindungan Takaful dan pengendalian tuntutan kepada pihak ketiga jika pihak Syarikat anggap ianya perlu. Saya juga faham bahawa pihak Syarikat akan memberikan sesalinan maklumat tentang saya yang diperolehi oleh pihak Syarikat kepada saya jika diminta. CONSENT I hereby consent and authorise the Company to seek any information related to me and/or my company from any organisation that has records or knowledge of me/my company and hereby consent that the Company may use/or share any information that the Company may have about me/my company being currently processed by the Company for the purpose of providing Takaful coverage and claims handling, to such third parties as the Company deems necessary. I hereby acknowledge that the Company will provide a copy of my personal information upon request. Tandatangan Pencadang/Signature of Proposer : Cop Syarikat/Company's Stamp: Tarikh/Date :

5 F. PERLINDUNGAN MAKLUMAT PERIBADI / PERSONAL DATA PROTECTION 1. Saya memberi izin dan kuasa kepada: (a) Takaful Ikhlas Berhad (bermaksud mana-mana anak-anak syarikat milik penuh dan berkaitan dengan MNRB Holdings Berhad atau Takaful Ikhlas Berhad atau mana-mana penyedia perkhidmatan yang dilantik) (selepas ini dirujuk sebagai Takaful IKHLAS) untuk memperolehi dan memproses; dan (b) mana-mana pengamal perubatan, hospital atau institusi perubatan (sama ada diperbadankan atau tidak) yang pernah merawat saya atau memiliki rekod mengenai saya atau kesihatan saya untuk menyediakan maklumat yang relevan dan dokumen-dokumen yang diperlukan oleh Takaful IKHLAS untuk menentukan sama ada untuk menerima permohonan saya atau meluluskan sebarang tuntutan yang dibuat ke atas Sijil Takaful yang dikeluarkan kepada saya. Saya juga bersetuju bahawa Salinan pemberian kuasa ini adalah berkuatkuasa dan sah seperti salinan asal. I hereby consent and authorize: (a) Takaful Ikhlas Berhad (means any of MNRB Holdings Berhad or Takaful Ikhlas Berhad owned subsidiaries and associate companies or Takaful IKHLAS or any of its appointed service providers) (hereinafter defined as Takaful IKHLAS) to obtain and process; and (b) any medical practitioner, hospital, medical institution or any person (whether incorporated or not) who has ever attended to me or has records on me or my health to provide relevant information and documents required by Takaful IKHLAS to determine whether to accept my proposal or approve any claim arising from the Takaful Certificate issued to me. I further agree that a photocopy of this authorization will be as effective and valid as the original. 2. Saya dengan ini memberi kebenaran secara mutlak dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS boleh memproses, mengguna, menyimpan, mendedahkan, memindahkan, menyusun, memadankan, mendapatkan dan/atau menukar (semuanya sama ada di dalam atau di luar Malaysia) semua maklumat peribadi saya yang diberikan kepada dan/atau diperolehi oleh Takaful IKHLAS serta sebarang maklumat yang diperolehi daripada atau berkaitan dengan Sijil Takaful yang dikeluarkan berasaskan borang permohonan ini (secara kolektif dirujuk sebagai Maklumat Peribadi ) kepada, daripada atau dengan sesiapa sahaja yang dianggap perlu oleh Takaful IKHLAS termasuk dan tidak terhad kepada mana-mana ejen, kontraktor, pembekal perkhidmatan atau pihak ketiga yang dipilih untuk memberi perkhidmatan kepada Takaful IKHLAS dan/atau Bank Negara Malaysia atau mana-mana pihak berkuasa yang berkaitan yang mana Takaful IKHLAS berkewajiban untuk membuat pendedahan di bawah keperluan undang-undang atau mahkamah untuk sebarang atau semua tujuan dan tidak terhad: I hereby irrevocably consent and agree that Takaful IKHLAS may process, use, store, disclose, transfer, compile, match, obtain and/or exchange (all whether within or outside Malaysia) all my personal information provided to and/or obtained by Takaful IKHLAS as well as any information derived from or relating to my Takaful Certificate issued based on this Takaful application (collectively referred to as Personal Data ), to, from or with any person as Takaful IKHLAS may consider necessary including without limitation any agent, contractor, service provider or selected third party that provide services to Takaful IKHLAS and/or Bank Negara Malaysia or any other relevant authorities that Takaful IKHLAS is under obligation to make disclosure to, under the requirements of any law or court for any and all purposes including without limitation to: a) Berhubung dengan produk-produk dan/atau perkhidmatan-perkhidmatan yang ditawarkan oleh Takaful IKHLAS kepada saya dan/atau berkaitan dengan pemadanan bagi sebarang tujuan mana-mana Maklumat Peribadi saya di dalam simpanan Takaful IKHLAS; dan/atau In connection with the products and/or services offered by Takaful IKHLAS to me and/or in connection to matching for whatever purpose of any of my Personal Data under the possession of Takaful IKHLAS; and/or b) c) Untuk memudahkan pengendalian perniagaan Takaful IKHLAS atau operasi prosedur-prosedur dalaman Takaful IKHLAS; dan/atau To facilitate the conduct of Takaful IKHLAS s business or the operations of the Takaful IKHLAS s internal procedures; and/or Bagi tujuan mempromosi produk-produk lain dan/atau perkhidmatan oleh Takaful IKHLAS dan/atau mana-mana rakan strategiknya secara amnya kepada saya. Sekiranya saya tidak ingin menerima sebarang maklumat promosi daripada atau mana-mana rakan strategiknya, saya akan memaklumkan secara bertulis ke alamat Takaful IKHLAS yang disediakan di dalam borang ini. For the purpose of promoting other products and/or services by Takaful IKHLAS and/or its strategic partners, generally to me. If I do not wish to receive any promotional information from any of its strategic partners, I will notify by writing to Takaful IKHLAS s address provided in this form. d) e) Untuk menambahbaik produk dan/atau perkhidmatan yang disediakan oleh Takaful IKHLAS; To improve the products and/or services provided by Takaful IKHLAS; Untuk tujuan menyiasat, melaporkan dan pencegahan atau sebaliknya aktiviti-aktiviti yang berkaitan dengan pengubahan wang haram, pembiayaan keganasan, penyelewengan, pengelakan cukai dan aktiviti-aktiviti jenayah secara amnya, penyenggaraan pangkalan data, analisa statistik, pengesahan tuntutan, audit, pengendalian dan penyelesaian aduan pelanggan, dan hal-hal operasi seperti yang diperuntukkan oleh undang-undang; dan /atau For purposes of investigating, reporting and preventing or otherwise in relation to money laundering, terrorist financing, fraud, tax evasion and criminal activities generally, maintenance of databases, statistical analysis, claim verification, audit, customer complaints handling and resolution, and operational matters as required by the law; and/or f) Untuk sebarang tujuan proses undang-undang atau mahkamah yang dimulakan oleh atau diserahkan terhadap saya atau Takaful IKHLAS, sama ada Takaful IKHLAS adalah pihak yang terlibat atau tidak. For purposes of any legal or court process initiated by or served on me or Takaful IKHLAS, whether or not Takaful IKHLAS is a party.

6 3. Saya faham bahawa saya boleh meminta akses kepada dan akan memaklumkan Takaful IKHLAS jika terdapat perubahan kepada Maklumat Peribadi saya secepat yang mungkin dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS tidak akan dipertanggungjawabkan atas sebarang kerugian sama ada secara langsung atau tidak, atau lain-lain liability sama ada sivil atau jenayah disebabkan kesalahnyataan fakta sebenar atau penyembunyian tentang sesuatu fakta material untuk mempengaruhi orang lain untuk melakukan perbuatan yang merugikannya, serta Maklumat Peribadi yang tidak tepat atau tidak lengkap yang diberikan oleh saya. I understand that I can request access to and will keep Takaful IKHLAS updated of any change to my Personal Data as soon as practicable and agree that Takaful IKHLAS shall not be liable for any direct or indirect loss or other liabilities under civil or criminal due to misrepresentation of the truth or concealment of a material fact to induce another to act to its detriment, inaccurate or incomplete Personal Data provided by me. G. KAEDAH PEMBAYARAN / METHOD OF PAYMENT Saya membenarkan Pusat Kad Kredit untuk mendebit Akaun Kad Kredit saya sepertimana yang dinyatakan di bawah dan untuk membayar Takaful Ikhlas Berhad (TIB) jumlah Sumbangan yang sewajarnya bagi IKHLAS Office Niaga yang saya sertai berjumlah (termasuk duti setem) Saya juga memahami bahawa pembayaran akan bermula selepas pihak Bank menerima dan memproses borang persetujuan ini. Saya bertanggungjawab memaklumkan pihak Bank dan TIB secara bertulis mengenai sebarang perubahan yang mungkin membatalkan arahan ini. I hereby authorize Credit Card Center to debit my Card Account as indicated below and to pay Takaful Ikhlas Berhad (TIB) the amount for the appropriate Contribution of IKHLAS Office Niaga which I have agreed amounting to (Inclusive of stamp duty) I also understand that my first payment shall only commence after the bank receives and processes the application form. It is my responsibility to advise the Bank and TIB by written notice of any change which invalidates this authorization. Nama Pemegang Kad : Name of Card Member : No Kad kredit : Tarikh Tamat : Credit Card No : Expiry Date : Tandatangan Pemegang Kad / Card Member's Signature Tarikh / Date H. 1. NOTA PENTING / IMPORTANT NOTES Sila ambil perhatian pada tempoh 60 hari waranti Sumbangan yang tercatat pada Sijil ini. Dengan waranti ini, Sijil Takaful dibatalkan secara automatik kecuali Sumbangan penuh di bayar kepada Takaful IKHLAS dalam tempoh 60 hari dari tarikh permulaan perlindungan. Sekiranya urusan Takaful ini melalui broker, broker ini bertindak bagi pihak anda atau untuk tujuan pembentukkan kontrak Takaful ini. Adalah penting anda membuat bayaran penuh Sumbangan kepada broker anda secepat mungkin dan pada bilabila masa dalam tempoh 60 hari waranti Sumbangan untuk membolehkan broker anda mengirim Sumbangan awal kepada Takaful IKHLAS. Anda dinasihatkan untuk meminta broker anda memberi anda resit broker dan Takaful IKHLAS untuk Sumbangan yang telah anda bayar. Your attention is drawn to the 60 days Contribution warraty attached to the Certificate. By this warranty, the Takaful certificate is automatically cancelled unless the full contribution is paid to Takaful IKHLAS within 60 days from the commencement date of cover. Please note that if this Takaful is transacted through broker, the broker is acting on your behalf for the purpose of formation of this contract of Takaful. It is important that you make the full payment of the Contribution to your broker as soon as possible and in any case within 60 days period of the Contribution warranty so as to enable your broker to remit the Contribution early to Takaful IKHLAS. You are advised to request your broker to furnish you with the broker's and Takaful IKHLAS's receipt on the Contribution that you paid. 2. Segala terma dan syarat-syarat perlindungan Sijil ini adalah termaktub kepada persetujuan dari TAKAFUL IKHLAS BERHAD. Unless otherwise agreed upon, TAKAFUL IKHLAS BERHAD 's standard terms and conditions of the Certificate applies. 3. Perlindungan ini tidak akan berkuatkuasa selagi Borang Cadangan ini belum diterima oleh Syarikat. No cover is in force until this Proposal Form has been accepted by the Company. 4. Sebarang perubahan kepada maklumat yang diberikan hendaklah dimaklumkan kepada pihak Syarikat dengan segera. Kegagalan melaporkannya, menyebabkan pihak Syarikat berhak untuk menolak semua tuntutan. Any changes in the information given must be reported to the Company immediately, otherwise the Company will reserve the right to decline all liabilities. 5. Perlindungan yang disebutkan di dalam Borang Cadangan ini tidak bermaksud sebagai bahan bukti penerimaan oleh pihak Syarikat melainkan ianya telah dinyatakan di dalam Sijil / nota perlindungan yang mengesahkan perlindungan. Coverage(s) requested in this Proposal Form is not to be construed as an acceptance or commitment on the part of the Company unless the same is incorporated in the Certificate / cover note evidencing such cover.

7 6. Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari bekerja selepas permohonan anda diterima oleh pihak Syarikat, jika kesemua dokumendokumen (termasuk semua maklumat dan dokumen tambahan dari penaksiran pengunderaitan) yang lengkap diterima. Upon receipt of completed documents (including all additional information and documents arising from underwriting assessment), a Certificate will be issued within thirty (30) working days after your application is accepted by the Company. 7 Adalah penting bagi anda untuk menyimpan resit yang diterima daripada pihak Syarikat sebagai bukti pembayaran Sumbangan. It is important for you to keep the receipt from the Company as proof of payment of the Contributions. 8 Caj kami tidak termasuk cukai yang dikenakan oleh kerajaan dan/atau pihak berkuasa pada masa akan datang (termasuk Cukai Barangan dan Perkhidmatan (GST)). Setelah perlaksanaan GST, kami berhak mengenakan caj GST bagi maksud Sijil Takaful ini yang dikehendaki dibayar di bawah undang-undang. Our charges exclude tax that would be imposed by government and/or the authority in the future (including Goods and Services Tax (GST)). Upon implementation of the GST, we shall be entitled to recover from you in the respect of this Takaful Certificate that is required under the law. UNTUK KEGUNAAN EJEN ATAU PEJABAT / FOR AGENT'S OR OFFICE USE ONLY PENGESAHAN IDENTITI PELANGGAN / VERIFICATION OF CUSTOMER S IDENTITY (Seperti di dalam Peruntukan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001) (As per requirement on Anti-Money Laundering & Anti-Terrorism Financing Act 2001) (Untuk Kegunaan Kakitangan Syarikat atau Perantara Sahaja) / (For Use by a Company Staff or Intermediary only) Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport / dokumen pendaftaran syarikat yang berkaitan / surat / dokumen pengesahan individu yang mewakili syarikat dan mengesahkan pengenalan/ identiti Pencadang / Peserta dengan menggunakan dokumen-dokumen tersebut. I hereby declare that I have sighted the original NRIC / Birth Certificate / Passport / company-related registration document / authorization letter/documents for any person authorized to represent the company and verified the identity of the Proposer / Participant through these documents. Signature NRIC No. Name Designation