QBE HOUSEOWNERS / HOUSEHOLDERS INSURANCE PROPOSAL (For Consumer Insurance Contract)

Transcription

1 QBE HOUSEOWNERS / HOUSEHOLDERS INSURANCE PROPOSAL (For Consumer Insurance Contract) Borang Cadangan Insurans Empunya Rumah / Isirumah (Untuk Kontrak Insurans Pengguna) QBE Insurance (Malaysia) Berhad Reg. No.: D (Licensed under the Financial Services Act 2013 and regulated by Bank Negara Malaysia) No. 638, Level 6, Block B1, Leisure Commerce Square, No. 9, Jalan PJS 8/9, Petaling Jaya, Postal Address P.O. Box 10637, Kuala Lumpur, Malaysia. telephone facsimile IMPORTANT NOTICES NOTIS-NOTIS PENTING 1. CONSUMER CONTRACT (Where the Insurance is wholly for purposes unrelated to Your trade, business or profession) Pursuant to Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, the Insured has a duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in the disclosure of information in the Proposal Form and all the questions required by the Company fully and accurately and also disclose any other matter that the Insured knows to be relevant to the Company s decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied, otherwise it may result in avoidance of contract, claim denied or reduced, terms changed or varied, or contract terminated. This duty of disclosure continued until the time the contract was entered into, varied or renewed. NON-CONSUMER INSURANCE CONTRACTS (Where the Insurance is for purposes related to Your trade, business or profession) Pursuant to Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, the Insured has a duty to disclose any matter that the Insured knows to be relevant to the Company s decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied and any matter a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant, otherwise it may result in avoidance of contract, claim denied or reduced, terms changed or varied, or contract terminated. This duty of disclosure continued until the time the contract was entered into, varied or renewed. The Insured also has a duty to tell the Company immediately if at any time, after this Policy contract has been entered into, varied or renewed with the Company, any of the information given for this Policy contract is inaccurate or has changed. 2. For all intents and purposes where there is a conflict or ambiguity as to the meaning in the Bahasa Malaysia provisions of any part of the Contract, it is hereby agreed that the English version of the Contract shall prevail. 1. KONTRAK KONSUMER (Jika Insurans sepenuhnya untuk tujuan yang tidak berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion anda) Selaras dengan Jadual 9 Financial Services Act 2013, Pihak Diinsuranskan mempunyai kewajipan untuk mengambil perhatian yang sewajarnya untuk tidak membuat gambaran yang salah dalam pendedahan maklumat di dalam Borang Cadangan dan semua soalan yang dikehendaki oleh Syarikat sepenuhnya dan tepat dan juga mendedahkan mana-mana yang lain perkara yang Diinsuranskan tahu relevan dengan keputusan Syarikat dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan syarat yang akan dikenakan, jika tidak, ia boleh menyebabkan mengelakkan kontrak, tuntutan ditolak atau dikurangkan, istilah diubah atau diubah, atau kontrak ditamatkan. Kewajipan pendedahan ini berterusan sehingga masa kontrak itu dimeterai, diubah atau diperbaharui. KONTRAK INSURANS BUKAN PENGGUNA (Jika Insurans adalah untuk tujuan yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion anda) Selaras dengan Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Pihak Diinsuranskan mempunyai kewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara yang Pihak Diinsuranskan mengetahui berkaitan dengan keputusan Syarikat dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang akan dikenakan dan sebarang perkara yang munasabah dalam keadaan ini diharapkan dapat diketahui menjadi relevan, jika tidak, hal itu dapat mengakibatkan penghindaran kontrak, tuntutan ditolak atau dikurangkan, istilah diubah atau bervariasi, atau kontrak dihentikan. Kewajipan pendedahan ini berterusan sehingga masa kontrak itu dimeterai, diubah atau diperbaharui. Pihak Diinsuranskan juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu Syarikat dengan segera jika pada bila-bila masa, selepas kontrak Polisi ini dimasuki, diubah atau diperbaharui dengan Syarikat, mana-mana maklumat yang diberikan untuk kontrak Polisi ini tidak tepat atau telah berubah. 2. Bagi tujuan dan maksud sekiranya terdapat konflik atau kekaburan berkenaan makna di dalam peruntukan Bahasa Malaysia tentang mana-mana bahagian Kontrak, adalah dipersetujui bahawa Kontrak versi Bahasa Inggeris akan digunakan. Cover Note No. Intermediary No. Company name Nama Syarikat Company address Alamat syarikat Tel Telefon Account No. No. Akaun Ref. No: No. Rujukan A. PARTICULARS OF PROPOSER / BUTIR-BUTIR PENCADANG Name of Proposer Nama Pencadang Identity Card./Passport No./Co. Registration No. No. Kad Pengenalan/No. Pasport/No. Pendaftaran Correspondence Address Alamat Pos Trade or Profession or Nature of Business Jenis Profesion, Perdagangan atau Pekerjaan address Alamat e-mel HHHFIR007-PF

2 B. DETAILS OF DWELLING / BUTIR-BUTIR KEDIAMAN 1. Period of Cover Required From To Tempoh perlindungan yang diperlukan Dari Ke 2. What is the address of the premises to be insured Apakah alamat premis yang akan diinsuranskan 3. Are there any financial interest in the premises to be insured (e.g loan/mortgage) Adakah apa-apa kepentingan kewangan dalam premis yang hendak diinsuranskan (contohnya pinjaman / gadai janji) If Yes, please provide details below: / Jika Ya, sila berikan butiran dibawah: a) Financial interest name Nama kepentingan kewangan b) Type / Jenis: - Mortgage / Gadai janji Hire purchase / Sewa beli Leasing / Pajakan 4. Are the external walls of your home built of brick, stone or concrete? Adakah dinding luaran rumah anda dibina daripada bata, batu atau konkrit? If no, please provide details / Jika tidak, sila berikan butiran 5. Is 80% or more of your home roofed with slates, clay or concrete tiles, concrete or metal? Adakah 80% bumbung rumah anda atau lebih menggunakan genting sabak, genting tanah liat atau jubin konkrit, konkrit, atau logam? If no, please provide details / Jika tidak, sila berikan butiran 6. Is your home a / Adakah rumah anda jenis : a) Detached house? Rumah sesebuah? b) Semi detached house? Rumah berkembar? c) Terraced house? Rumah teres? Ya d) Detached bungalow? Rumah banglo sendiri? e) Semi-detached bungalow? Rumah banglo berkembar? f) Terraced bungalow? Rumah banglo teres? g) Apartment / condominium / flat? Apartmen / kondominium / pangsapuri? 7. In what year was your home built? Pada tahun berapakah rumah anda dibina? 8. Are there any outbuilding? If Yes, how are they constructed? Adakah terdapat banggunan luar? Jika Ya, bagaimana ia dibina? 9. Is your home, (including garage)? / Adakah rumah anda (termasuk garaj / anjung kereta)? a) In a good state of repair? Dalam keadaan yang baik dan tidak perlu dibaiki? b) Showing signs of movement (e.g cracking or bulging of walls) which could be attributable to subsidence, heave or landslip. Menampakkan tanda-tanda pergerakan bumi (contohnya, dinding yang merekah atau membonjol) yang disebabkan oleh tanah yang tenggelam, renggang, atau tergelincir? c) In a locality where there is evidence or a history of subsidence, heave, landslip or flooding? Terletak di tempat yang ada tanda-tanda atau sejarah berlakunya tanah yang tenggelam, renggang, atau tergelincir? d) Situated less than 1/4 mile / 400 metres from the nearest river, watercourse or sea? If Yes, please state the height of your home above the normal high water level. Terletak kurang daripada 1/4 batu / 400 meter dari sungai, terusan air atau laut yang terdekat? Jika Ya, nyatakan ketinggian rumah anda di atas paras air pasang yang biasa. e) Currently undergoing renovation or construction work? Sedang menjalani kerja pengubahsuaian atau pembinaan sekarang ini? f) Fitted with at least one smoke detector? Dipasang dengan sekurang-kurangnya satu alat pengesan asap? HHHFIR007-PF

3 B. DETAILS OF DWELLING (Continuation) / BUTIR-BUTIR KEDIAMAN (Sambungan) 10. Has your home (including garage) sustained previous damage by subsidence, heave or landslip? Pernahkah rumah anda (termasuk garaj/anjung kereta) rosak akibat tanah yang tenggelam, renggang, atau tergelincir? 11. To the best of your knowledge, has your property ever flooded within 400m of your property? Setahu anda, pernahkah kawasan sekitaran rumah anda dilanda banjir dalam lingkungan 400m dari rumah anda? a) never / tidak pernah b) in the last 5 years / pernah dalam masa 5 tahun yang lepas c) 5-10 years ago / Pernah 5-10 tahun dahulu d) Over 10 years ago / Pernah lebih daripada 10 tahun dahulu 12. Is your home / Adakah rumah anda :- a) owned and occupied by you? dimiliki dan dihuni oleh anda? b) owned by you and let unfurnished? dimiliki oleh anda dan disewakan tanpa perabot? c) owned by you and let furnished? dimiliki oleh anda dan disewakan dengan perabot? d) rented furnished from a private landlord? disewa dengan perabot daripada tuan punya persendirian? e) rented unfurnished from a private landlord? disewa tanpa perabot daripada tuan punya persendirian? 13. Is your home occupied by anyone other than you or your relative? Adakah rumah anda dihuni oleh sesiapa selain anda atau saudara mara anda? 14. Is your home used for any business purposes other than clerical? (This includes any garage or outbuildings) Adakah rumah anda digunakan untuk apa-apa tujuan perniagaan selain tujuaan perkeranian? (Ini merangkumi garaj, anjung kereta atau banggunan luar) 15. Will the property be left unoccupied? If yes, for how long? Adakah rumah ini akan ditinggalkan tanpa penghuni? Jika ya, selama berapa lama? a) within 7 days / setakat 7 hari b) within 30 days / setakat 30 hari c) over 30 days / lebih 30 hari Attention is drawn to a Proviso in the Policy that cover against Theft will be suspended for any period in excess of 90 days in any one period of insurance during which the dwelling be left without and inhabitant therein unless specially agreed to by QBE Insurance (Malaysia) Berhad. If yes, please give details and frequency Sila ambil perhatian terhadap Proviso di dalam Polisi bahawa perlindungan terhadap Kecurian akan digantung bagi mana-mana tempoh atau tempoh melebihi 90 hari dalam mana-mana satu tempoh insurans yang dalam masa itu kediaman tersebut ditinggalkan tanpa didiami kecuali dipersetujui oleh QBE Insurance (Malaysia) Berhad. Jika Ya, sila nyatakan secara terperincil dan berapa kerapkah ditinggalkan tidak berpenghuni. 16. Is your home protected by door and window lock and bolts? Adakah rumah anda dilindungi oleh kunci dan selak pada pintu dan tingkap? 17. Is your home protected by an intruder alarm system? Please state. Adakah rumah anda dilindungi oleh sistem penggera keselamatan? Sila nyatakan a) an intruded alarm system sistem penggera keselamatan b) CCTV kamera litar tertutup c) Others, please state lain-lain, sila nyatakan 18. Have you or anyone living with you made any household (building or contents or personal belongings) claims or suffered any loss or damage - whether insured or not - in the last five year? If Yes, please provide details below Pernahkah anda atau sesiapa yang tinggal bersama anda membuat tuntutan ataupun mengalami kerugian atau kerosakan isi rumah (banggunan, kandungan rumah, atau barang-barang persendirian), sama ada dilindungi insurans ataupun tidak, dalam masa lima(5) tahun yang lepas? Jika Ya, sila berikan butiran dibawah Date of loss Amount incurred (MYR) Details/circumstances of loss Claim settled? Tarikh Kerugian Jumlah yang ditanggung (RM) Butiran/keadaan kerugian Tuntuan diselesaikan? HHHFIR007-PF

4 B. DETAILS OF DWELLING (Continuation) / BUTIR-BUTIR KEDIAMAN (Sambungan) 19. Have you or any member of your family sustained any loss or damage or had claims made against you for the cover being requested during the last 3 years? If yes, please give details of all incidents whenever they occured even if not covered by insurance. Pernahkah anda atau sesiapa antara ahli keluarga anda mengalami kerugian atau kerosakan, ataupun pernahkah tuntutan dibuat terhadap anda bagi perlindungan yang dimohon dalam masa tiga (3) tahun yang lepas? Jika pernah, berikan butir-butir semua kejadian yang berlaku, walaupun sesuatu kejadian itu tidak dilindungi insurans. Date of loss Amount incurred (MYR) Details/circumstances of loss Claim settled? Tarikh Kerugian Jumlah yang ditanggung (RM) Butiran/keadaan kerugian Tuntuan diselesaikan? 20. Have you or any member of your family been / Pernahkah anda atau sesiapa antara ahli keluarga anda :- a) refused insurance? ditolak permohonan insurans? b) had special terms imposed? dikenakan syarat-syarat khas? c) refused to renew insurance? ditolak permohonan pembaharuan insurans? d) increased premium on renewal? dinaikan premium pada waktu pembaharuan? 21. Have you or any person living in your home been convicted of, or received a police caution for any criminal offence (other than motoring offence) or is there any prosecution pending? If Yes, please provide details Pernahkah anda atau sesiapa yang tinggal di rumah anda disabit kesalahan atau menerima amaran polis bagi apa-apa kesalahaan jenayah (selain kesalahan lalu lintas)atau adakah terdapat dakwaan yang masih menunggu keputusan sekarang ini? Jika Ya, sila berikan butiran dinaikan premium pada waktu pembaharuan? 22. (a) Have you or anyone living with you ever been bankrupt? Pernahkah anda atau sesiapa yang tinggal bersama anda diisytiharkan sebagai muflis? (b) Has the bankruptcy been discharged? Sudahkah taraf kemuflisan itu digugurkan? (c) Have you or anyone living with you been served with any court judgments or other judgment in relation to debt? Pernahkah anda atau sesiapa yang tinggal bersama anda dikenakan tindakan mahkamah atau tindakan yang berkaitan dengan hutang? (d) Has the judgment been paid? Sudahkan tindakan itu dilunaskan? 23. Have you any other policies in force covering any of the contingencies to beinsured against? Adakah anda mempunyai sebarang polisi lain yang berkuatkuasa yang melindungi mana-mana kontigensi yang hendak diinsuranskan? If yes, please give name of Insurer / Jika Ya, sila nyatakan nama Syarikat Insurans 24. If this application is in lieu of any insurance with this company, please give particulars. Jika cadangan ini adalah sebagai ganti kepada sebarang insurans dengan Syarikat ini, sila nyatakan butirannya HHHFIR007-PF

5 C. OPTION BENEFIT / MANFAAT PILIHAN 1. Is Insurance required against / Adakah Insurans dikehendaki terhadap: (a) Full Theft (under Contents only) Kecurian Sepenuhnya (untuk kandungan sahaja) (b) Riot, Strike and Malicious Damage (under Buildings and Contents) Rusuhan Mogok dan kerosakan Niat Jahat (untuk Bangunan dan Kandungan) (c) Subsidence and Landslip (under Buildings and Contents) Penenggelaman dan gelinciran tanah (untuk Bangunan dan Kandungan sahaja) (d) Accidental damage to plate glass (under Buildings only) Kerosakan tidak sengaja kepada kepingan kaca (untuk Bangunan sahaja) (e) Loss or damage by hurricane, cyclone, typhoon or windstorm to metal smoke stacks, awnings, blinds, signs and other outdoor fixtures and fittings including gates and fences. Kerugian atau kerosakan oleh hurikan, siklon, taufan atau ribut angin kepada cerobong asap logam, tirai, bidai kajang, papan tanda dan lekapan dan lengkapan luar yang lain termasuk pintu pagar dan pagar. (f) Alterations, repair and additions Pengubahan, pembaikan dan penambahan (g) Rent Insurance under Additional Benefit E of the policy in excess of the 10% of the Total Sum Insured on Buildings and/or Contents (If Yes, please tick ( ) appropriate limit) Insurans Sewa di bawah Manfaat Tambahan E Polisi melebihi 10% daripada keseluruhan Jumlah Diinsuranskan ke atas Bangunan dan/atau Kandungan. (JIka Ya, sila tandakan ( ) had bersesuaian) Limit increased to: (i) 15% limit or (ii) 20% limit Kenaikan had ke: Had 15% atau Had 20% (NOTE FOR QUESTION 1 (a) to (g) RATES WILL BE QUOTED ON APPLICATION) (NOTA BAGI SOALAN 1 (a) hingga (g) KADAR HARGA AKAN DISEBUTKAN PADA MASA PERMOHONAN) D. PROPERTY TO BE INSURED / HARTA YANG HENDAK DIINSURANSKAN BUILDING / BANGUNAN Is cover required / Adakan Perlindungan dikehendaki? The Proposer s Private Dwelling House or Flat/Apartment/Condominium and all the Domestic Offices, Stables, Garages and Out-Buildings, used solely in connection therewith and on the same premises including Fixtures and Fittings therein and the Walls, Gates and Fences around and pertaining thereto. Rumah Kediaman Persendirian atau Rumah Pangsa/Pangsapuri/Kondominium Pencadang dan semua Domestik, Kandang Kuda, Garaj dan Bangunan Luar yang digunakan semata-mata yang berkenaan dengannya dan di atas premis yang sama termasuk Lekapan dan Lengkapan di dalamnya Dinding, Pintu Pagar dan Pagar sekeliling dan yang berkenaan dengannya Please state your sum insured / Sila nyatakan jumlah yang diinsuranskan Total sum Insured on Buildings / Jumlah Keseluruhan Diinsuranskan ke atas Bangunan MYR CONTENTS / KANDUNGAN Is cover required / Adakan Perlindungan dikehendaki? How much would it cost to replace the entire contents (including valuables or high-risk items) of your home as new? Contents are your household goods including furniture, furnishings (such as curtains and carpets) and all the personal property in your home. If you do not insure for the full amount, you may find that in the event of any loss, your claim will not be settled in full. Valuables include items of gold, silver or other precious metal, antiques, clocks, collections (of stamp, coins, medals etc.), furs, jewellery, works of art, watches. High risk items include audio equipment, binoculars and telescopes, musical instruments, photographic equipment, computers, DVD/TV/video equipment. Berapakah kos untuk menggantikan keseluruhan peralatan rumah (termasuk barang-barang berharga atau barang-barang yang berisiko tinggi) dengan yang baru? Peralatan rumah termasuk perabot, perhiasan perabot (seperti langsir dan permaidani) dan semua harta persendirian di rumah anda. Jika anda tidak menginsuranskan dengan amaun yang penuh, anda mungkin mendapati bahawa jika berlaku sebarang kerugian, tuntutan anda tidak akan dibayar sepenuhnya. Barang-barang berharga termasuk barang-barang emas, perak atau lain-lain logam berharga, barangan antik, jam, koleksi (setem, syiling, pingat dan sebagainya), bulu binatang, barang kemas, kerja-kerja seni, jam tangan. Item-item risiko tinggi termasuk peralatan audio, teropong dan teleskop, peralatan muzik, peralatan fotografi, komputer, peralatan DVD/TV/video. Please state your sum insured / Sila nyatakan jumlah yang diinsuranskan Specify here any such articles of greater value than five (5) percent Description / Butiran Value / Nilai (MYR) of the Total Sum Insured on the said Contents Tentukan di sini mana-mana barangan sedemikian yang nilainya lebih besar daripada lima (5) peratus daripada Jumlah Keseluruhan Diinsuranskan Total Sum Insured on Contents Jumlah Keseluruhan Diinsuranskan ke atas Kandungan HHHFIR007-PF

6 E. IMPORTANT NOTE / NOTA PENTING 1. The SUM to be insured must represent FULL VALUE of the property, the Proposer being required to sign a declaration to that effect below. The insurance will be subject to average, which means that if at the time of loss or damage the sum insured is less than the full value of the property insured the amount payable is proportionately reduced. JUMLAH yang hendak diinsuranskan mestilah merupakan NILAI PENUH harta tersebut dan Pencadang dikehendaki menandatangani suatu akuan mengenainya di bawah ini. Insurans adalah tertakluk kepada purata, bermakna jika semasa berlakunya kerugian atau kerosakan jumlah diinsuranskan adalah kurang daripada nilai penuh harta yang diinsuranskan itu maka amaun yang seharusnya dibayar akan dikurangkan mengikut kadar. 2. In respect of Building, You must ensure that the sum insured provided is the total rebuild value of the building (not the current market value). In respect of Contents, please ensure the sum insured provided is the total cost to replace all contents items of your home as new. Berkenaan dengan Bangunan, Anda perlu memastikan bahawa jumlah yang diinsuranskan yang disediakan adalah jumlah yang membina semula nilai bangunan (bukan nilai pasaran semasa). Berkenaan dengan Kandungan, sila pastikan jumlah yang diinsuranskan yang disediakan adalah jumlah kos untuk menggantikan semua harta persendirian di rumah anda. 3. No one article (Furniture, Pianos, Organs, Household Appliances, Radios, Television Sets, Video Recorder Sets, Hi-Fi equipment and the like excepted) will be deemed of greater value than five (5) per cent of the Total Sum Insured on the said Contents unless such articles is specially declared as a separate item. Tidak ada satu barangan pun (Perabot, Piano, Organ, Perkakas Rumah Tangga, Radio, Televisyen, Set perakam Video, Peralatan Hi-Fi dan seumpamanya dikecualikan) akan dianggap mempunyai nilai yang lebih besar daripada lima (5) peratus daripada Jumlah Keseluruhan yang Diinsuranskan ke atas Kandungan tersebut kecuali barangan sedemikian diisytiharkan dengan khas sebagai suatu butiran yang berasingan. 4. The value of Platinum, Gold and Silver Articles, Jewellery and Furs payable under the Policy is limited to one third of the Total Sum Insured on Contents. Nilai Barangan Platinum, Emas dan Perak, Barangan Kemas dan Bulu Binatang yang seharusnya dibayar di bawah Polisi ini adalah dihadkan kepada satu pertiga daripada Jumlah Keseluruhan Diinsuranskan ke atas kandungan. 5. This Policy is for Private Dwellings and/or Contents contained therein, occupied solely for residential purposes or residential and domestic office purposes. No manufacture or deposit or storage of merchandise may be allowed in the Private Dwelling or in any portion of the premises of which the Private Dwelling forms a part. Polisi ini adalah untuk Kediaman Persendirian dan/atau Kandungan yang terkandung di dalamnya, yang penghunian semata-mata bagi tujuan kediaman atau tujuan kediaman dan pejabat domestic. Tidak ada pembuatan atau pelonggokan atau penyimpanan barang niaga boleh dibenarkan di dalam Kediaman Persendirian atau di dalam mana-mana bahagian premis yang merupakan sebahagian daripada Kediaman Persendirian. 6. This Policy does not cover property more specifically insured or, unless specially mentioned declare herein: Deed, Bonds, Bills of Exchange, Promissory Notes, Cheques, Securities for Money, Stamps, Documents of any kind, Cash, Currency Notes, Bank Notes, Manuscripts, Medals and Coins, Motor Vehicles and Accessories. Polisi ini tidak melindungi harta yang diinsuranskan secara khusus atau, kecuali disytiharkan terutamanya di dalam ini:- Surat Ikatan, Bon, Bil Pertukaran, Nota Janji, Cek, Jaminan untuk Wang, Setem, sebarang bentuk Dokumen, Wang Tunai, Mata Wang Kertas, Nota Bank, Manuskrip, Medal dan Duit Syiling, Kenderaan Bermotor dan Aksesori. 7. We may ask you additional questions if required. Kami mungkin akan bertanyakan beberapa soalan tambahan jika perlu. 8. The questions on this proposal form and any other details we specifically request relate to facts which we consider material to underwriting this insurance. However, because no list of questions can be exhaustive, please consider whether there is any other material information which is known to you which could influence our assessment and acceptance of the risk. Soalan-soalan pada borang cadangan dan lain-lain butiran yang diminta secara khusus berkait dengan fakta-fakta yang dianggap penting oleh pihak kami untuk proses pengunderaitan insurans ini. Walau bagaimanapun, disebabkan tiada senarai soalan-soalan yang lengkap, sila pertimbangkan sama ada terdapat apa-apa maklumat penting yang anda ketahui yang dapat mempengaruhi penilaian dan penerimaan risiko. F. PAYMENT INSTRUCTION / ARAHAN PEMBAYARAN Premium Due Premium Paid by: Dibayar oleh: RM Cash Tunai Credit Card Kad kredit (Inclusive of RM10.00 Stamp Duty) (Termasuk Duti Setem RM10.00) Bank Transfer Pemindahan bank Please transfer the premium to QBE Bank Account: Sila pindahkan premium ke Akaun Bank QBE: HSBC Bank Malaysia Berhad 2 Lebuh Ampang, Kuala Lumpur Account Name: QBE Insurance (Malaysia) Berhad Nama akaun: Account No.: SWIFT Code: HBMBMYKL Nombor akaun.: Kod SWIFT: Kindly the payment details and contact no. to Sila e-mel butiran pembayaran dan hubungi no. kepada finance.collection@qbe.com.my Card holder s Name Nama pemegang kad Card Number Nombor kad Issuance Bank Bank Penerbitan Visa Expiry Date Tarikh Tamat Master Cardholder s Signature Tandatangan Pemegang Kad Date Tarikh Note: Nota: Premium is subject to 6% Service Tax Premium adalah tertakluk kepada 6% Cukai Perkhidmatan HHHFIR007-PF

7 G. DECLARATION & CONSENT / PENGAKUAN DAN KEBENARAN I/we hereby declare that I/we have fully and accurately answered the questions in this proposal form. Saya/Kami dengan ini mengisytiharkan bahawa Saya/Kami telah menjawab soalan-soalan di dalam Borang Cadangan ini dengan penuh dan tepat. Privacy Statement - I understand that the personal data provided to purchase the above insurance will be used by QBE Insurance (Malaysia) Berhad to facilitate the performance of the function as an insurance company. I allow QBE Insurance (Malaysia) Berhad to collect, use and disclose my personal data to selected third parties in or outside Malaysia, in accordance with Privacy Policy Statement which is posted at our website Kenyataan Privasi - Saya memahami Maklumat peribadi yang Anda bekalkan sebagai seorang individu untuk membeli insuran tersebut diatas akan digunakan oleh QBE Insurance ( insuranmalaysia) Berhad untuk memudahkan perlaksanaan fungsi sebagai syarikat insurans. Saya membenarkan QBE Insurance (Malaysia) Berhad untuk mengumpul, mengguna dan memberi data peribadi saya kepada pihak ketiga terpilih yang terletak di dalam atau di luar Malaysia, selaras dengan Kenyataan Polisi Privasi kami yang dipaparkan dalam laman sesawang Proposer s Signature Tandatangan Pencadang Date: (dd/mm/yy) Tarikh (hh/bb/tt) H. DECLARATION BY AGENT / BROKER / OFFICER (STAFF OF INSURANCE COMPANY) / PERAKUAN OLEH EJEN / BROKER / PEGAWAI (KAKITANGAN PENANGGUNG INSURANS) In compliance with Section 16(2) of the Anti-Money Laundering and Anti-Terrorism Financing Act 2001 (AMTFA) Selaras dengan pematuhan Seksyen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan I/We hereby certify that one or more of the following original documents was verified and authenticated by me/us at the point of sales. Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa satu atau lebih dokumen asal pencadang berikut telah disahkan ketulenannya ketika urusniaga dijalankan. For Individual / Untuk Individu For Company / Untuk Syarikat NRIC (New) Certificate of Incorporation (ROC) KP (Baru) Borang Perbadanan atau Pendaftaran Passport Annual Return or Form 24 and 49 Paspot Laporan Tahunan atau Borang 24 and 49 Latest Annual Audited Financial Statements Penyata Kewangan Tahunan yang diaudit Terkini 2. I/We have attached together with this proposal form a copy of the document(s) above of the applicant of individual policies or group Insurance policies where premium is more than RM50, or RM100, respectively. Satu salinan dokumen tersebut telah disertakan bagi pemohon yang mengambil polisi insurans individu atau kumpulan yang mana premiumnya melebihi RM50, atau RM100, Name Nama NRIC No No.KP Date (dd/mm/yy) Tarikh (hh/bb/tt) Signature & Company Stamp Tandatangan & Cop Syarikat HHHFIR007-PF