AFFIN ISLAMIC CREDIT CARD-i / KAD KREDIT-i AFFIN ISLAMIC

Transcription

1 AFFIN ISLAMIC CREDIT CARD-i / KAD KREDIT-i AFFIN ISLAMIC PERMANENT INCREASE OF CREDIT LIMIT / PERMANENT ADDITIONAL CARD / PENAMBAHAN KAD DECREASE OF CREDIT LIMIT / PENAMBAHAN KEKAL HAD SUPPLEMENTARY CARD / KAD TAMBAHAN KREDIT / PENGURANGAN KEKAL HAD KREDIT CARD UPGRADE / CARD DOWNGRADE / MENAIK TARAF KAD / MENURUN TARAF KAD PART A: BAHAGIAN A: Complete this section if you are requesting for Permanent Increase of Credit Lengkapkan seksyen ini sekiranya anda memohon Penambahan Kekal Limit / Permanent Decrease of Credit Limit /Card Upgrade / Card Had Kredit / Pengurangan Kekal Had Kredit / Menaik Taraf Kad / Downgrade. Menurun Taraf Kad. PART B: Complete this section if you are requesting for AFFIN ISLAMIC Additonal Card and /or Supplementary Card. Please complete all sections of the form in BLOCK LETTERS and tick ( ) boxes where applicable. BAHAGIAN B: Lengkapkan seksyen ini sekiranya anda memohon Penambahan Kad dan / atau Kad Tambahan AFFIN ISLAMIC. Sila lengkapkan borang menggunakan HURUF BESAR dan tandakan ( ) di kotak yang sesua PRINCIPAL CARDMEMBER PERSONAL DETAILS / MAKLUMAT PERIBADI AHLI KAD UTAMA Title / Gelaran : Mr. / Encik Mdm. / Puan Miss / Cik Others / Lain-lain : Full Name (As per IC / Passport) / Nama Penuh (Seperti dalam KP / Pasport) : New IC No. (Mandatory for Malaysian) / Old IC No. / Passport No. / No. KP Baharu (Mandatori untuk Rakyat Malaysia): No. KP Lama / No. Pasport: - - Existing AFFIN ISLAMIC Credit Card No. / No. Kad Kredit AFFIN ISLAMIC sedia ada : - x x - x x x x - - x x - x x x x - PART A / BAHAGIAN A: PERMANENT INCREASE OF CREDIT LIMIT / PERMANENT DECREASE OF CREDIT LIMIT / CARD UPGRADE / CARD DOWNGRADE APPLICATION/ PERMOHONAN PENAMBAHAN KEKAL HAD KREDIT / PENGURANGAN KEKAL HAD KREDIT / MENAIK TARAF KAD / MENURUN TARAF KAD PLEASE INDICATE YOUR TYPE OF REQUEST / SILA TANDAKAN JENIS PERMINTAAN ANDA Permanent Increase / Permanent Decrease of Credit Limit / Penambahan Kekal / Pengurangan Kekal Had Limit Increase of Credit Limit / Penambahan Had Kredit Amount Applied / Jumlah yang dimohon (RM) : Decrease of Credit Limit / Pengurangan Had Kredit Amount Applied / Jumlah yang dimohon (RM) : Reasons for applying Permanent Increase of Credit Limit (compulsory) / Sebab memohon Penambahan Kekal Had Kredit (wajib) : ii Card Upgrade / Card Downgrade / Menaik Taraf Kad / Menurun Taraf Kad (applicable for issuance of new card / hanya untuk pengeluaran kad baru) Card Upgrade / Menaik Taraf Kad Amount Applied / Jumlah yang dimohon (RM) : Card Downgrade / Menurun Taraf Kad Amount Applied / Jumlah yang dimohon (RM) : Name to appear on card. The name should be as per applicant s IC (maximum 19 characters) / Nama yang akan dicetak di kad. Nama ini hendaklah seperti KP pemohon (maksimum 19 huruf): Residential Telephone No. / No. Telefon Kediaman : Handphone No. / No. Telefon Bimbit : - Office Telephone No. / No. Telefon Pejabat : / E-mel : - Delivery of the Card / Penghantaran Kad: To Residence / Kediaman To Office / Pejabat PART B / BAHAGIAN B: ADDITIONAL CARD AND / OR SUPPLEMENTARY CARD APPLICATION / PERMOHONAN PENAMBAHAN KAD DAN / ATAU KAD TAMBAHAN PLEASE INDICATE YOUR TYPE OF REQUEST / SILA TANDAKAN JENIS PERMINTAAN ANDA Additional Card / Penambahan Kad Supplementary Card / Kad Tambahan Eligibility: Kelayakan: Supplementary Cardmember must be 18 years old or above Ahli Kad Tambahan hendaklah berumur 18 tahun ke atas Please attach photocopy of Identification Card (IC) / Passport (boths Sila sertakan salinan Kad Pengenalan (KP) / Pasport (depan dan sides) belakang) Page 1 of 9

2 PLEASE CHOOSE YOUR PREFERRED ADDITIONAL AND / OR SUPPLEMENTARYCARD / SILA PILIH PENAMBAHAN KAD DAN / ATAU KAD TAMBAHAN PILIHAN ANDA "PA" "SA" "PA" "SA" AFFIN ISLAMIC Mastercard Basic AFFIN ISLAMIC Platinum Mastercard AFFIN ISLAMIC Mastercard Classic AFFIN ISLAMIC World Mastercard AFFIN ISLAMIC Mastercard Gold SUPPLEMENTARY CARDMEMBER PERSONAL DETAILS (PLEASE COMPLETE THIS SECTION IF YOU ARE APPLYING FOR SUPPLEMENTARY CARD) / MAKLUMAT PERIBADI AHLI KAD TAMBAHAN (SILA LENGKAPKAN SEKSYEN INI SEKIRANYA ANDA MEMOHON KAD TAMBAHAN) Title / Gelaran : Mr. / Encik Mdm. / Puan Miss / Cik Others / Lain-lain : Full Name (As per IC / Passport) / Nama Penuh (Seperti dalam KP / Pasport) : Name to appear on card. The name should be as per applicant s IC (maximum 19 characters) / Nama yang akan dicetak di kad. Nama ini hendaklah seperti KP pemohon (maksimum 19 huruf): New IC No. (Mandatory for Malaysian) / Old IC No. / Passport No. / No. KP Baru (Mandatori untuk Rakyat Malaysia): No. KP Lama / No. Pasport: - - Others ID No. / Lain-lain No. KP : Gender / Jantina : Male / Lelaki Female / Perempuan Date of Birth (DD / MM / YYYY) / Tarikh Lahir (HH / BB / TTTT) : Nationality / Kewarganegaraan : Race / Bangsa : / / Resident / Pemastautin : Non-Resident / Bukan Pemastautin : Referred as follows / Merujuk kepada yang berikut : a. Malaysian citizen / Rakyat Malaysia; a. b. Malaysian citizen with permanent resident status outside Malaysia b. who resides in Malaysia ; or / Rakyat Malaysia dengan status pemastatutin tetap di luar Malaysia yang menetap di Malaysia ; atau Referred as follows / Merujuk kepada yang berikut : Non-Malaysian citizen / Bukan rakyat Malaysia; Non-Malaysian citizen with permanent resident status in Malaysia who resides outside Malaysia ; or / Bukan rakyat Malaysia dengan status pemastautin tetap di Malaysia yang menetap di luar Malaysia ; atau c. Non-Malaysian citizen with permanent resident status in Malaysia c. who resides in Malaysia / Bukan rakyat Malaysia dengan status pemastautin tetap di Malaysia yang menetap di Malaysia. Malaysian citizen with permanent resident status outside Malaysia who resides outside Malaysia / Rakyat Malaysia dengan status pemastautin tetap di luar Malaysia yang menetap di luar Malaysia. (Note:Non-Malaysian citizen with Malaysia residential address is required to provide supporting document for verification on the resident status / Nota:Bukan rakyat Malaysia dengan alamat kediaman Malaysia dikehendaki memberi dokumen sokongan untuk pengesahan status pemastautin). (Nota:Malaysian citizen with overseas residential address is required to provide supporting document for verification on the non-resident status /Nota:Rakyat Malaysia dengan alamat kediaman luar negara dikehendaki memberi dokumen sokongan untuk pengesahan status bukan pemastautin). Mother's Name / Nama Ibu (Required for security verification purpose / Ciri keselamatan bagi tujuan pengesahan ): Relationship with Principal Cardmember / Hubungan dengan Ahli Kad Utama : Residential Address (Please do not provide P.O. Box address) / Alamat Kediaman (Sila jangan berikan alamat Peti Surat) : Postcode / Poskod : Residential Telephone No. / No. Telefon Kediaman : Handphone No. / No. Telefon Bimbit : - / E-mel : Employer's Full Name (if any) / Nama Penuh Majikan(jika ada) : Employer's Address (if any) / Alamat Majikan (jika ada) : Page 2 of 9

3 Postcode / Poskod : Nature of Business / Jenis Perniagaan : Position Held / Jawatan : Office Telephone No. / No. Telefon Pejabat : - Extension / Sambungan: Please tick one ( ) / Sila tandakan ( ) salah satu : Sharing Principal's credit limit / Berkongsi had kredit Ahli Kad Utama Assign credit limit / Had kredit ditetapkan :RM Note: cardmember is required to made payment for each supplementary card with assigned credit limit / Nota: ahli kad hendaklah membuat bayaran bagi setiap kad tambahan dengan had kredit ditetapkan. Note: a. Sharing/assigned credit limit must not exceed the Principal Cardmember's approved credit limit. b. All transactions and charges for Supplementary Card will be icnluded in the Principal Cardmember's credit card statement. c. Payment must be made separately for each Supplementary Card with assigned credit limit Nota: a. Had limit berkongsi/ditetapkan hendaklah tidak melebihi had kredit Ahli Kad Utama yang diluluskan. b. Semua transaksi dan caj untuk Kad Tambahan akan dimasukkan ke dalam penyata kad kredit Ahli Kad Utama. c. Bayaran berasingan hendaklah dibuat untuk setiap Kad Tambahan dengan had kredit ditetapkan. 5) DECLARATION / PERAKUAN I/We confirm: (a) That all personal data that I/we have provided are all true, up-to-date and accurate. Should there be any changes to any of my/our personal data, I/we shall notify Affin Islamic Bank Berhad and Affin Bank Berhad (AFFIN Bank Group) immediately. I/We hereby authorise AFFIN Bank Group to verify the information with the Inland Revenue Board and/or whatever sources by any means that AFFIN Bank Group considers appropriate. (b) That the transactions to be effected using the credit card-i account and monies of funds to be used for payment of the credit card-i account are neither obtained from any unlawful source nor related to any unlawful activities as defined under the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds Of Unlawful Activities Act 2001(AMLATFPUAA). I/We acknowledge that it is a requirement by Bank Negara Malaysia (BNM) that all information relating to this application, whether successful or otherwise, must be updated and/or transmitted to the Central Credit Reference Information System (CCRIS) database maintained by BNM. I/We agree that my/our signing of the AFFIN ISLAMIC Mastercard Card ("AFFIN ISLAMIC Credit Card-i") shall constitute my/our acceptance of my/our agreement to be bound by the Terms and Conditions contained in the AFFIN ISLAMIC Credit Card-i Terms and Conditions which can be downloaded from AFFIN ISLAMIC website at in the event that my/our application herein is approved. I/We further agree that I/we will be regularly visiting AFFIN ISLAMIC website from time to time for latest AFFIN ISLAMIC Credit Card-i Terms and Conditions. I/We further agree that the Principal Cardmember shall be responsible for all liabilities and obligations of the Principal Cardmember as well as those of the Supplementary Cardmember(s). The Supplementary Cardmember however, shall only be responsible for his/her own liabilities and obligations. I/We further declare that the information given in this form is true and correct in full compliance with Financial Services Act 2013 (FSA)/Islamic Financial Services Act 2013 (IFSA). I/We also authorise AFFIN Bank Group to make this information available to BNM in compliance with FSA/IFSA. I/We shall also undertake to comply with the prevailing Foreign Exchange Administration (FEA) Rules which can be downloaded from BNM website. Saya/Kami mengesahkan: (a) Bahawa semua maklumat peribadi yang saya/kami berikan adalah semuanya benar, yang terkini dan betul. Sekiranya terdapat perubahan terhadap mana-mana maklumat peribadi saya/kami, saya/kami akan memberi notis dengan segera kepada AFFIN ISLAMIC Bank Berhad dan AFFINBANK Berhad (Kumpulan AFFIN Bank). Saya/Kami dengan ini memberikan kuasa kepada Kumpulan AFFIN Bank untuk mengesahkan kenyataan ini daripada Lembaga Hasil Dalam Negeri dan/atau mana-mana sumber yang Kumpulan AFFIN Bank fikirkan sesua 5) (b) Bahawa urus niaga menggunakan akaun kad kredit dan wang atau dana yang digunakan untuk bayaran akaun kad kredit-i tidak diperolehi daripada mana-mana sumber yang menyalahi undang-undang atau berkaitan dengan aktiviti-aktiviti yang menyalahi undang-undang seperti yang telah dikenal pasti di bawah Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil Daripada Aktiviti Haram 2001(AMLATFPUAA). Saya/Kami mengakui bahawa adalah menjadi syarat Bank Negara Malaysia (BNM) bahawa semua maklumat yang berkaitan dengan permohonan ini, sama ada berjaya atau tidak, mesti dikemaskinikan dan/atau dihantar ke Sistem Maklumat Rujukan Kredit Pusat (CCRIS), iaitu pangkalan data yang dikendalikan oleh BNM. Saya/Kami bersetuju bahawa sebaik sahaja saya/kami menandatangani/menggunakan Kad AFFIN ISLAMIC Mastercard ("Kad Kredit-i AFFIN ISLAMIC"), saya/kami terikat kepada Terma dan Syarat yang termaktub di dalam Terma dan Syarat Kad Kredit-i AFFIN ISLAMIC yang boleh dimuat turun dari laman sesawang AFFIN ISLAMIC di sekiranya permohonan ini diluluskan. Saya/Kami seterusnya bersetuju bahawa saya/ kami akan kerap melawat laman sesawang AFFIN ISLAMIC untuk Terma dan Syarat Kad Kredit-i AFFIN ISLAMIC yang terkin Saya/Kami seterusnya bersetuju bahawa Ahli Kad Utama hendaklah bertangungjawab terhadap semua liabiliti dan kewajipan Ahli Kad Utama serta Ahli (ahli-ahli) Kad Tambahan. Walaubagaimanapun, Ahli Kad Tambahan akan hanya bertanggungjawab terhadap liabiliti dan kewajipannya sendir Saya/Kami mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan betul mematuhi sepenuhnya Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 (FSA)/Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 (IFSA). Saya/Kami juga membenarkan Kumpulan AFFIN Berhad untuk memberi maklumat ini kepada BNM sebagai mematuhi FSA/IFSA. Saya/Kami juga hendaklah mengaku janji untuk mematuhi Peraturan Pentadbiran Pertukaran Asing 2013 (FEA) yang boleh dimuat turun dari laman sesawang BNM. CONSENT FOR CREDIT CHECKS / KEBENARAN BAGI PENYEMAKAN KREDIT I/We hereby authorise AFFIN Bank Group to disclose my/our personal data to any credit reporting agency in Malaysia to conduct credit checks on me/us from time to time in connection with the application, distribution and provision of products and/or services regardless of the relationship between me/us and AFFIN Bank Group may have been terminated and/or an event of default had occurred. I/We agree that the purpose indicated by AFFIN Bank Group of a legitimate interest to request for my/our report shall be sufficient and adequate proof of a valid purpose within the meaning of the Credit Reporting Agencies Act Page 3 of 9

4 I/We hereby give my/our consent to CTOS, FIS, CCRIS and other credit reporting agency, a registered credit reference agency under the Credit Reporting Agencies Act 2010, to release my/our credit report to AFFIN Bank Group and/or their legal representatives for the purposes of enabling the processing of a facility or transaction and any related processes arising there from including but not limited to credit evaluation, monitoring, credit reviews and financing recovery purposes (hereinafter referred to as legitimate interests ), offered by AFFIN Bank Group to me/us or to a party to whom I/we have agreed to guarantee from time to time. Where AFFIN Bank Group requires any such processing to be further processed by any processing centre located outside Malaysia, I/we hereby give my/our consent to CTOS, FIS, CCRIS and other credit reporting agencies to make such disclosure of my/our credit report to such locations outside Malaysia. Saya/Kami dengan ini memberi kuasa kepada Kumpulan AFFIN Bank untuk mendedahkan maklumat peribadi saya/kami kepada mana-mana agensi pelaporan kredit di Malaysia untuk melakukan semakan kredit ke atas saya/kami dari semasa ke semasa berkaitan dengan permohonan, pengagihan dan peruntukan produk dan/atau perkhidmatan, tanpa mengambil kira perhubungan di antara saya/kami dan Kumpulan AFFIN Bank telah ditamatkan dan/atau di dalam keadaan di mana pengingkaran telah berlaku. Saya/Kami bersetuju bahawa tujuan dinyatakan oleh Kumpulan AFFIN Bank berkenaan kepentingan sah untuk meminta laporan saya/kami adalah mencukupi dan merupakan bukti yang memadai bagi tujuan sah selaras dengan pengertian dalam Akta Agensi Pelaporan Kredit CONSENT FOR DIRECT MARKETING AND OTHERS / KEBENARAN UNTUK PEMASARAN LANGSUNG DAN LAIN-LAIN I/We consent for AFFIN Bank Group ("ABG") (as defined in the Group Privacy Notice) and their authorized service providers collecting, using, disclosing and/or processing my/our personal data, and sharing such personal data with partners within the ABG (as may be applicable, depending on the products or services which I/we may have applied for or potentially benefit for), as well as advertisements, promotions and events, conduct consumer or market research and identify products and services which may be relevant to me/us (Promotional Purposes). Saya/Kami dengan ini memberi kebenaran saya/kami kepada CTOS, FIS, CCRIS dan lain-lain agensi pelaporan kredit, agensi rujukan kredit berdaftar di bawah Akta Agensi Pelaporan Kredit 2010, untuk memberi laporan kredit saya/kami kepada Kumpulan AFFIN Bank dan/atau kepada wakil-wakil mereka yang sah bagi maksud membolehkan pemprosesan kemudahan atau transaksi dan apa-apa proses yang berkaitan yang timbul daripadanya termasuk tetapi tidak terhad kepada penilaian kredit, pemantauan, semakan kredit dan tujuan tuntutan semula pembiayaan (selepas ini dirujuk sebagai kepentingan sah ), yang ditawarkan oleh Kumpulan AFFIN Bank kepada saya/kami atau kepada pihak yang mana saya/kami bersetuju menjamin dari semasa ke semasa. Di mana Kumpulan AFFIN Bank memerlukan pemprosesan tersebut untuk diproses lebih lanjut oleh mana-mana pusat pemprosesan yang terletak di luar Malaysia, saya/kami dengan ini memberi kebenaran saya/kami kepada CTOS, FIS, CCRIS dan lain-lain agensi pelaporan kredit untuk membuat pendedahan laporan kredit saya/kami di kawasan di luar Malaysia tersebut. I/We understand and agree on the above terms and conditions and is fully aware that the complete Group Privacy Notice is available by walk-in at any ABG offices or branches or on the website at and I/we have the full rights to decide otherwise. Note:If you are an existing customer, your previous choice remains unless if you wish to decide otherwise. By signing this form, I/we further confirm that all personal data that I/we have provided are all true, up-to-date and accurate. Should there be any changes to any of my/our personal data, I/we shall notify the relevant company in ABG where my/our account is maintained immediately. Notwithstanding the aforementioned where request is made by me/us for the Bahasa Malaysia version, ABG shall provide the same to me/us. Saya/Kami membenarkan pihak Kumpulan AFFIN Bank ("ABG") (seperti yang tertakluk dalam Notis Privasi Kumpulan) dan mana-mana pihak lain yang dibenarkan oleh ABG untuk mengumpul, mengguna, mendedah dan/atau memproses data peribadi saya/kami, dan berkongsi maklumat/data peribadi tersebut kepada rakan kongsi di dalam ABG (mana-mana yang berkaitan, bergantung kepada produk atau perkhidmatan yang telah dipohon atau berpotensi mendapat keuntungan dari), serta pengiklanan, acara, promosi, mengadakan penyelidikan tentang pengguna atau pasaran dan mengenal pasti produk atau perkhidmatan yang mungkin sesuai untuk saya/kami (Tujuan Promosi). Saya/Kami faham dan bersetuju dengan terma dan syarat di atas dan sepenuhnya mengetahui bahawa Privasi Notis Kumpulan boleh didapati dengan mengunjungi mana-mana pejabat atau cawangan AGB ataupun melalui laman sesawang di dan jika sebaliknya, saya/kami mempunyai hak untuk menarik balik kebenaran tersebut. Nota: Sekiranya anda adalah pelanggan sedia ada, pilihan anda sebelumnya adalah kekal melainkan anda meminta sebaliknya. Dengan menandatangani borang ini, saya/kami telah dengan lanjut mengesahkan bahawa semua data peribadi yang saya/kami telah berikan adalah benar, terkini dan tepat. Jika terdapat sebarang perubahan kepada mana-mana data peribadi saya/kami, saya/kami akan memaklumkan kepada kepada syarikat di ABGdi mana akaun saya/kami disimpan dengan kadar segera. Walau apa pun yang dinyatakan di atas di mana permintaan dibuat oleh saya/kami untuk versi Bahasa Malaysia, ABG hendaklah memberikannya kepada saya/kam Disclosure / Pendedahan I/We consent to the disclosure of any documents and information relating to my/our accounts or affairs to ABG, its officers and agents and to all such persons and for all such purposes as set out in relevant Sections of the Financial Services Act 2013(FSA)/Islamic Financial Services Act 2013(IFSA). Saya/Kami bersetuju dengan pendedahan apa-apa dokumen dan maklumat yang berhubungan dengan akaun atau perihal saya/kami kepada ABG, pegawai-pegawainya dan ejen-ejen dan kepada semua orang tersebut dan bagi segala maksud seperti yang dinyatakan dalam seksyen-seksyen berkaitan dalam Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 (FSA)/Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 (IFSA). Declaration / Perakuan I/We understood that all references to FSA/IFSA in the subsequent contractual agreements entered between me/us and ABG shall refer to the FSA/IFSA and all guidance, standards or prescriptions or to be issued by Bank Negara Malaysia (BNM) at any time and from time to time. I/We confirm that I/we have not withheld any information which may prejudice my/our loan/financing application or have a bearing on ABG s financing/loan decision including but not limited to contravention of the Guidelines on Credit Transactions and Exposures with Connected Parties' issued by BNM and/or any other applicable guidance, standards or prescriptions issued or to be issued by BNM with respect to the same. I/We declare that I/we have not committed or is involved in any act of bankruptcy or is adjudged as bankrupt; or in any unlawful activities which related directly or indirectly to any serious offence in Malaysia including AMLATFPUAA 2001, FSA, IFSA AND Foreign Exchange Administration (FEA) Rules (including all amendments thereof) or any other related acts or regulations; or any foreign serious offence. Saya/Kami memahami bahawa semua rujukan kepada FSA/IFSA dalam perjanjian kontrak berikutnya di antara saya/kami dan ABG hendaklah merujuk kepada FSA/IFSA dan semua panduan, piawaian atau preskripsi yang dikeluarkan atau akan dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia (BNM) pada bila-bila masa dan dari semasa ke semasa. Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami tidak menyembunyikan apa-apa maklumat yang boleh menjejaskan pinjaman/permohonan pembiayaan saya/kami atau mempunyai kaitan dengan keputusan pembiayaan/pinjaman ABG termasuk tetapi tidak terhad kepada pelanggaran 'Garis Panduan mengenai Urus Niaga Kredit dan Pendedahan dengan Pihak Yang Berkaitan yang dikeluarkan oleh BNM dan/atau mana-mana panduan lain yang berkenaan, piawaian atau preskripsi yang dikeluarkan atau yang akan dikeluarkan oleh BNM berkenaan dengan yang sama. Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami tidak melakukan atau terlibat dalam apa-apa perbuatan kemuflisan atau dihukum sebagai muflis; atau dalam apa-apa aktiviti yang menyalahi undang-undang yang berkaitan, secara langsung atau tidak langsung terhadap apa-apa kesalahan serius di Malaysia termasuk AMLATFPUAA 2001, FSA/IFSA, dan Peraturan Pentadbiran Pertukaran Asing (FEA) (termasuk semua pindaan yang berkenaan) atau apa-apa tindakan yang berkaitan atau peraturan-peraturan lain;atau apa-apa kesalahan serius di luar negara. Page 4 of 9

5 I (Principal Cardmember) hereby further declare that (no declaration from the applicant denotes that this declaration is not applicable)./ Saya (Ahli Kad Utama) dengan ini mengisytiharkan selanjutnya bahawa (tiada pengakuan daripada pemohon menandakan bahawa pengakuan ini tidak berkenaan). I am a staff of AFFIN ISLAMIC BANK/AFFINBANK. / Saya adalah kakitangan AFFIN ISLAMIC BANK/AFFINBANK. To the best of my knowledge, I have close relative(s)* employed under AFFIN ISLAMIC BANK/AFFINBANK / Sepanjang pengetahuan saya, saya mempunyai saudara terdekat* yang bekerja di bawah AFFIN ISLAMIC BANK/AFFINBANK. The particulars are as below / Butir-butir adalah seperti di bawah : Name / Nama IC No. / No. KP Relationship / Hubungan * Close relative(s) include spouse of staff and dependents of spouse, child (including step child and adopted child), parent(s), brother or sister and their spouses and any other dependents and persons who may influence/be influenced by the staff or as defined under the BNM s Guidelines on Credit Transactions and Exposures with Connected Parties. * Saudara terdekat termasuk pasangan kakitangan dan tanggungan suami atau isteri, anak (termasuk anak tiri dan anak angkat), ibu bapa, saudara lelaki atau perempuan dan suami atau isteri mereka dan mana-mana orang tanggungan dan orang lain yang mungkin mempengaruhi/dipengaruhi oleh kakitangan atau sebagaimana yang ditakrifkan di bawah Garis Panduan BNM mengenai Urus Niaga Kredit dan Pendedahan dengan Pihak Yang Berkaitan. I / We further understood that any sum set out in this application or in the subsequent agreement or otherwise payable by any party hereto to any other party pursuant to this application or subsequent agreement shall be deemed to be exclusive of any tax which is chargeable on the supply (or supplies) for which such sum is (the whole or part of) the consideration for tax purposes. AFFIN ISLAMIC s charges shall exclude tax that would be imposed in the future. Upon implementation of the related tax, AFFIN ISLAMIC will be entitled to recover from me / us any tax that are required by law to collect. Saya / Kami juga memahami bahawa apa-apa jumlah yang dinyatakan dalam permohonan ini atau dalam perjanjian yang berikutnya atau dibayar oleh mana-mana pihak kepada mana-mana pihak lain di bawah permohonan ini atau perjanjian yang kemudiannya hendaklah disifatkan sebagai tidak termasuk sebarang cukai yang mana dikenakan ke atas pembekalan (atau bekalan) yang mana jumlah wang tersebut (keseluruhan atau sebahagian daripadanya) balasan bagi tujuan pencukaian. Caj-caj yang dikenakan oleh AFFIN ISLAMIC hendaklah tidak termasuk cukai yang akan dikenakan pada masa akan datang. Apabila cukai dilaksanakan, AFFIN ISLAMIC berhak untuk mendapatkan daripada saya / kami apa-apa cukai sebagaimana dikehendaki oleh undang-undang. I/We further understand that: (a) ABG's acceptance of my/our application herein does not constitute approval and if approved by ABG, it is subject to revision, reduction or cancellation at any time at Affin Bank Group s absolute discretion without stating any reasons whatsoever; (b) I/we understand that ABG reserves the right to decline an application without giving any reasons; (c) all other terms and conditions not specifically mentioned above are to be incorporated in the AFFIN ISLAMIC Credit Card-i Terms and Conditions; and (d) this application and supporting documents remain ABG s property regardless whether the application is approved or rejected by ABG. I/We have read and understood the above terms and conditions for this application. I/We hereby undertake and agree to be bound by Affin Bank Group s terms and conditions as mentioned herein and the said terms and conditions shall form part and parcel of the security documents executed in Affin Bank Group s favour. Saya/Kami seterusnya memahami bahawa: (a) penerimaan permohonan saya/kami oleh ABG di dalam ini tidak menjaminkan kelulusan dan jika diluluskan oleh ABG, ia tertakluk kepada penilaian semula, pengurangan atau pembatalan pada bila-bila masa mengikut budi bicara mutlak ABG tanpa menyatakan apa-apa sebab sekalipun; (b) (c) (d) saya/kami memahami bahawa ABG berhak untuk menolak permohonan tanpa memberi sebarang sebab; semua terma dan syarat lain yang tidak disebut secara khusus di atas hendaklah dimasukkan di dalam Terma dan Syarat Kad Kredit-i AFFIN ISLAMIC; dan permohonan dan dokumen-dokumen sokongan akan kekal sebagai harta ABG tanpa mengira sama ada permohonan diluluskan atau ditolak oleh ABG. Saya/Kami telah membaca dan memahami terma dan syarat di atas untuk permohonan in Saya/Kami dengan ini mengakujanji dan bersetuju untuk terikat dengan terma-terma dan syarat-syarat ABG sebagai yang dinyatakan di sini dan terma-terma dan syarat-syarat tersebut akan menjadi sebahagian daripada dokumen-dokumen keselamatan dilaksanakan bagi pihak ABG. DECLARATION ON PRODUCT DISCLOSURE SHEET / PERAKUAN MENGENAI LEMBARAN MAKLUMAT PRODUK I/We have read and understood the information, fees and charges as stated in the Product Disclosure Sheet and agree to abide to its terms and conditions. Saya/Kami telah membaca dan memahami sepenuhnya maklumat, yuran dan caj-caj yang tertera di dalam Lembaran Maklumat Produk dan bersetuju untuk mematuhi terma dan syarat berkaitan dengannya. Signature of Principal Card Applicant / Tandatangan Pemohon Kad Utama Date / Tarikh : Date / Tarikh : Signature of Supplementary Card Applicant / Tandatangan Pemohon Kad Tambahan Page 5 of 9

6 State / Negeri : FOR BANK USE ONLY / UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA For Branch's use / Untuk kegunaan Cawangan (where the customer resides / dimana pelanggan menetap) Name of agent / Staff / Nama Ejen / Kakitangan Staff PS No. / No. PS Kakitangan Referral PS No. / No. PS Perujuk (for PICL / DCCL / UPGR / DWGR) 991 Referral PS No. / No. PS Perujuk (additional and supplementary credit card) Team Code / Kod Kumpulan Delivery Channel / Saluran Serahan Branch Code / Kod Cawangan Source Code / Kod Sumber ( please circle / Sila bulatkan) Source Code / Kod Sumber (For additonal and supplementary credit card) Promotion Program / Program Promosi PICL / DCCL / UPGR / DWGR For Cards Business Department use only / Untuk kegunaan Jabatan Perniagaan Kad Vetted by / Disemak oleh : Input by / dimasukkan oleh : Checked by / Diperiksa oleh : DOCUMENTS REQUIRED / DOKUMEN YANG DIPERLUKAN Documents required for / Dokumen yang diperlukan untuk : Permanent Credit Limit Increase and Card Upgrade Upgrade Application /Permohonan Penambahan Had Kredit Kekal dan Menaik Taraf Kad. a. Salaried employee/ Kakitangan bergaji Latest 1 month salary slip; or / 1 bulan penyata gaji terkini; atau Latest 1 month bank statement where the salary is credited; or / 1 bulan penyata bank terkini dimana gaji dikreditkan; atau Latest BE Form with tax payment receipt; or / Borang BE terkini disertai resit pembayaran cukai; atau b. Latest EPF Statement / Penyata KWSP terkini Self-employed/ Bekerja Sendiri Latest B Form with tax payment receipt; or / Borang B terkini; atau Latest B Form with tax payment receipt; or / Borang B terkini; atau Latest 3 months company's bank statement; or / 3 bulan penyata bank syarikat terkini; atau Latest 3 months company's bank statement; or / Penyata Akaun Untung & Rugi terkini Note: Document is not required for AFFIN ISLAMIC World Mastercard Cardmember(Self Employed Individual)with company Current Account more than 6 months with AFFINBANK. / Nota:Dokumen tidak diperlukan bagi ahli kad AFFIN ISLAMIC World Mastercard (BekerjaSendiri) yang mempunyai Akaun Semasa lebih dari 6 bulan dengan ABG. Documents required for / Dokumen yang diperlukan untuk : Additional Card Application -AFFIN ISLAMIC Platinum Mastercard/AFFIN ISLAMIC Mastercard Gold/AFFIN ISLAMIC Mastercard Classic/ AFFIN ISLAMIC Mastercard Basic / Permohonan Penambahan kad - AFFIN ISLAMIC Platinum Mastercard/AFFIN ISLAMIC Mastercard Gold/AFFIN ISLAMIC Mastercard Classic/ AFFIN ISLAMIC Mastercard Basic a. b. Salaried employee/ Kakitangan bergaji Latest 3 months salary slip (Mastercard Classic / Mastercard Basic / Mastercard Gold/Mastercard Platinum) or latest EA Form or BE Form / e- Filing with acknowledgement and tax payment receipt / 3 bulan penyata gaji terkini (Mastercard Classic / Mastercard Basic / Mastercard Gold/Mastercard Platinum) atau Borang EA atau Borang BE / e- Filing terkini disertai pengesahan penerimaan dan resit pembayaran cukai, dan Latest EPF statement or latest 3 months bank statement where the salary is credited or letter from employer to confirm income (established company / letter is originally addressed to Bank) Salinan terkini penyata KWSP / atau 3 bulan penyata akaun bank di mana gaji dikreditkan atau surat daripada majikan bagi mengesahkan pendapatan (syarikat yang kukuh / surat asal yang dialamatkan kepada Bank) Self-employed/ Bekerja Sendiri Sole Proprietor/ Partnership/ Bekerja Sendiri/ Perkongsian Certificate of Business Registration / Sijil Pendaftaran Perniagaan Latest 1 year B Form/ e-filing with acknowledgement and tax payment receipt / Borang B / e-filing 1 tahun terkini disertai pengesahan penerimaan dan resit pembayaran cukai Latest 6 months company/ personal bank's statements or latest 1 year audited accounts / 6 bulan penyata kewangan syarikat/ peribadi terkini atau akaun beraudit 1 tahun terkini Page 6 of 9

7 i c. d. Private Limited Company/ Syarikat Sendirian Berhad Certificate True Copy of Certificate of Incorporation, Memorandum & Articles of Association (M&A), latest Form 24 & 49 / Salinan sah Sijil Perakuan Pemerbadanan, Tataujud & Tataurusan Perbadanan (M&A), Borang 24 & 49 terkini Latest 2 years B Form / E-Filing with acknowledgement and tax payment receipt / Borang B / e-filing 2 tahun terkini disertai pengesahan penerimaan dan resit pembayaran cukai Latest 6 months company/ personal bank's statements or latest 2 year audited accounts / 6 bulan penyata kewangan syarikat/ peribadi terkini atau akaun beraudit 2 tahun terkini Commission Earner/ Berpendapatan Komisen Latest 6 months commission statement or B Form / BE form / e-filing with acknowledgement and tax payment receipt / 6 bulan penyata komisen terkini atau borang B/ borang BE / e-filing terkini disertai pengesahan penerimaan dan resit pembayaran cukai Latest EPF statement or latest 6 months bank statement where the commission is credited or letter from employer to confirm income (established company / letter is originally addressed to Bank) Salinan terkini penyata KWSP / atau 6 bulan penyata akaun bank di mana komisen dikreditkan atau surat daripada majikan bagi mengesahkan pendapatan (syarikat yang kukuh / surat asal yang dialamatkan kepada Bank) Pensioner/ Pesara Latest pension fund statement / Penyata pencen terkini Latest 3 months bank account statement where the pension is credited / Salinan terkini 3 bulan penyata akaun bank di mana pencen dikreditkan Please note that the enclosed documents are non-returnable. For security purpose, please cross all the documents submitted./ Sila ambil perhatian bahawa dokumen yang dilampirkan tidak akan dikembalikan. Bagi tujuan keselamatan, sila palangkan semua dokumen dokumen yang dihantar. Documents required for / Dokumen yang diperlukan untuk: Additional Card Application - AFFIN ISLAMIC World Mastercard / Permohonan Penambahan kad - AFFIN ISLAMIC World Mastercard a. b. i Salaried employee/ Kakitangan bergaji Latest 1 month salary slip(compulsory),and any one of the following documents:/ 1 bulan penyata gaji terkini (wajib),dan salah satu daripada dokumen-dokumen yang berikut: i ii Self-employed/ Bekerja Sendiri Self Employed (Non-Bank customer) / Bekerja Sendiri (Bukan Pelanggan Bank) Form 9, Form 24 & Form 49 or Business Registration Certificate / Borang 9, Borang 24 & Borang 49 atau Sijil Pendaftaran Perniag aan Latest BE Form /B-Form with tax payment receipt and any of the following: / Borang BE / B terkini disertai resit pembayaran cukai dan dalah satu di antara berikut: ii Copy of latest EPF statement; or / Salinan terkini penyata KWSP; atau Copy of latest 1 month bank account statement where the salary is credited;or/ Salinan terkini 1 bulan penyata akaun bank di mana gaji dikreditkan; atau Latest BE Form / B Form with tax payment receipt / Borang BE / Borang B terkini disertai resit bayaran cukai pendapatan Self Employed (Bank s customer of more than 6 months) / Bekerja Sendiri (Pelanggan Bank selama lebih 6 bulan) Form 9, Form 24 & Form 49 or Business Registration Certificate / Borang 9, Borang 24 & Borang 49 atau Sijil Pendaftaran Perniagaan Latest 3 months company s account statement; or / Salinan terkini 3 bulan penyata akaun syarikat; atau Latest Profit & Loss Account statement / Penyata Akaun Untung dan Rugi terkini c. Commission Earner/ Berpendapatan Komisen Latest 6 months commission statement / 6 bulan penyata komisen terkini Copy of latest 6 months bank statement where the commission is credited/ Salinan terkini 6 bulan penyata akaun bank di mana komisen dikreditkan Latest EA Form /BE Form with tax payment receipt and E-Filling Acknowledgement / Borang EA /Borang BE terkini disertai resit bayaran cukai pendapatan dan akuan penerimaan E-Filling Please note that the enclosed documents are non-returnable. For security purpose, please cross all the documents submitted./ Sila ambil perhatian bahawa dokumen yang dilampirkan tidak akan dikembalikan. Bagi tujuan keselamatan, sila palangkan semua dokumen dokumen yang dihantar. Page 7 of 9

8 CREDIT CARD-i FINANCING (TAWARRUQ CONCEPT) / PEMBIAYAAN KAD KREDIT-i (KONSEP TAWARRUQ) (A) Tawarruq Definition/Definisi Tawarruq Tawarruq is a series of sale contracts where the buyer buys a commodity asset from a seller for a deferred payment and subsequently sells the commodity asset to a third party for cash at a price less than the deferred price, with the objective of obtaining cash./ Tawarruq merujuk kepada siri kontrak jualan di mana pembeli membeli aset komoditi daripada penjual secara bayaran tertangguh dan kemudian menjual aset komoditi tersebut kepada pihak ketiga secara tunai dengan harga yang kurang daripada harga tertangguh, dengan objektif untuk mendapatkan tuna (B) Agreement to Abide to Terms and Conditions on Aqad /Persetujuan untuk Mematuhi Terma dan Syarat bagi Aqad For the purpose of financing, the following sequence will take place, in which it will be subjected to the approval of the said financing facility by AFFIN ISLAMIC BANK (herein after referred to as AFFIN ISLAMIC or the BANK)./ Bagi tujuan pembiayaan turutan berikut akan berlaku yang mana ianya adalah tertakluk kepada kelulusan pembiayaan tersebut oleh AFFIN ISLAMIC BANK (selepas ini dirujuk sebagai AFFIN ISLAMIC atau BANK). Subject to the approval of AFFIN ISLAMIC Credit Card-i financing, I NRIC No. as the Cardmember, by virtue of signing this section, hereby agrees to abide with terms and conditions stated hereunder : Tertakluk kepada kelulusan pembiayaan Kad Kredit-i AFFIN ISLAMIC saya No. Kad Pengenalan, sebagai Ahli Kad, dengan menandatangani seksyen ini, adalah bersetuju untuk mematuhi terma dan syarat yang dinyatakan seperti di bawah: 1. Purchase Undertaking / Akujanji Untuk Membeli For the purpose of new application,renewal, permanent increase and permanent decrease limit of Affin Islamic Credit Card-i, I hereby undertake to purchase commodity e. the subject matter of Tawarruq from Affin Islamic Bank under the basis of Murabahah with deferred sales price upon the purchase of said commodity by the Bank from the dealer. / Bagi tujuan permohonan baru, pembaharuan, penambahan kekal dan pengurangan kekal had bagi kad kredit-i AFFIN ISLAMIC, saya dengan ini mengaku janji untuk membeli komoditi iaitu perkara asas Tawarruq daripada Affin Islamic Bank di bawah asas Murabahah dengan harga jualan tertangguh bagi pembelian komoditi tersebut oleh Bank daripada pembekal. For the purpose of application of the above-mention financing,by virtue of signing the application form, I hereby undertake to purchase commodity from AFFIN ISLAMIC under the basis of Murabahah with deferred sales price upon the purchase of said commodity by the BANK from the dealer, depending on the approval of the financing facility, in which particulars are as follows: (a) Bank s Purchase Price/ Harga Belian Bank (b) Bank s Sale Price/ Harga Jualan Bank Bagi tujuan permohonan pembiayaan seperti disebut di atas, dengan menandatangani borang permohonan ini, saya dengan ini beraku janji untuk membeli komoditi dari AFFIN ISLAMIC di bawah prinsip Murabahah dengan harga jualan tertangguh setelah pembelian komoditi tersebut oleh BANK dari pembekal, tertakluk kepada kelulusan pembiayaan, bernilai seperti dinyatakan di bawah : Financing limit is subject to Bank s approval. / Had pembiayaan tertakluk kepada kelulusan Bank. (A) Calculation for Selling Price/ Pengiraan Harga Jualan : Bank s Purchase Price + Total Profit / Harga Belian Bank + Jumlah Keuntungan (B) Calculation for Profit / Pengiraan Keuntungan Bank s Purchase Price x 18% x 5 years/ Harga Belian Bank x 18% x 5 tahun Note/Nota: Ceiling Profit Rate is at 18% per annum. /Kadar Keuntungan Siling adalah pada 18% setahun. Contract tenure is at 5 years/tempoh kontrak adalah pada 5 tahun. 2. Appointment Of Bank As An Agent / Pelantikan Bank Sebagai Ejen Untuk Membeli (a) For the purpose of new application,renewal, permanent increase and permanent decrease limit of Affin Islamic Credit Card-i,I hereby agree to irrevocably appoint the Affin Islamic to be my agent restricted only to concluding the purchase of the Commodity from the BANK on my behalf at Deferred Sale Price based on Murabahah principle (Commodity Cost (Financing Line) + Profit). / Bagi tujuan permohonan baru, pembaharuan, penambahan kekal dan pengurangan kekal had bagi kad kredit-i AFFIN ISLAMIC, saya dengan ini bersetuju untuk melantik AFFIN ISLAMIC BANK tanpa boleh dibatalkan sebagai agen terhad saya untuk memuktamadkan pembelian Komoditi dari BANK bagi pihak saya/kami pada Harga Jualan Tertangguh berdasarkan kepada prinsip Murabahah (Kos Komoditi (Had Pembiayaan)) + Keuntungan). Page 8 of 9

9 (b) Please tick either one of the options ( ) / Sila tandakan ( ) salah satu daripada pilihan: Option 1 For the purpose of new application,renewal, permanent increase and permanent decrease limit of Affin Islamic Credit Card-i,I hereby irrevocably agree to appoint and confirm AFFIN ISLAMIC s appointment as my agent to do and execute all acts for and on my behalf to sell the Commodity to any other third party purchaser for the purpose of opening above financing account./ Saya dengan ini bersetuju untuk melantik dan mengesahkan perlantikan AFFIN ISLAMIC tanpa boleh dibatalkan sebagai ejen saya untuk melakukan dan melaksanakan semua tindakan untuk dan bagi pihak saya untuk menjual komoditi tersebut kepada mana-mana pembeli pihak ketiga bagi tujuan pembukaan akaun pembiayaan di atas. Pursuant to the above, I hereby agree to pay sales agent fee (if applicable) and undertake to indemnify and hold harmless AFFIN ISLAMIC against all losses, damages, claims, proceedings, demands, actions, penalties, costs and expenses (including legal costs on a solicitors-and-client basis) that may be made or brought at any time by any third party or parties against AFFIN ISLAMIC as a result of this appointment and I shall promptly, upon demand being made by AFFIN ISLAMIC, pay to AFFIN ISLAMIC all amounts so paid, suffered or incurred by AFFIN ISLAMIC. Lanjutan kepada perkara di atas, saya dengan ini bersetuju untuk membayar yuran agen jualan (jika terpakai) dan mengaku janji untuk menanggung rugi dan melepaskan AFFIN ISLAMIC atas segala kerugian, ganti rugi, dakwaan, tuntutan, tindakan mahkamah, penalti, kos dan perbelanjaan (termasuk yuran guaman atas dasar peguam cara dan klien) yang berpunca dari sebarang tindakan yang mungkin diambil pada bila-bila masa oleh mana-mana pihak ketiga terhadap AFFIN ISLAMIC berhubung pelantikan ini dan saya akan dengan segera, apabila dituntut oleh AFFIN ISLAMIC, membayar kepada AFFIN ISLAMIC semua jumlah yang telah dibayar dan ditanggung oleh AFFIN ISLAMIC. Option 2 I hereby agree to take delivery of the commodity and to bear relevant costs and charges./ Saya dengan ini bersetuju untuk mengambil serahan komoditi tersebut dan menanggung segala kos dan caj yang berkaitan. I also agree that by taking delivery of the commodity, the Financing Amount shall not be credited into my Financing Account and the card shall not be issued to me. Saya juga bersetuju dengan mengambil serahan komoditi tersebut, Amaun Pembiayaan tidak akan dikreditkan ke dalam akaun pembiayaan saya dan kad tidak akan diisukan kepada saya. I undertake to pay the Murabahah Sale Price to AFFIN ISLAMIC in lump sum upon conclusion of the Murabahah transaction. Saya mengaku janji akan membayar Harga Jualan kepada AFFIN ISLAMIC sekaligus pada penyempurnaan transaksi Murabahah. Signature of Principal Card Applicant / Tandatangan Pemohon Kad Utama Date / Tarikh : Page 9 of 9