GROUP HOSPITAL AND SURGICAL INSURANCE INSURANS HOSPITAL DAN PEMBEDAHAN BERKUMPULAN

Size: px

Start display at page:

Download "GROUP HOSPITAL AND SURGICAL INSURANCE INSURANS HOSPITAL DAN PEMBEDAHAN BERKUMPULAN"

Shanna Hopkins
5 years ago
Views:

1 LONPAC INSURANCE BHD (307414T) Head Office : LG, 6th, 7th, 21st to 26th Floor, Bangunan Public Bank, 6, Jalan Sultan Sulaiman, Kuala Lumpur, Malaysia. P.O. Box 10708, Kuala Lumpur, Malaysia. Tel: (03) , Fax: (03) , , , , , Website: DMS/15/GHSI/D/001/Jan. To be completed by the Employee Untuk dilengkapkan oleh Pekerja GROUP HOSPITAL AND SURGICAL INSURANCE INSURANS HOSPITAL DAN PEMBEDAHAN BERKUMPULAN PERSONAL HEALTH DECLARATION FO / BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN PERSEORANGAN IMPORTANT NOTICE / NOTIS PENTING Consumer Insurance Contract Pursuant to Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, if you are applying for this Insurance wholly for yourself/family/dependants, you have a duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form. You must answer the questions in this Proposal Form fully and accurately. Failure to take reasonable care in answering the questions may result in avoidance of your contract of insurance, refusal or reduction of your claim(s), change of terms or termination of your contract of insurance. The above duty of disclosure shall continue until the time your contract of insurance is entered into, varied or renewed with us. In addition to answering the questions in this Proposal Form, you are required to disclose any other matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied. You also have a duty to tell us immediately if at any time after your contract of insurance has been entered into, varied or renewed with us any of the information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed. Kontrak Insurans Pengguna Menurut Perenggan 5 daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon Insurans ini sepenuhnya untuk diri sendiri/keluarga/ tanggungan, anda mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata dalam menjawab soalansoalan dalam Borang Cadangan ini. Anda dikehendaki menjawab soalansoalan dalam Borang Cadangan ini dengan lengkap dan tepat. Kegagalan untuk mengambil langkah yang munasabah dalam menjawab soalansoalan, mungkin mengakibatkan pembatalan kontrak insurans anda, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Kewajipan pendedahan di atas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Sebagai tambahan kepada soalansoalan dalam Borang Cadangan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan apaapa perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan sertamerta jika pada bilabila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apaapa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah. nconsumer Insurance Contract Pursuant to Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, if you are applying for this Insurance for the purpose of providing insurance benefits to your employees and their family/dependants, you have a duty to disclose any matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied and any matter a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant, otherwise it may result in avoidance of your contract of insurance, refusal or reduction of your claim(s), change of terms or termination of your contract of insurance. The above duty of disclosure shall continue until the time your contract of insurance is entered into, varied or renewed with us. You also have a duty to tell us immediately if at any time after your contract of insurance has been entered into, varied or renewed with us any of the information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed. Kontrak Insurans Komersial Menurut Perenggan 4(1) daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon Insurans ini untuk memberi manfaat insurans kepada pekerja dan keluarga/tanggungan mereka, anda berkewajipan untuk mendedahkan apaapa perkara yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan, dan apaapa perkara yang munasabah yang boleh dijangka, jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan kontrak insurans, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Kewajipan pendedahan di atas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan sertamerta jika pada bilabila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apaapa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah.

2 LONPAC INSURANCE BHD (307414T) Head Office : LG, 6th, 7th, 21st to 26th Floor, Bangunan Public Bank, 6, Jalan Sultan Sulaiman, Kuala Lumpur, Malaysia. P.O. Box 10708, Kuala Lumpur, Malaysia. Tel: (03) , Fax: (03) , , , , , Website: To be completed by the Employee Untuk dilengkapkan oleh Pekerja GROUP HOSPITAL AND SURGICAL INSURANCE INSURANS HOSPITAL DAN PEMBEDAHAN BERKUMPULAN PERSONAL HEALTH DECLARATION FO / BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN PERSEORANGAN Agency A/C :. Akaun Agensi: Policy :. Polisi DETAILS OF EMPLOYER (please complete) / BUTIRBUTIR MAJIKAN (sila lengkapkan) Name of Employer : Nama Majikan DETAILS OF EMPLOYEE (please complete) / BUTIRBUTIR PEKERJA (sila lengkapkan) 1. Title / Gelaran : 2. Name of Employee : Nama Pekerja Mr / Tuan Mdm / Puan Miss / Cik 3. Correspondence Address : Alamat Surat Menyurat 4. Postcode : Poskod 5. Telephone. :. Telefon 6. Address : Alamat Emel 7. NRIC. :. K/P 8. Date of Birth : Tarikh Lahir 9. Passport. :. Pasport 11. Race : Bangsa 12. Gender : Jantina 13. Height : Tinggi 14. Marital Status : Taraf Perkahwinan 15. Occupation (state exact duties) : Pekerjaan (nyatakan tugas tepat) Mobile : H Bimbit New : Baru dd/mm/yy / hh/bb /tt Male / Lelaki Single Bujang cm / sm Married Berkahwin Female / Perempuan 10. Nationality : Warganegara Weight : Berat Badan Divorced Bercerai Old : Lama kg / kg Widow/Widower Balu/Duda 16. Plan Selected : Pelan Pilihan

3 DETAILS OF DEPENDANT (please complete) / BUTIRBUTIR TANGGUNGAN (sila lengkapkan) Are your dependants (spouse and/or children) to be included in the policy? If YES, please complete the following details: Adakah tanggungan anda (pasangan dan/atau anak) dimasukkan dalam polisi? Jika YA, sila lengkapkan butir yang berikut: te: A child is a dependant if: ta: Seorang anak adalah dibawah tanggungan jika: The child is under the age of 19, or a fulltime student under the age of 23; Anak tersebut di bawah umur 19 tahun, atau penuntut sepenuh masa di bawah umur 23 tahun; The child is unmarried and unemployed. Anak tersebut belum berkahwin dan bekerja. Name (as in NRIC/Birth Cert.) Nama (seperti dalam Kad Pengenalan/Sijil Kelahiran) Gender (Male/Female) Jantina (Lelaki/Perempuan) NRIC/B/C/Passport.. K/P/Sijil Kelahiran/Paspot Date of Birth Tarikh Lahir Height/Weight (cm/kg) Tinggi/Berat (sm/kg) Relationship Hubungan Occupation Pekerjaan Allergies Alergi Blood Type Jenis Darah DETAILS OF MEDICAL INSURANCE APPLIED FOR (please answer) / BUTIR INSURANS PERUBATAN YANG DIPOHON (sila jawab) te: Please answer the following questions for yourself and on behalf of the dependants that you wish to insure: ta: Sila jawab soalan berikut untuk diri anda dan bagi pihak tanggungan yang ingin diinsuranskan: 1. Name and address of your usual doctor or medical centre? Nama dan alamat doktor atau pusat perubatan biasa anda? How long have you or your dependant(s) consulted the usual doctor or medical centre? Berapa lama anda atau tanggungan anda mendapatkan nasihat doktor atau pusat perubatan biasa tersebut? a) Date of last consultation? / Tarikh terakhir menjumpai doktor? / / b) Reason? / Sebab? c) Result? / Keputusan? 2. Do you or any of the person(s) to be insured have Health Insurance with us or any other insurance company? Adakah anda atau manamana orang yang akan diinsuranskan mempunyai Insurans Kesihatan dengan kami atau syarikat insurans lain? If "yes", please give details below: / Jika "ya", sila nyatakan butirbutir di bawah: Name of Insured Person Nama Orang yang Diinsuranskan Insurance Company Syarikat Insurans Nature of Claim Jenis Tuntutan Claims Information (if any) Butiran Tuntutan (jika ada) years. tahun. Year Claim Made Tahun Tuntutan Dibuat 3. Have you or any person(s) to be insured ever, in respect of any medical or health insurance, had an insurer defer or decline a proposal, refuse renewal, terminate insurance or accept a proposal with additional terms? If yes, please give details below. Pernahkah anda atau manamana orang yang akan diinsuranskan, berhubung manamana insurans perubatan atau kesihatan, dimana syarikat insurans menunda atau menolak permohonan, enggan memperbaharui, membatalkan insurans atau menerima permohonan dengan termaterma tambahan? Jika ya, sila nyatakan butirbutir di bawah. Name of Insured Person Nama Orang yang Diinsuranskan Insurance Company Syarikat Insurans Reason Disebabkan Oleh 4. Do you or any of the person(s) to be insured perform yearly health screening test (eg. blood test, mammogram, PAP smear, prostate examination, etc)? If "yes", please provide a copy of the results. Adakah anda atau manamana orang yang akan diinsuranskan menjalani ujian kesihatan tahunan (seperti ujian darah, mammogram, PAP smear, pemeriksaan prostat dan lainlain)? Jika "ya", sila sediakan salinan keputusan berkaitan.

4 HEALTH DECLARATION OF PERSON INSURED (please tick) / PENGAKUAN KESIHATAN ORANG YANG DIINSURANSKAN (sila tanda) te: Please answer the following questions for yourself and on behalf of the dependants that you wish to insure: ta: Sila jawab soalan berikut untuk diri anda dan bagi pihak tanggungan yang ingin diinsuranskan: 1. Have you or your dependant(s) ever : Adakah anda atau tanggungan anda pernah : a) suffered or have any physical defect, infirmity or congenital conditions? mengalami atau mempunyai apaapa kecacatan fizikal, keuzuran atau penyakit kongenital? b) been under any medical observation or is currently receiving medical treatment or medications? dalam apaapa pemerhatian perubatan atau kini sedang menerima rawatan perubatan atau pengubatan? c) undergone any surgical operation or suffered any disease or injury? menjalani apaapa pembedahan atau menghidapi apaapa penyakit atau kecederaan? d) been advised to have a surgical operation which has not been performed yet? dinasihatkan menjalani pembedahan yang belum dilakukan? 2. Have you or your dependant(s) ever had or ever been told that you suffered from or had been treated for : Pernahkan anda atau tanggungan anda diberitahu bahawa anda atau mereka mengalami atau pernah menerima rawatan untuk : a) chronic cough, spitting of blood, asthma, hay fever, pleurisy, tuberculosis or ANY other disease of the respiratory system? batuk kronik, ludah berdarah, asma, demam alergi, radang pleura, tibi atau SEBARANG penyakit sistem pernafasan lain? b) high or low blood pressure, heart disease, chest pain, heart attack, shortness of breath, palpitations or ANY heart disorder? tekanan darah tinggi atau rendah, penyakit jantung, sakit dada, serangan jantung, sesak nafas, palpitasi atau SEBARANG gangguan jantung? c) epilepsy, fits, dizziness, mental or nervous disorder? gila babi, sawan, pening, gangguan mental atau saraf? d) diabetes, sugar or blood in urine, kidney, colic or hernia? diabetis, kandungan gula dalam darah atau air kencing, penyakit buah pinggang, kolik atau hernia? e) disease of the eyes, ears, nose or throat? penyakit mata, telinga, hidung atau tekak? f) arthritis, sciatica, rheumatism, back, spine, bone, joint, muscle or ANY skin disorder? artritis, skiatika, reumatisma, penyakit belakang, tulang belakang, tulang, sendi, otot atau SEBARANG penyakit kulit? g) ulcer or disorder of the stomach, intestines, haemorrhoids or ANY rectal disorder? ulser atau penyakit dalam perut, urus, buasir atau SEBARANG penyakit rektum? h) gall bladder stone or liver disease or ANY type of hepatitis? batu pundi hempedu, atau penyakit hati atau SEBARANG jenis hepatitis? i) cancer, tumour or growth of ANY kind in any organ system? kanser, tumor atau SEBARANG ketumbuhan dalam manamana sistem organ? j) anaemia, thyroid disorder (such as goitre) or rheumatic fever? anemia, penyakit tiroid (seperti goiter) atau demam reumatik? k) sexually transmitted disease such as syphilis, gonorrhoea or nonspecific urethritis? penyakit yang berjangkit melalui seks seperti sifilis, gonorea atau uretritis tidak spesifik? l) any illness, disease or injury not mentioned above? sebarang penyakit atau kecederaan yang tidak disebut di atas? 3. Have you or your dependant(s) ever received medical advice, treatment or had a blood test in connection with AIDS or any AIDS related conditions? Adakah anda atau tanggungan anda pernah menerima nasihat perubatan, pengubatan atau membuat ujian darah berhubung dengan AIDS atau penyakit berkaitan dengan AIDS? / / IF YOU ANSWER YES TO ANY QUESTIONS FROM 1 TO 3, CIRCLE THE APPROPRIATE CONDITIONS AND PROVIDE DETAILS BELOW. JIKA ANDA JAWAB YA UNTUK SOALAN 1 HINGGA 3, BULATKAN PENYAKIT TERSEBUT DAN BERI KETERANGAN DIBAWAH. Question.. Soalan Name of Person Nama Type of Illness/Injury or Condition Jenis Penyakit/ Kecederaan atau Keadaan Date of Onset Tarikh Bermula Full Details of Treatment Butir Penuh Perubatan Duration of Illness/Injury Jangkamasa Penyakit/Kecederaan Name & Address of Doctor or Hospital Nama & Alamat Doktor atau Hospital

5 THE COVER I WANT IS (please tick) / PERLINDUNGAN YANG SAYA KEHENDAKI ADALAH (sila tanda) te: The cover required by the dependants must be the same as the employee. ta: Perlindungan yang dikehendaki oleh tanggungan mestilah sama dengan pekerja. Employee Only / Pekerja Sahaja Employee & Spouse / Pekerja & Pasangan Employee & Children / Pekerja & Anak Employee & Family / Pekerja & Keluarga GHS 1 GHS 2 GHS 3 GHS 4 GHS 5 GHS 6 TOTAL / JUMLAH DECLARATION / PENGAKUAN I/We understand that it is my/our duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form and I/we hereby declare that I/we have fully and accurately answered the questions above. Saya/Kami faham bahawa menjadi tanggungjawab saya/kami untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata semasa menjawab soalansoalan dalam borang cadangan ini dan saya/kami dengan ini mengaku bahawa saya/kami telah menjawab dengan sepenuhnya dan dengan tepat soalan di atas. I/We hereby authorise, any hospital, surgeon, medical practitioner or clinic or other person who attends to me/inured Person for any reason to disclose to the insurance company any and all information with respect to any illnesses or injury and to provide copies of all hospital or medical records/ certifications, including any earlier medical history. A photocopy of this authorisation shall be considered as effective and valid as the original. Saya/Kami dengan ini memberi kuasa kepada manamana hospital, pakar bedah, pengamal perubatan atau klinik ataupun individu lain yang datang kepada saya/orang yang diinsuranskan untuk apa tujuan sekalipun untuk memberikan syarikat insurans apaapa dan semua butirbutiran berhubung dengan manamana penyakit atau kecederaan dan memberikan semua salinan rekod/sijil hospital atau perubatan, termasuk manamana sejarah perubatan. Salinan fotostat pemberikuasaan ini akan diambil kira sebagai berkesanan dan sah sebagai asli. Dated at This Of Bertarikh (Location / Lokasi) (Day / Hari) (Month / Bulan) (Year / Tahun) Signature of Employee Tandatangan Pekerja te: Any amendment made must be countersigned by the Employee. ta: Apaapa pindaan yang dibuat mestilah ditandatangan balas oleh Pekerja. te: This proposal form is not a contract of insurance, the specific details applicable are set out in the policy document. In the event of a conflict between the English and Bahasa Malaysia versions, the English version shall prevail. ta: Borang cadangan ini bukan merupakan kontrak insurans. Butirbutir khusus diberi dalam dokumen polisi. Jika ada konflik di antara versi Bahasa Inggeris dan Bahasa Malaysia, maka versi Bahasa Inggeris akan menjadi rujukan. PRIVACY POLICY / POLISI PRIVASI For information on our privacy policy, please visit our website Bagi maklumat mengenai polisi privasi kami, sila lawat laman web kami

School Children Personal Accident Insurance Plan - List Of Insured Persons

School Children Personal Accident Insurance Plan - List Of Insured Persons IMPORTANT NOTE Pursuant to Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, if you are applying for this Insurance