ING I.Protection Application Form Office Use: Policy No

Size: px

Start display at page:

Download "ING I.Protection Application Form Office Use: Policy No"

Amy Turner
6 years ago
Views:

1 ING Insurance Berhad (17007-P) Employee Benefits Division 9th Floor Menara ING 84 Jalan Raja Chulan PO Box Kuala Lumpur Tel: Fax: PLUS ING I.Protection Application Form Office Use: Policy No IMPORTANT NOTICE (a) STATEMENT PURSUANT TO SECTION 149 (4) OF THE INSURANCE ACT 1996: You are required to disclose in this application form fully and faithfully all the facts which you know, or ought to know, otherwise the policy issued hereunder may be invalidated, (b) Proof of age I required prior to payment of benefits under this policy. Please submit a copy of new I.C. as proof of age o yourself and / or spouse. (c) The purchase of the other products covered by this application form is not compulsory. (d) You are advised to ask for and study the brochure in respect of the life policy product and your duties as a policy owner / insured under the policy contract. (e) In event of the approval of your application and the receipt of premiums, you will receive an individual Certificate of Insurance as proof of insurance; if the Certificate of Insurance is not received within 21 days of payment, you are advised to contact the Insurer. (f) In the event of any inconsistency between the English version of this application form and the versions in other languages, the English version of this application form shall prevail over all other versions. Employee Details Name of Employer/ Policy Owner Address Station Code Employee No Member No Postcode Occupation Name of Employee/ Member New Application Upgrade Plan from to Tel No Office House Handphone Proposed Insured Member s Details Name Relationship to Employee New IC No Date of Birth (dd/mm/yyyy) Marital Status Self Spouse Single Married Others Proposed Insured Member s Details 1. Please provide your height and weight: cm kg YES/NO Weight change in the past year kg Reason for change 2. Are you now a member of any military force, or have you engaged contemplate engaging in regular overseas traveling or any private flying, or hazardous sports or race or undertakings? 3. Are you currently insured under any other life, medical or health insurance? 4. Have any of your applications for life, medical or health insurance ever been declined, withdrawn, postpone, rated or modified in any way? 5. Have you ever been refused employment or terminated from work for medical reasons? 6. Have you ever used any habit forming drugs or narcotics or alcohol excessively or been treated for alcoholism or drug habits? 7. Do you suffer from or been treated for any physical detects or health impairments? 8. Have you or any of your immediate family members ever had or been treated for any one of the following: tuberculosis, respiratory or lung disease; rheumatic fever, high blood pressure, chest pain, disease of the heart, blood vessels; ulcer or bowel, liver or gall bladder disease; renal stone or any disorder of the genitor-urinary system; epilepsy, mental or nervous disorder; diabetes, venereal disease, cancer AIDS, tumor or any other disease, disorder or severe injury? (i) Self (ii) Immediate family members 9. In the PAST FIVE (5) YEARS, have you had any one or more of the following: (a) Diagnostic tests including but not limited to X-ray, electrocardiogram or blood study; (b) Serious illness, operation, medical advice or hospital treatment not mentioned above? 10. FEMALE ONLY Are you now pregnant? If yes, how many months? months Have you ever had any complications at child-birth or disorder of breasts of female organs? 11. Is there any other information or exceptional circumstance pertaining to your health not disclosed above and which would be material to the acceptance of your application for insurance? If you had answered YES to any questions 2 11, please fill in the following to complete your application. Question No (i) Type of Treatment (ii) Name & Place of Treatment (iii) Date & Duration of Treatment (iv) Result / s 1

2 Particulars of Nominee (in the event of death) Full Name New NRIC No Date of Birth Relationship With Proposed Insured Member Address Postcode Choice of Plans & Benefits I, having read and understood the rules pertaining to this application hereby apply to join this scheme, and agreed to be bound by the rules of the proposed insurance based on the Plan and Sum Insured as following: Basic Benefits Plan Premium Monthly Premiums Supplementary Benefits Hospital Income Plan Premium Dread Disease (Accelerated) SI Premium Permanent Partial Disability SI Premium Note: Please refer to the Brochure / Premium sheet for type of plans and premium contributions. SI SUM Insured Total Payment Details Annual Cheque Card Credit Monthly Salary Deduction Cheque I enclose herewith Cheque No Issuing Bank Note: Cheques are payable to ING INSURANCE BERHAD. Please write your name and IC / Passport Number & Policy number on the reserve side of the cheque Payment Authorisation By Credit Card I authorise and request ING Insurance Berhad to charge my Credit Card for all premiums in respect to this policy and subsequent payment at the frequency stated herein to be made through my Credit Card, subject to the policy conditions unless I instruct otherwise, in writing. If my Credit Card was not successfully debited due to whatsoever reason(s), it is my responsibility to advise ING Insurance Berhad by written notification of any change which invalidates this authorization. I understand that there will be no coverage during this period and ING Insurance Berhad reserved the right to debit my Credit Card for full payment of outstanding and current monthly contribution in respect to this policy at the following month upon my notification. Card No Issuing Bank Visa Master Expiry Date Relationship of Card Holder with / 2 0 Proposed Insured Member Card Holder s Name (as per IC) Card Holder s Signature (as on Credit Card) Salary Deduction I authorise my Employer to deduct from my salary, all premiums in respect of this Policy and subsequent payment at a monthly frequency. Name of Employee Employee No Name of Employer 2

3 Declaration & Consent (a) I the undersigned, hereby confirm that the above statement and answers, given by me in this application, AND those stated/disclosed in any required medical examination, questionnaire or amendment are full, complete and true and shall constitute the entire contract between the parties hereto. I understand that the Company will rely on all statements and answers given. I warrant that I have not withheld any information which would influence the acceptance of this application. This warranty shall be the sole basis of the contract with the Company. (b) I further acknowledge that all the terms of the products have been fully explained to me and I fully understand all the said terms and features and the answers provided are the actual information disclosed by me personally or to the person filling the form on my behalf. (c) Having read and understood the contents hereof, I also hereby authorize any of the Company s appointed medical examiners or designated laboratories to conduct or perform blood and/or urine tests, as may be necessary to underwrite my application for insurance coverage. These may include, but are not limited to, test cholesterol and related blood lipids, diabetes, liver or kidney disorders, infection by the AIDS virus, immune disorders or the presence of medication, drugs, nicotine or their metabolites. Provided that, unless my prior consent has been obtained, the Company shall at the times, keep all results of any such tests confidential and the use thereof shall only be for the purpose of my application or further applications for insurance with the Company except to such an extent that disclosure is requires by the Life Insurance Association of Malaysia, any proper Government Authority or by Law, and further provided that the Company shall use all care in carrying out any such test, but shall not be liable for any unforeseen occurrence, act or omission, unless the Company has been negligent. (d) I hereby further authorize any physician, hospital, clinic, insurance company or other organization, institution or person, that has any records or knowledge of me or my health, to disclose to the Company or its representative any or all information about me with reference to my health and medical history and hospitalization, advice, treatment, disease or ailment or condition. A photocopy of this authorization shall be as effective and valid as the original. The Company is entitled to use such information only for the purpose of this application or further application for insurance with the Company; disclosure to be made to the Life Insurance Association of Malaysia; any Government or regulatory Authority; or by law; or to any other insurance company and to any authorized third parties who would require such for the purposes of claims/payment approval/decision. (e) I acknowledge that the ability of the Company does not commence until this Application Form is accepted by the Company premiums paid have been received by the Company. Employee Proposed of Insured Member Name Name New NRIC No New NRIC No Date Date 3

4 PLUS Borang Permohonan OMG I.Protectiom ING Insurance Berhad (17007-P) Employee Benefits Division 9th Floor Menara ING 84 Jalan Raja Chulan PO Box Kuala Lumpur Tel: Faks: Kegunaan Pejabat: No Polisi NOTIS PENTING (a) MENURUT SEKSYEN 149 (4) AKTA INSURANS 1996: Anda dikehendaki menyatakan dengan sepenuhnya dan sebenar-benarnya di dalam boring ini, semua kenyataan yang anda tahu atau sepatutnya tahu, jika tidak polisi yang dikeluarkan ini akan menjadi tidak sah. (b) Bukti umur diperlukan sebelum bayaran bagi faedah-faedah di bawah polisi ini dibuat. Sila kemukakan satu salinan KP baru sebagai bukti umur anda dan / pasangan. (c) Pembelian bagi produk-produk lain yang dilindungi di dalam borang permohonan ini adalah tidak wajib. (d) Anda dinasihatkan untuk bertanya dan mengkaji risalah yang berhubung dengan polisi hayat ini dan adalah menjadi satu tugas bagi anda sebagai pemunya polisi / orang uang Diinsuranskan di bawah polisi kontrak ini. (e) Selepas pengesahan permohonan dan penerimaan premium, anda akan menerima Sijil Insurans individu sebagai bukti insurans, jika sekiranya Sijil Insurans tersebut tidak diterima dalam tempoh 21 hari dari tarikh pembayaran, anda dinasihatkan untuk menghubungi pihak Insuren. (f) Sekiranya terdapat sebarang ketidakkonsitenan di antara versi Bahasa Inggeris dan versi bahasa-bahasa lain yang terdapat di dalam borang permohonan ini, versi bahasa Inggeris didalam borang permohonan ini akan mengatasi versi bahasa yang ada. Butir-butir Pekerja Nama Majikan / Pemunya Polisi Alamat Kod Stesen No Pekerja No Keahlian Poskod Pekerjaan Nama Pekerja / Ahli Permohonan Baru Pertukaran Pelan dari to No Tel Pejabat Rumah Telefon Bimbit Butir-butir ahli Pekerja Nama Hubungan dengan Pekerja No KP Baru Tarikh Lahir (h/bb/tttt) Status Perkahwinan Sendiri Pasangan Bujang Berkahwin Lain-lain Butir-butir Kesihatan Ahli Insurans yang Dicadangkan 1. Sila nyatakan ketinggian dan berat anda: cm kg YA/TIDAK Perubahan berat badan bagi tahun sebelum ini kg Sebab perubahan 2. Adakah anda sedang menganggotai mana-mana pasukan tentera, atau terlibat atau merancang untuk membuat perjalanan yang kerap ke luar Negara atau sebarang penerbangan persendirian atau sukan berbahaya atau perlumbaan atau kegiatan berbahaya? 3. Adakah anda sebelum ini diinsurankan di bawah mana-mana insurans hayat, perubatan atau insurans kesihatan? 4. Pernahkah permohonan-permohonan insurans hayat, perubatan atau insurans kesihatan anda ditolak, ditarik balik, dinaikkan kadarnya atau diubah suai? 5. Adakah anda pernah enggan diterima bekerja atau diberhentikan keja atas sebab-sebab perubatan? 6. Adakah anda pernah mempunyai tabiat menggunakan dadah atau narkotik atau alcohol secara berlebihan atau pernah dirawat bagi ketagihan arak atau dadah? 7. Adakah anda sedang menghadapi atau pernah dirawat bagi sebarang kecacatan fizikal atau masalah kesihatan yang teruk? 8. Pernahkah anda atau mana-mana ahli keluarga terdekat anda menghadapi atau menerima rawatan bagi salah satu yang berikut: batuk kering; masalah pernafasan atau penyakit paru-paru; demam reumatik, tekanan darah tinggi, sakit jantung, darah atau pembuluh darah; penyakit ulser atau usus, hati atau pundit hempedu; batu renal atau sebarang gangguan system genitor-urinari; sawan, gangguan mental atau saraf; kencing manis, penyakit kelamin, barah, AIDS, ketumbuhan atau sebarang penyakit lain, gangguan atau kecederaan parah? (i) Diri sendiri (ii) Ahli keluarga terdekat 9. Dalam tempoh LIMA (5) TAHUN YANG LEPAS, pernahkah anda menjalani salah satu atau lebih daripada yang berikut: (a) Ujian diagnostic termasuk tetapi tidak dihadkan kepada Sinar-X; elektrokardiogram atau ujian darah; (b) Penyakit yang serius, pembedahan, nasihat perubatan atau rawatan hospital yang tidak dinyatakan di atas? 10. WANITA SAHAJA Adakah anda sedang hamil? Jika ya, berapa bulan? Penahkah anda menghadapi sebarang komplikasi semasa bersalin atau penyakit berkaitan payudara atau organ wanita? 11. Adakah terdapat maklumat-maklumat lain atau keadaan luar biasa berhubung dengan kesihatan anda yang tidak dinyatakan di atas Yang mungkin menjadi fakta material dalam penerimaan permohonan insurans anda? Jika anda menjawab YA bagi mana-mana soalan 2-11, sila lengkapkan yang berikut bagi melengkapkan Permohonan anda (i) Jenis Rawatan (ii) Nama & Tempat Rawatan (iii) Tarikh & Tempoh Rawatan (iv) Keputusan No Soalan 4

5 Butir-butir Penama (sekira berlaku kematian) Nama Penuh No JP Baru Tarikh Lahir Hubungan Dengan Ahli Insurans Yang Dicadangkan Alamat Poskod Pilihan Pelan & Faedah Saya telah membaca dan memahami peraturan yang berhubung dengan permohonan ini dan dengan itu memohon untuk menyertai skim ini, dan bersetuju untuk dibiatasi dengan peraturan insurans yang dicadangkan berdasarkan Pelan dan Jumlah yang Diinsuranskan yang berikut: Faedah Asas Pelan Premium Monthly Premiums Faedah Tanbahan Pendapatan Hospital Pelan Premium Penyakit Digeruni (Accelerated) JYD Premium Kehilangan Upaya Kekal Sebahagian JYD Premium Jumlah Nota: Sila merujuk kepada Risalh / mukasurat Premium bagi jenis-jenis pelan dan premium yang ditawarkan. JYD Jumlah Yang iinsuranskan Butir-butir Pembayaran Tahunan Cek Kad Kredit Bulanan Potongan Gaji Cek Dengan ini saya sertakan No Cek Dikeluarkan oleh bank Nota: Cek hendaklah dibayar kepada ING INSURANCE BERHAD. Sila tulis nama dan nombor KP / Pasport anda dibahagian belakang cek tersebut. Kebenaran Pembayaran Melalui Kad Kredit Saya dengan ini memberi kuasa dn memohon pihak ING Insurance Berhad untuk mengenakan caj ke atas Kad Kredit saya bagi semua premiumpremium yang berkaitan dengan polisi ini dan pembayaran yang berikutnya mengikut kekerapan yang dinyatakan di sini dibuat melalui Kad Kredit saya, tertakluk kepada syarat-syarat polisi melainkan saya mengarahkan yang sebaliknya, secara bertulis. Sekiranya Kad Kredit saya tidak dapat didebitkan sepenuhnya disebabkan oleh apa-apa alas an, adalah menjadi tanggungjawab saya untuk memaklumkan kepada pihak ING Insurance Berhad secara bertulis bagi sebarang perubahan yang mana boleh membatalkan pemberikuasaan ini. Saya faham bahawa tiada sebarang perlindungan insurans dalam tempoh ini dan ING Insurance Berhad berhak untuk mendebitkan Kad Kredit saya bagi bayaran penuh tunggakan dan caruman premium bulanan semasa yang berkaitan dengan polisi ini bagi bulan yang berikutnya melalui notis pemberitahuan saya. No Kad Dikeluarkan oleh Bank Visa Master Tarikh Tamat Hubungan Pemegang Kad dengan Ahli Insurans / 2 0 yang Dicadangkan Nama Pemegang Kad (seperti dalam KP) Tandatangan Pengang Kad (seperti di atas Kad Kredit) Potongan Gaji Saya memberi kebenaran kepada pihak Majikan saya untuk membuat potongan gaji bagi membayar semua premium seperti di dalam Polisi ini dan bayaran berikutnya pada kekerapan secara bulanan. Nama Pekerja Nama Majikan No Pekerja 5

6 Perakuan & Kebenaran (a) Saya yang menandatangai borang ini, dengan ini mengesahkan bahawa kenyataa-kenyataan dan jawapan-jawapan I atas, yang saya berikan di dalam permohonan ini, DAN semua yang dinyatakanldidedahkan di dalam mana-mana pemeriksaan perubatan yang dikehehndaki,soal selidik atau pindaan adalah lengkap dan benar dan akan membentuk seluruh kontrak di antara pihak di sini. Saya faham bahawa Syarikat bergantung kepada semua kenyataan dan jawapan yang diberi. Saya memberi jaminan bahawa saya tidak menyembunyikan apa-apa maklumat yang mungkin mempengaruhi penerimaan permohonan ini. Jaminan ini adalah asas bagi kontrak dengan pihak Insurens (b) Saya dengan ini mengakui bahawa semua terma-terma bagi produk-produk ini telah dijelaskan sepenuhnya kepada saya dan saya faham kesemua terma-terma dan cirri-ciri dan jawapan-jawapan yang disediakan adalah maklumat sebenar yang telah didedahkan kepada saya secara perseorangan atau kepada orang yang mengisi borang ini bagi pihak saya. (c) Setelah membaca dan memahami kandungan yang terdapat di dalam borang ini, saya dengan ini memberikan kebenaran kepada mana-mana Syaikat yang telah dilantik sebagai penguji perubatan atau makmal yang telah ditetapkan untuk menjalankan atau melakukan ujian darah dan/atau air kencing, yng mana mungkin diperlukan untuk mengunderaitk permohonan perlindungan insurans anak saya. Ini mungkin termasuk, terapi tetapi tidak dihadkan kepada, ujian kolestrol dan yang berkaitan dengan lipid darah, diabetis, kegagalan buah pinggang dan hati, jangkitan virus AIDS, kegagalan system kekebalan atau perihal mengenai ubat-ubat, dadah nakotin atau metabolitis. Denngan syarat, kecuali persetujuan saya sebelum ini telah diterima, pihak Syarikat hendaklah pada setiap masa, menyimpan semua keputusankeputusan sebarang ujian secara sulit dan penggunaan terhadap keputusan itu hanya untuk tujuan permohonan saya atau permohonanpermohonan yang akan datang dengan Syarikat kecuali mendedahkannya atas permintaan Persatuan Insurans Hayat Malaysia, mana-mana Kerajaan atau Pihak Berkuasa berperaturan, dan seterusnya dengan syarat Syarikat seharusnya menjaga sebarang ujian yang dibawa, hendaklah tidak berkewajiban bagi sebarang kejadian yang tidak dijangka, undang-undang atau pengabaian, kecuali Syarikat itu telah cuai. (d) Saya seterusnya memberi kebenaran kepada mana-mana pakar perubatan, hospital, klinik, syarikat insurans atau organisasi, institusi atau orang perseorangan, yang mempunyai apa-apa rekod atau pengetahuan tentang saya atau kesihatan saya, untuk mendedahkan kepada Syarikat atau kemasukan hospital, nasihat, rawatan, penyakit atau keadaan. Salinan fotokopi kebenaran ini berkuatkuasa sah sepertimana salinan asal. Pihak Syarikat berhak untuk menggunakan maklumat tersebut hanya untuk permohonan ini atau permohonan insurans Syarikat yang berikutnya; pendedahan henadaklah dibuat kepada Persatuan Insurans Hayat Malaysia, mana-mana Kerajaan atau Pihak Berkuasa berperaturan, atau oleh undang0undang, atau kepada mana-mana syarikat insurans dan kepada mana-mana pihak ketiga yang disahkan yang mungkin memerlukan maklumat tersebut bagi tuntutan-tuntutan/pembayaran/pengesahan/keputusan. (e) Saya mengakui bahawa liabiliti Syarikat tidak akan berkuatkuasa sehingga Borang Permohonan ini diterima dan premium-premium telah dibayar dan telah diterima oleh Syarikat. Employee Proposed of Insured Member Name Name New NRIC No New NRIC No 6

ING I.EduSAVE Application Form

ING Insurance Berhad (17007-P) Employee Benefits Division 9th Floor Menara ING 84 Jalan Raja Chulan PO Box 10846 50927 Kuala Lumpur Tel: +603 2058 4838 Fax: +603 2162 4596 ING I.EduSAVE Application Form