BORANG CADANGAN MOTOR / MOTOR PROPOSAL FORM

Transcription

1 Kod Agensi / Agent Code No. Tel Bimbit Agent / Agent's Handphone No. ` KENYATAAN PENTING/IMPORTANT NOTICE Mengikut Akta yang diguna pakai oleh Pengendali-Pengendali Takaful, Anda mempunyai kewajipan untuk menyatakan di dalam borang cadangan ini, sepenuhnya dan sebenarbenarnya kesemua kenyataan yang anda tahu atau sepatutnya tahu dan Anda perlu mengambil langkah yang munasabah untuk tidak membuat salah nyata terhadap Zurich Takaful Malaysia Berhad (dahulu dikenali sebagai MAA Takaful Berhad) semasa permohonan dan pindaan terhadap sijil. Sekiranya terdapat sebarang salah nyata semasa prakontrak berhubung dengan jawapan Anda atau dimana-mana pernyataan yang diberikan oleh Anda, hanya remedi yang terdapat dalam Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 akan diguna pakai. Pursuant to the Act applicable to Takaful Operators, you have a duty to disclose in this proposal form, fully and faithfully all the facts, which you know or ought to know and You are to take reasonable care not to make misrepresentation to Zurich Takaful Malaysia Berhad (formerly known as MAA Takaful Berhad) during application and variation to the certificate. In the event of any precontractual misrepresentation made in relation to your answers or any disclosures given by you, only the remedies in Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013 will apply. Sila baca notis penting tambahan sebelum mengisi borang ini. Please read further additional Important Notice before completing this form. Semua soalan hendaklah dijawab oleh pencadang dan tandakan ( ) di mana berkenaan. Sila tulis dengan Huruf Besar dan gunakan pen dakwat hitam / All questions must be answered by the proposer and appropriately marked ( ) where applicable. Please fill in the form with Capital Letters and use black pen. Risiko Baru / Pembaharuan / Lanjutan / Pemindahan Sijil No New / Renewal / Extension / Transfer of Certificate No BORANG CADANGAN MOTOR / MOTOR PROPOSAL FORM 1 Nama Pemilik / Name Of Participant Alamat / Address Poskod / Postcode Negeri / State No. Kad Pengenalan/ Identity Card No. No. Pendaftaran Sykt. Co. Business Reg. No. Pendaftaran GST/ GST Registration No. (Baru) (New) (Lama) Jantina Pencadang / (Old) Gender of Proposer Lelaki / Male Perempuan/ Female Syarikat / Company No. Tel. Bimbit / Taraf Perkahwinan / H/Phone No. Marital Status No. Tel. Rumah / House Tel. No. No. Tel. Pejabat / Office Tel. No. Bujang / Single Berkahwin / Married Bercerai / Divorced Syarikat / Company Alamat e-mel / Address Tarikh Lahir / Date Of Birth Jenis Perniagaan / Pekerjaan Business / Occupation

2 2 Tempoh Takaful / Period Of Takaful Mula / From Hingga / To No. Pendaftaran / No. Trailer / Registration no. Trailer No. Tahun diperbuat / Keupayaan Enjin Ekses RM Year of manufacture Cubic Capacity Excess No. Enjin / Engine no. No. Chassis / Chassis No. No. buku Log / Log book no. Tempat duduk Seating capacity Jenis Takaful / Komprehensif Pihak Ketiga Pihak Ketiga termasuk kebakaran dan kecurian Type of Takaful Comprehensive Third Party Third Party Fire & Theft Jenis kenderaan / Kenderaan Persendirian Kenderaan Komersil Permit "C" Kenderaan Komersil Permit "A" Type of Vehicle Private Car Comm. Vehicle "C" Permit Comm. Vehicle "A" Permit Jenis Khas Motorsikal Bas Special Type Motorcycle Bus Teksi Taxi Kenderaan Berkumpulan Fleet Jumlah Dilindungi / Sum Covered RM 3 Sudahkah kenderaan anda di 'sandblast' / 'etch' Ya / Yes Tidak / No Is the vehicle sandblasted / etched? Jika Motorsikal, nyatakan penunggang Peserta Semua Penunggang Penunggang dinamakan If Motorcycle, please state riders Participant All Riders Named Riders Nyatakan nama Indicate name Jika "Jenis Khas" nyatakan penggunaannya i) Kren ii) Pertanian iii) Pembinaan If "Special Type" please indicate nature of use Crane Agriculture Construction iv) Lain -lain Others Nyatakan nama kegunaan/ Indicate name of use Model kenderaan / Make and model Pemilik sewa beli / Hire purchase owner Pemandu dibenarkan /Penunggang - Termasuk pemilik kenderaan (Jika memandu/menunggang) Permitted drivers/riders - Including participant (If driving/riding) 1) Jantina / 1) Umur /1) KP Baru/KP Lama/Pasport/ 1) Gender Age Beruniform/NRIC/Old IC/Passport/ Uniform 2) 2) 2) 2) 3) 3) 3) 3) Semua Pemandu / All drivers Pengalaman Memandu / 1) Pekerjaan / 1) Hubungan/ 1) Driving Experience Occupation Relationship Field 2) 2) 2) 3) 3) 3) 4 Diskaun Tanpa Tuntutan/No Claims Discount. Adakah anda mempunyai diskaun NCD? Are you entitled to a No Claim Discount from previous insurer(takaful Operator) in respect of any vehicle to which this proposal relates? Berapakah tahun No Claims Discount (NCD) yang telah anda perolehi? How many years of No Claims Discount (NCD) have you earned/do you have? Jika ada, sila berikan bukti NCD anda. (Jadual Polisi(Sijil Asal) / Notis Pembaharuan / Endorsemen / Surat Insurans (Takaful) ). If Yes, please enclose proof of NCD. ( Original Policy(Certificate) / Renewal Notice / Endorsement / Certificate of Insurance (Takaful) ). Nyatakan - i) Syarikat Insurans(Takaful) / Insurance Co.(Takaful Operator) ii) No. Polisi(Sijil) / Policy No.(Certificate No.) Please state - iii) Kelayakan NCD / NCD entitlement % tiada tuntutan insurans (Takaful) iv) Tempoh Insurans(Takaful) subject to no claim. Period of Insurance(Takaful) Pengalaman Insurans(Takaful) / Insurance(Takaful) History Syarikat Insurans(Pengendali Takaful) dahulu / Previous Insurance Co.(Takaful Operator) No. Polisi(Sijil) / Policy No.(Certificate No.) Tempoh Insurans(Takaful) / Period of Insurance(Takaful)

3 5 Sejarah/History 3) i. Berkaitan dengan mana-mana individu yang pernah memandu, pernahkah mana-mana Pengendali Takaful; In respect of any person who may drive, has any insurer a) Meningkatkan caruman atau mengenakan syarat khas? Ya / Yes Tidak / No Increased the contribution or imposed special conditions? b) Enggan mengeluarkan sijil, membatalkan perlindungan, ataupun enggan memperbaharui sijil perlindungan anda? Ya / Yes Tidak / No Refused to issue a certificate, cancelled cover, or refused to renew your certificate cover? ii. Jika anda menjawab "ya" bagi soalan diatas, sila berikan makumat lanjut If your answer to the above is 'yes', please give full details. iii) Mengalami kemalangan, melakukan kesalahan trafik atau membuat tuntutan di bawah mana-mana polisi atau sijil motor. Jika 'Ya', sila kemukakan Ya / Yes butir, tarikh kemalangan, no. kenderaan, nama penanggung insurans(pengendali Takaful), jenis kerugian, kecederaan dan amaun yang dituntut Tidak / No daripada penanggung insurans(pengendali Takaful). Suffered an accident, committed a traffic offence or made claim under any motor policy(certificate). If 'Yes', please submit details, date of accident, vehicle no., name of insurer(takaful Operator), nature of loss, injury and amount claimed from insurer(takaful Operator). iv) Adakah mana - mana penginsurans(takaful Operator) pernah menolak cadangan anda atau mengenakan syarat khas atau batalkan atau enggan membaharui polisi(sijil) anda? Jika ya, (rujuk No.3 (i)) sila berikan penerangan. Has any insurer(takaful Operator) ever declined your proposal or imposed special terms or cancelled or refused to renew your policy(certificate)? If yes, (refer No.3 (i)) please give details. 6 Kesabitan kesalahan/convictions a ) Dalam tempoh 5 tahun yang lalu, pernahkah anda pemandu lain memandu kenderaan ini During the past 5 years have you or any person whom to your knowledge may drive i) Telah disabitkan dengan mana-mana kesalahan kenderaan bermotor? Ya / Yes Tidak / No ii) Menanggung sebarang penalti tetap sehingga menyebabkan pengendorsan lesen? Ya / Yes Tidak / No iii) Tidak layak memandu? Ya / Yes Tidak / No iv) Sebarang pendakwaan atau siasatan pihak polis yang belum selesai? Ya / Yes Tidak / No b ) Jika anda menjawab 'ya" bagi mana-mana soalan di atas, sila lengkapkan berikutnya 1 ) Nama 2 ) Tarikh kesalahan 3 ) Tarikh kesabitan kesalahan 4 ) Kod kesalahan 5 ) Mata penalti 6 ) Hukuman dan/atau denda 7 Tuntutan,kemalangan dan kerugian lepas/previous claims, accidents and losses 1 ) Pernahkah anda mengalami atau mengakibatkan sebarang kemalangan, tuntutan atau kerosakan yang melibatkan sebarang kenderaan motor (termasuk kereta, motorsikal, van atau sebagainya) dalam tempoh 5 tahun yang lalu (tidak kira tuduhan ataupun sama ada dilindungi oleh takaful atau tidak ataupun sama ada tuntutan ada dibuat? Have you had or caused any accidents, claims or damage involving any motor vehicle (including car, motorcycle, van or others) during the past 5 years (regardless of blame or takaful or not or whether or not a claim was made)? i ) Nama/Name ii) Tarikh kemalangan/kerugian/date of accident/loss iii) Keadaan/Circumstances 2 ) Pernahkah mana-mana pemandu lain mengalami atau mengakibatkan sebarang kemalangan, tuntutan atau kerosakan yang melibatkan sebarang kenderaan motor (termasuk kereta, motorsikal, van atau sebagainya) dalam tempoh 5 tahun yang lalu (tidak kira tuduhan ataupun sama ada dilindungi oleh takaful ataupun sama ada tuntutan ada dibuat? Have any other person who may drive had or caused any accidents, claims or damage involving any motor vehicle (including car, motorcycle, van or others) during the past 5 years whether covered by takaful or not or whether or not a claim was made)? i ) Nama/Name ii) Tarikh kemalangan/kerugian/date of accident/loss iii) Keadaan/Circumstances 8 Pengubahsuaian/Modifications 1) Adakah kenderaan ini diubahsuai daripada spesifikasi pengeluar? Jika ya, sila berikan penerangan terperinci. Ya / Yes Tidak / No Has the vehicle been modified from makers specification? If yes, please give full details. i) Perubahan pada kerja badan seperti spoiler atau kit badan/changes to the bodywork, such as spoilers or body kits Ya / Yes Tidak / No ii) Perubahan pada suspensi atau brek/changes to suspension or brakes Ya / Yes Tidak / No iii) Perubahan kosmetik seperti roda aloi atau cat/cosmetic changes such as alloy wheels or paint Ya / Yes Tidak / No iv) Perubahan mempengaruhi prestasi seperti perubahan kepada sistem pengurusan enjin atau sistem ekzos/ Ya / Yes Tidak / No Changes affecting performances such as changes to the engine management system or exhaust system v) Perubahan pada sistem audio/hiburan/changes to the audio /entertainment system Ya / Yes Tidak / No Sila ambil perhatian bahawa ini bukan merupakan senarai penuh segala perubahan mungkin - semua perubahan dibuat daripada spesifikasi asas pengeluar kenderaan haruslah dinyatakan. Please take note that this is not a full list of all possible changes - all changes made from the vehicle manufacturer's standard specification must be disclosed. 2) Adakah anda atau pemandu mengalami - Do you or any person who is driving suffer from- Kecacatan anggota / Physical Disabilities Ya / Yes Tidak / No Kecacatan Mental / Mental Disabilities Ya / Yes Tidak / No Buta atau Pekak / Vision or Hearing Impairment Ya / Yes Tidak / No

4 Adakah kenderaan anda dipasang dengan berikut sebagai langkah keselamatan - Has the vehicle been fitted with the following for security measures - Dengan alat mekanikal/with Mechanical Device (Kunci stering, kunci gear dll.)/(steering lock, gear lock, etc.) Tanpa alat mekanikal/without Mechanical Device Penggera, Penghalang gerak, GPS atau Sistem Pengesan/Alarm, Immbolizer & Global Positioning System (GPS) or Satellite Detection Penggera dan Penghalang gerak/alarm with Immbolizer Penggera kereta dipasang dikilang/factory Fitted Alarm Tiada Penggera/No Alarm Lain - lain/others 9 Kod Ciri Keselamatan / Safety Features Codes Beg Udara Bahagian Pemandu (1) / Driver's Side Airbags (1) ABS dan Beg Udara 1 / ABS & Airba 6 Beg Udara Pemandu dan Penumpang (2) / Driver & Passenger Airbags (2) ABS dan Beg Udara 2 / ABS & Airbags 2 Beg Udara (lebih daripada 2) / Airbags (more than 2) ABS dan Beg Udara (lebih daripada 2) / ABS & Airbags (more than 2) ABS (tiada beg udara) / ABS (no airbags) Tiada / None 10 Lokasi Tempat kenderaan biasa disimpan Geographical Location Place where vehicle is usually garaged (parked when not in use) 11 Tambahan/ Additional Kami mungkin akan bertanyakan beberapa soalan tambahan jika perlu. o We may ask you additional questions if required. Soalan-soalan pada borang cadangan dan lain-lain butiran yang diminta secara khusus berkait dengan fakta-fakta yang dianggap penting oleh pihak kami untuk proses pengunderaitan Takaful ini. Walau bagaimanapun, disebabkan tiada senarai soalan-soalan yang lengkap, sila pertimbangkan sama ada terdapat apa-apa maklumat penting yang yang dapat mempengaruhi penilaian dan penerimaan risiko. o The questions on this proposal form and any other details we specifically request relate to facts which we consider material to underwriting this Takaful. However, because no list of questions can be exhaustive, please consider whether there is any other material information which is known to you which could influence our assessment and acceptance of the risk. 12 Glosari/ Glossary of Terms o Pemandu Utama biasanya merupakan orang yang paling kerap memandu kenderaan tersebut. Main Driver is usually the person who drives the vehicle most frequently. o Pemilik Sah merupakan orang yang mempunyai hak milik kenderaan sepertimana diiktiraf oleh undang-undang. Legal Owner is the person who has the ownership of vehicle recognized by law. 13 PENGAKUAN/ DECLARATION Saya/Kami faham bahawa menjadi tanggungjawab saya/kami untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata semasa menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dan saya/kami dengan ini mengaku bahawa saya/kami telah menjawab dengan sepenuhnya dan dengan tepat soalan di atas. I/We understand that it is my/our duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form and I/we hereby declare that I/we have fully and accurately answered the questions above. 14 Contribution Calculation Basic Contribution = RM Loading % = RM All Riders Loading % = RM Total = RM Less No Claim Discount % = RM 15 Additional Benefits Yes, I wish to charge the contribution inclusive of Stamp Duty of RM All Drivers RM50 = RM to my VISA MASTER for vehicle covered bearing Registration no. for the Period of to LLP 25% of T/party Premium = RM ( Legal liability To Non-fare paying passengers ) Card No. LLOP RM7.50 = RM ( Legal liability OF passengers ) Expiry Date SRCC RM3 per 1000 Sum Covered = RM Radio Cassette RM x 15% = RM Windscreen RM x 15% = RM Others 1) = RM 2) = RM Total Contribution = RM Bagi tujuan Pengagihan Lebihan (sekiranya ada), sila nyatakan maklumat perbankan anda For Surplus Sharing Distribution Purpose (if any), please provide your banking details Nama Pemegang Akaun * Account Holder s Name Nama Bank * Bank Address Alamat Bank * Name of Bank Nombor Akaun Bank * Bank Account Number Kod SWIFT SWIFT Code Kod IBAN (jika berkaitan) IBAN Code (if applicable) Goods and Service Tax = RM Tandatangan Pencadang/ Cop Syarikat Signature of Proposer/ Company's Chop Stamp Duty = RM Notis Penting / Important Notice - TOTAL AMOUNT PAYABLE = RM Disahkan oleh / Verified by - Tandatangan / Signature Nama / Name No KP Baru / NRIC Tarikh / Date Notis Penting / Important Notice - AKTA PENCEGAHAN PENGUBAHAN WANG HARAM, PENCEGAHAN PEMBIAYAAN KEGANASAN DAN HASIL DARIPADA AKTIVITI HARAM 2001 (AMLATFPUAA 2001) ANTI-MONEY LAUNDERING, ANTI-TERRORISM FINANCING AND PROCEEDS OF UNLAWFUL ACTIVITIES ACT 2001 (AMLATFPUAA 2001) Selaras dengan pematuhan Seksyen 16(3) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001 (AMLATFPUAA 2001), Saya, dengan ini mengesahkan bahawa No. Kad Pengenalan Baru / Sijil Pendaftaran Perniagaan asal pemohon telah disahkan ketulenannya ketika urusniaga dijalankan. In Compliance with Section 16(3) of the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001(AMLATFPUAA 2001), I hereby certify that the Proposer's original new NRIC / Business Registration Certificate was verified and authenticated by me at the point of sales. Pengesahan Pihak Ketiga / Third Party Nama / Name Verification Tandatangan ejen Takaful,broker Takaful atau kakitangan Pengendali Takaful / Signature of Takaful Agent, Takaful broker of staff of Takaful Operator No. Kad Pengenalan Baru / New NRIC Tarikh / Date Nota Salinan Kad Pengenalan Baru (Warga Malaysia) / Pasport (Warga Asing) / Sijil Pendaftaran Perniagaan (Bukan Individu) Pencadang hendaklah disertakan sama dengan boring cadangan ini untuk bayaran caruman tahunan melebihi atau dijangka melebihi RM 50, setahun. Note A copy of the Participant s New NRIC(Malaysian) / Passport (Foreigner) / Business Registration Certification(Non Individual) must be submitted together with this proposal form if the annual contribution exceeds or estimate to exceed RM50, per annum.

5 NOTIS PENTING / IMPORTANCE NOTICE Kontrak Takaful Pengguna/Consumer Takaful Contract Menurut Perenggan 5 daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, jika anda memohon Takaful ini sepenuhnya untuk tujuan yang tidak berkaitan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata dalam menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini. Anda dikehendaki menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dengan lengkap dan tepat. Kegagalan untuk mengambil langkah yang munasabah dalam menjawab soalan-soalan, mungkin mengakibatkan pembatalan kontrak Takaful anda, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan kontrak Takaful anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak Takaful anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Sebagai tambahan kepada soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan apa-apa perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak Takaful anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah. Pursuant to Paragraph 5 of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, if you are applying for this Takaful wholly for purposes unrelated to your trade, business or profession, you have a duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form. You must answer the questions in this Proposal Form fully and accurately. Failure to take reasonable care in answering the questions may result in avoidance of your contract of Takaful, refusal or reduction of your claim(s), change of terms or termination of your contract of Takaful. The above duty of disclosure shall continue until the time your contract of Takaful is entered into, varied or renewed with us. In addition to answering the questions in this Proposal Form, you are required to disclose any other matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied. You also have a duty to tell us immediately if at any time after your contract of Takaful has been entered into, varied or renewed with us any of the information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed. Kontrak Takaful Komersial/Non-Consumer Takaful Contract Menurut Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, jika anda memohon Takaful ini untuk tujuan yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda berkewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan, dan apa-apa perkara yang munasabah yang boleh dijangka, jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan kontrak Takaful, keengganan atau pengurangan ganti rugi, perubahan terma atau penamatan kontrak Takaful anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak Takaful anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak Takaful anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah. Pursuant to Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, if you are applying for this Takaful for a purpose related to your trade, business or profession, you have a duty to disclose any matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied and any matter a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant, otherwise it may result in avoidance of your contract of Takaful, refusal or reduction of your claim(s), change of terms or termination of your contract of Takaful. The above duty of disclosure shall continue until the time your contract of Takaful is entered into, varied or renewed with us. You also have a duty to tell us immediately if at any time after your contract of Takaful has been entered into, varied or renewed with us any of the information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed. CUKAI BARANGAN DAN PERKHIDMATAN (GST) / GOODS AND SERVICES TAX (GST) Dimaklumkan bahawa penguatkuasaan Cukai Barangan dan Perkhidmatan (GST) oleh Kerajaan Malaysia bermula 1 April 2015 pada kadar yang ditetapkan, oleh itu Zurich Takaful Malaysia Berhad (dahulu dikenali sebagai MAA Takaful Berhad) berhak memungut sejumlah amaun bayaran GST yang berpatutan ke atas caruman yang ditetapkan semasa tempoh Kontrak. Please be informed that upon implementation of the Goods and Services Tax (GST) by the Government of Malaysia with effect from 1 April 2015 at a prescribed rate, Zurich Takaful Malaysia Berhad (formerly known as MAA Takaful Berhad) reserves the right to collect from you an amount equivalent to the GST payable on the applicable contribution for the Contract period. Sekiranya tempoh Kontrak bermula sebelum dan berakhir selepas 1 April 2015, Zurich Takaful Malaysia Berhad (dahulu dikenali sebagai MAA Takaful Berhad) berhak memungut daripada pemegang sijil amaun GST ke atas caruman yang dikirakan secara pro-rata mulai 1 April In the event that the Contract period commences before but expires after 1 April 2015, Zurich Takaful Malaysia Berhad (formerly known as MAA Takaful Berhad) reserves the right to collect from you an amount equivalent to the GST payable on the applicable contribution calculated from 1 April 2015 on a pro-rated basis. Kewajipan pembayaran GST hendaklah tertakluk kepada Terma dan Syarat di dalam Sijil takaful. Your obligation to pay GST shall form part of the Terms and Condition in your Takaful Certificate. PERLINDUNGAN DATA PERIBADI/PERSONAL DATA PROTECTION Saya dengan ini bersetuju secara nyata bagi pihak saya dan bagi pihak individu lain yang dinyatakan di dalam borang permohonan serta borang-borang Zurich Takaful Malaysia Berhad (dahulu dikenali sebagai MAA Takaful Berhad) yang lain, untuk membenarkan data peribadi serta data peribadi sensitif saya diproses dan dengan ini membenarkan Zurich Insurance Company Ltd, syarikat berkaitan, bersekutu atau gabungan ZTMB, semua jabatan dan/atau jabatan kuasi dan/atau agensi kerajaan, badan-badan pengawalseliaan dan/atau berkanun, profesional jagaan kesihatan atau hospital, rakan kongsi perniagaan dan/atau pembekal perkhidmatan, syarikat insurans dan pengendali takaful lain, broker, ejen, organisasi kredit, syarikat reinsurans, pengendali retakaful dan/atau professional-professional yang terlibat dengan ZTMB termasuk tetapi tidak terhad kepada pelaras kerugian, peguam, juruaudit, akauntan, perunding, pengumpul data tuntutan luaran, penyiasat, dan mana-mana pihak ketiga yang lain yang saya minta atau membenarkan ZTMB untuk menzahirkan data peribadi saya kepada mereka untuk; memproses, mengurus dan mentadbir pelan Takaful saya, dan/atau sebarang tujuan-tujuan lain yang berkaitan secara langsung dengan pelan Takaful saya, penghantaran apa-apa iklan, risalah atau apa-apa aktiviti yang berkaitan mempromosikan pelan/sijil Takaful ZTMB dan juga mana-mana produk lain yang boleh ditawarkan. I hereby expressly consent on my behalf and on behalf of any other persons specified in the application form as well in any other Zurich Takaful Malaysia Berhad (formerly known as MAA Takaful Berhad) forms, to the processing of personal data as well as sensitive personal data and hereby authorize ZTMB to disclose to the Zurich Insurance Company Ltd, related companies, associates, affiliates, all governmental and/or quasi-governmental departments and/or agencies, regulatory and/or statutory bodies, any healthcare professionals or hospitals, business partners and/or service providers, other insurance companies and takaful operators, brokers, agents, credit organizations, reinsurers and retakaful operators and/or professionals that ZTMB engages with such as but not limited to loss adjusters, lawyers, auditors, accountants, consultants, external claims data collectors, investigators, and any other third party that I have requested or authorized ZTMB to disclose my personal data for; processing my application, managing and administering my Takaful plans, and/or any other purposes directly related to my Takaful plans, sending any advertisements, brochures or any related activities promoting ZTMB s Takaful plans/certificates as well as any other products that ZTMB may offer. Anda boleh menyalurkan pertanyaan, aduan atau memohon untuk mengakses atau mengemaskini atau membuat pembetulan kepada data peribadi anda pada bila-bila masa dengan menghantar emel kepada kami melalui You may make inquiries, complaints or request for access to or update and correction of your personal data or limit the processing of your personal data at any time hereafter by submitting such request to us by sending an to

6

7

8

9