Plus PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN. Policy No: No. Polisi

Size: px

Start display at page:

Download "Plus PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN. Policy No: No. Polisi"

Noah Porter
6 years ago
Views:

1 LONPAC INSURANCE BHD ( T) Head Office : LG, 6th, 7th, 21st to 26th Floor, Bangunan Public Bank, 6, Jalan Sultan Sulaiman, Kuala Lumpur, Malaysia. P.O. Box 10708, Kuala Lumpur, Malaysia. Tel: (03) , Fax: (03) , , , , , Website: DMS/12/CP/P/008/Dec. Care Plus PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN STATEMENT PURSUANT TO SECTION 149(4) OF THE INSURANCE ACT 1996, MALAYSIA You are to disclose in this proposal form, fully and faithfully all the facts which you know or ought to know, otherwise the policy issued hereunder may be void. KENYATAAN MENGIKUT SEKSYEN 149(4) AKTA INSURANS 1996, MALAYSIA Anda hendaklah memberitahu dengan penuh dan jujur semua fakta yang anda tahu atau patut tahu dalam borang cadangan ini, jika tidak polisi yang dikeluarkan boleh menjadi tidak sah. DUTY OF DISCLOSURE PURSUANT TO SECTION 150(1) OF THE INSURANCE ACT 1996, MALAYSIA It is the duty of the proposer to disclose to LONPAC INSURANCE BHD a matter that he/she knows to be relevant (or a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant) to the decision of LONPAC INSURANCE BHD on whether to accept the risk or not, and the rates and terms to be applied. TANGGUNGJAWAB PENGEMUKAAN MENGIKUT SEKSYEN 150(1) AKTA INSURANS 1996, MALAYSIA Adalah menjadi tanggungjawab seorang pencadang untuk mendedahkan kepada LONPAC INSURANCE BHD sesuatu perkara yang dia tahu sebagai relevan (atau seorang yang munasabah dalam keadaan itu mungkin dijangka untuk tahu sebagai relevan) kepada keputusan LONPAC INSURANCE BHD sama ada untuk menerima atau tidak risiko, dan kadar dan terma yang hendak dipakai. Agency A/C No: No. Akaun Agensi Policy No: No. Polisi YES! I wish to apply for LONPAC S Care Plus Plan / YA! Saya ingin memohon untuk insurans Care Plus dari LONPAC TYPE OF APPLICATION JENIS PERMOHONAN NEW BARU RENEWAL PEMBAHARUAN SECTION A / BAHAGIAN A DETAILS OF PROPOSER (please complete) / BUTIRAN PENCADANG (sila lengkapkan) Name (As in NRIC) (Seperti dalam Kad Pengenalan) NRIC No. New No. Kad Pengenalan Baru Passport No. No. Pasport Old Lama (NRIC/Business Regn. Doc. Verified By Signature & Name of Agent/Staff) Correspondence Address Alamat Surat Menyurat Race Bangsa Marital Status Taraf Perkahwinan Tel. No. No. Tel. Allergies Alergi House Rumah Height Tinggi dd / mm / yy / hh / bb / tt Gender Jantina Office Pejabat cm sm Postcode Poskod Male/Lelaki Female/Perempuan Nationality Warganegara Handphone Tel. Bimbit E-mel Weight Berat Single/Bujang Married/Berkahwin Divorced/Bercerai Widow/Widower / Balu/Duda Blood Type Jenis Darah Occupation Pekerjaan (state exact duties) /(nyatakan tugas sebenar) (for self employed, please provide details of the nature of self employment) (untuk bekerja sendiri, sila nyatakan jenis pekerjaan)

2 Name of Employer Majikan Nature of Business Jenis Perniagaan SECTION B / BAHAGIAN B DETAILS OF SPOUSE (please complete if insured / BUTIRAN PASANGAN (sila lengkapkan jika diinsuranskan) Note/Nota: Plan chosen can either be similar, lower but not superior than the proposer s plan. Pelan yang dipilih mestilah sama ada serupa, lebih rendah tetapi tidak boleh lebih tinggi daripada pelan pencadang. Name (As in NRIC) (Seperti dalam Kad Pengenalan) NRIC No. New No. Kad Pengenalan Baru Passport No. No. Pasport Race Bangsa Tel. No. No. Tel. Allergies Alergi House Rumah Old Lama Height Tinggi dd / mm / yy / hh / bb / tt Gender Jantina Office Pejabat Blood Type Jenis Darah cm sm Male/Lelaki Female/Perempuan Nationality Warganegara Handphone Tel. Bimbit Occupation Pekerjaan E-mel Weight Berat (state exact duties) /(nyatakan tugas sebenar) (for self employed, please provide details of the nature of self employment) (untuk bekerja sendiri, sila nyatakan jenis pekerjaan) SECTION C / BAHAGIAN C DETAILS OF CHILD(REN) (please complete if insured) / BUTIRAN ANAK (sila lengkapkan jika diinsuranskan) Note/Nota: 1) Plan chosen can either be similar, lower but not superior than the proposer s plan. Pelan yang dipilih mestilah sama ada serupa, lebih rendah tetapi tidak boleh lebih tinggi daripada pelan pencadang. 2) For child(ren) aged between 19 and 23 years and still registered as full-time student(s) at a recognised educational instituton in Malaysia is/are required to submit documentary proof such as student pass as evidence of eligibility of cover. Anak yang berumur antara 19 hingga 23 tahun dan masih menuntut sepenuh masa di pusat pengajian tinggi yang diiktiraf di Malaysia perlu menyerahkan dokumen pengesahan seperti salinan kad pelajar sebagai bukti untuk kelayakan perlindungan. Name (as in NRIC/Birth Cert.) (seperti dalam Kad Pengenalan/Sijil Kelahiran) Gender (Male/Female) Jantina (Lelaki/Perempuan) NRIC/Birth Cert. No. No. Kad Pengenalan/Sijil Kelahiran Height and Weight (cm/) Tinggi dan Berat (sm/) Occupation / Pekerjaan Child 1 / Anak Pertama Child 2 / Anak ke-2 Child 3 / Anak ke-3 Allergies / Alergi Blood Type / Jenis Darah (If this space is insufficient, please write on separate proposal form) / (Jika ruang tidak mencukupi, sila tulis dalam borang cadangan berasingan)

3 OCCUPATIONAL CLASSIFICATION (Please tick ) / PENGKELASAN PEKERJAAN (Sila tanda ) Proposer Persons engaged in professional, administrative, managerial, clerical and non-manual occupation Individu dalam bidang profesional, pentadbiran, pengurusan, perkeranian dan bukan buruh Persons engaged in the work of supervisory nature but not involved in manual labour Individu dalam kerja-kerja penyeliaan tetapi tidak melibatkan kerja-kerja buruh Persons engaged either occasionally or generally in manual work which involves the use of tools or machinery Individu yang sekali-sekala atau terlibat sepenuhnya dalam kerja-kerja buruh yang melibatkan penggunaan alat-alat atau mesin HEALTH DECLARATION OF PERSON(S) INSURED / PERAKUAN KESIHATAN ORANG YANG DIINSURANSKAN 1. Do you or any of the person(s) to be insured have Health Insurance with us or any other insurance company? Adakah anda atau mana-mana orang yang akan diinsuranskan mempunyai Insurans Kesihatan dengan kami atau syarikat insurans lain? If "yes", please give details below:- Jika "ya", sila nyatakan butir-butir di bawah:- Proposer Child 1 Anak pertama Child 2 Anak ke-2 Child 3 Anak ke-3 Name of Insured Person orang Diinsuranskan Insurance Company Syarikat Insurans Nature of Claim Jenis Tuntutan Claims Information (if any) Butiran Tuntutan (jika ada) Year Claim Made Tahun Tuntutan Dibuat 2. Do you or any of the person(s) to be insured perform yearly health screening test (eg. blood test, mammogram, PAP smear, prostate examination, etc)? If "yes", please provide a copy of the results. Adakah anda atau mana-mana orang yang akan diinsuranskan menjalani ujian kesihatan tahunan (seperti ujian darah, mammogram, PAP smear, pemeriksaan prostat dan lain-lain)? Jika "ya", sila sediakan salinan keputusan berkaitan. 3. Have you or any of the person(s) to be insured: Adakah anda atau mana-mana orang yang akan diinsuranskan: (a) Suffered or have any physical defect, infirmity or congenital condition? Mengalami atau mempunyai apa-apa kecacatan fizikal, keuzuran atau penyakit kongenital? (b) (c) (d) Currently under observation or receiving treatment or taking any medication? Kini di bawah pemerhatian atau menerima rawatan atau apa-apa perubatan? Undergone any surgical operation or suffered any disease or injury? Telah menjalani apa-apa pembedahan atau menghidapi apa-apa penyakit atau kecederaan? Ever been advised to have a surgical operation which has not been performed? Pernah dinasihati untuk menjalani operasi pembedahan yang belum dilakukan? 4. Have you or any of the person(s) to be insured ever been told that you or them suffered from or had been treated for any of the following: Adakah anda atau mana-mana orang yang akan diinsuranskan pernah diberitahu bahawa anda atau mereka menghidapi atau pernah dirawati mana-mana daripada yang berikut: (a) Chronic cough, spitting of blood, asthma, hay fever, pleurisy, tuberculosis or any other disease of the respiratory system? Batuk kronik muntah darah, asma, demam alergi, pleurisi, batuk kering atau apa-apa penyakit sistem pernafasan? (b) (c) (d) (e) (f) (g) High or low blood pressure, heart disease, chest pain, heart attack, shortness of breath, palpitation or heart disorder? Darah tinggi atau rendah, penyakit jantung, sakit dada, serangan penyakit jantung, sesak nafas, debaran jantung yang abnormal atau gangguan jantung? Epilepsy, fits, dizziness, mental or nervous disorder? Epilepsi, sawan, pening-pening, gangguan mental atau sistem saraf? Diabetes, sugar or blood in urine, kidney, colic or hernia? Kencing manis, kandungan gula atau darah dalam air kencing, penyakit buah pinggang, kolik atau hernia? Diseases of the eyes, ear, nose or throat? Penyakit mata, telinga, hidung atau tekak? Arthritis, sciatica, rheumatism, back, spine, bone, joint, muscle or skin disorder? Radang sendi, penyakit sengal pada pangkal paha, radang otot dan sendi-sendi, penyakit belakang, tulang belakang, tulang, sendi, otot atau penyakit kulit? Ulcer or disorder of the stomach, intestines, haemorrhoids or rectal disorder? Ulser atau penyakit perut, usus, buasir atau rektum?

4 Proposer Child 1 Anak pertama Child 2 Anak ke-2 Child 3 Anak ke-3 (h) Gall bladder stone or liver disease or any type of hepatitis? Batu pundi hempedu atau penyakit hati atau mana-mana jenis hepatitis? (i) (j) (k) (l) (m) Cancer, tumour, or growth of any kind of any organ system? Kanser, tumor atau sebarang ketumbuhan pada mana-mana sistem organ? Anaemia, thyroid disorder (such as goitre), or rheumatic fever? Anemia, gangguan tiroid (seperti beguk) atau demam reumatik? Sexually transmitted diseases such as syphilis, gonorrhoea or non-specific urethritis? Penyakit berjangkit melalui hubungan seks seperti penyakit kelamin, gonorea atau uretritis yang tidak khusus? AIDS or AIDS-related conditions? Penyakit AIDS atau komplikasi yang berkaitan dengan AIDS? Any illness, disease or injury not mentioned above? Sebarang penyakit, wabak atau kecederaan yang tidak dinyatakan di atas? 5. Have you or any of the person(s) to be insured s proposal for medical or hospitalisation policy been declined, restricted or accepted at other than normal terms? If yes, please state reasons and provide the name of the Insurance Company. Pernahkah cadangan anda atau mana-mana orang yang akan diinsuranskan untuk polisi perubatan atau penghospitalan ditolak, dihadkan atau diterima di bawah syarat-syarat tertentu? Jika ya, sila nyatakan sebab dan nama Syarikat Insurans. 6. My/our usual doctor/physician is (if none, details of doctor / physician last visited) Doktor / pakar perubatan biasa saya/kami ialah (jika tiada, nyatakan butiran doktor / pakar perubatan yang terakhir dikunjungi) Reason : Sebab Name of Insurance Company : Syarikat Insurans Name : Address : Alamat Tel. No. : No. Tel 7. If any of the answer to question 3 and 4 above is YES, please give details below. If this space is insufficient, please write on a separate sheet of paper. Jika mana-mana jawapan dari soalan 3 dan 4 adalah YA, sila berikan butiran di bawah. Jika ruang tidak mencukupi, sila tulis dalam kertas berasingan. Orang Berkenaan dan Alamat Hospital dan Pakar Perubatan Orang Berkenaan dan Alamat Hospital dan Pakar Perubatan Orang Berkenaan dan Alamat Hospital dan Pakar Perubatan

5 DECLARATION / PERAKUAN I/We hereby declare that the above answers and statements are true, and that I/We have withheld no information whatsoever regarding this proposal. I/We agree that this Declaration and answers given above, as well as any proposal or declaration or statement made in writing by me/ourselves or anyone acting on my/our behalf shall form the basis of the contract between me/ourselves and LONPAC INSURANCE BHD. I/We hereby further declare and agree that in the event the declaration shall contain misstatement, misrepresentation, suppression and/or fraud, the issuance of the policy shall not be nor deemed to be a waiver of such misstatement, misrepresentation, suppression and/or fraud. Saya/Kami mengaku bahawa jawapan dan kenyataan di atas adalah benar, dan Saya/Kami tidak menyembunyikan sebarang maklumat mengenai cadangan ini. Saya/Kami bersetuju bahawa Perakuan dan jawapan-jawapan yang diberikan di atas, dan sebarang cadangan atau perakuan atau kenyataan bertulis yang dibuat oleh saya/kami atau sesiapa yang bertindak bagi pihak saya/kami akan menjadi asas kepada kontrak antara saya/kami dan LONPAC INSURANCE BHD. Saya/Kami juga mengaku dan bersetuju bahawa sekiranya perakuan tersebut mengandungi kenyataan yang salah, penafsiran yang salah, penindasan dan/atau penipuan, maka pengeluaran polisi ini tidak harus dianggap sebagai menyingkirkan kenyataan yang salah, penafsiran yang salah, penindasan dan/atau penipuan tersebut. I/We hereby authorise any hospital, surgeon, medical practitioner or clinic or other person who attended to me/us for any reason to disclose to LONPAC INSURANCE BHD any and all information with respect to any illness or injury and to provide copies of all hospital or medical records/certifications, including any earlier medical history. A photocopy of this authorisation shall be considered as effective and valid as the original. Saya/Kami memberi kuasa kepada mana-mana hospital, doktor bedah, pengamal perubatan atau klinik atau pihak yang merawat saya/kami atas sebarang sebab memberikan apa-apa dan kesemua maklumat berkenaan dengan apa-apa penyakit atau kecederaan kepada LONPAC INSURANCE BHD dan memberikan salinan-salinan rekod/sijil hospital atau perubatan termasuk sebarang sejarah perubatan sebelumnya. Salinan pemberian surat kuasa ini harus dianggap sebagai efektif dan sah seperti yang asal. I/We understand that LONPAC INSURANCE BHD reserves the right to accept, decline or impose special conditions in the event the information declared is not according to standard guidelines as imposed by its underwriters. Saya/Kami memahami bahawa LONPAC INSURANCE BHD berhak menerima, menolak dan mengenakan syarat-syarat khas sekiranya maklumat yang diumumkan tidak mengikut garis panduan lazim yang dikenakan oleh pengunderait. I/We also understand that coverage will only be effective after LONPAC INSURANCE BHD has accepted and approved the Proposal Form and subject to payment of premium to LONPAC INSURANCE BHD. Saya/Kami juga memahami bahawa perlindungan akan hanya berkuatkuasa selepas LONPAC INSURANCE BHD menerima dan meluluskan Borang Cadangan ini dan tertakluk kepada syarat bahawa premium telah dibayar kepada LONPAC INSURANCE BHD. Signature of Proposer / Tandatangan Date / Tarikh (dd/mm/yy / hh/bb/tt) PREMIUM Please fill in the space provided / Sila isikan dalam ruangan yang disediakan Insured Person Orang yang diinsuranskan Proposer / / Child 1 / Anak Pertama 2 / Anak ke-2 3 / Anak ke-3 Age Next Birthday Umur pada hari jadi yang akan datang Plan Pelan Premium (RM) PAYMENT AUTHORISATION / KEBENARAN UNTUK BAYARAN I wish to pay my annual premium as follows: (Please tick ) Saya ingin membayar premium tahunan saya melalui: (Sila tanda ) Cheque No. / No. Cek for the sum of / sejumlah Payable to LONPAC INSURANCE BHD Bayar kepada LONPAC INSURANCE BHD OR / ATAU I hereby authorise LONPAC INSURANCE BHD to charge to my Credit Card Account accordingly. / Saya dengan ini membenarkan LONPAC INSURANCE BHD untuk caj Akaun Kad Kredit saya untuk premium berikut. Name of Card Holder (as per card account) Pemegang Kad (seperti pada akaun kad) 4 / Anak ke-4 5 / Anak ke-5 Service Tax / Cukai Perkhidmatan Stamp Duty / Duti Setem Total Jumlah Card Type / Jenis Kad: VISA MASTER CARD VISA KAD MASTER Card Account No.: No. Akaun Kad: Card Expiry Date: Tarikh Luput Kad: AMOUNT (RM) AMAUN (RM) Relationship between Card Holder and Proposer Hubungan antara Pemegang Kad dan Signature of Card Holder Tandatangan Pemegang Kad Date (dd/mm/yy) Tarikh (hh/bb/tt) Collection of payment shall not be construed as acceptance of your proposal until the proposal is approved by LONPAC INSURANCE BHD and is also subject to the clearance of your payment if it is made by cheque or credit card. In the event that the cheque or credit card is declined by the issuing bank, the proposal/renewal (whichever is applicable) as well as the receipt are deemed automatically cancelled and LONPAC INSURANCE BHD shall not be liable for any claims whatsoever. Penerimaan bayaran tidak boleh dianggap sebagai penerimaan cadangan anda sehinggalah cadangan diterima oleh LONPAC INSURANCE BHD dan ianya juga tertakluk kepada penjelasan bayaran anda jika ianya dibuat melalui cek atau kad kredit. Sekiranya cek atau kad kredit tidak diterima oleh bank pengeluar, cadangan/pembaharuan (yang mana berkenaan) serta resit akan dibatalkan secara automatik dan LONPAC INSURANCE BHD tidak akan dipertanggungjawabkan ke atas apa jua tuntutan. The English version of the proposal form and declaration shall solely be used to determine all differences arising out of the same. Versi Bahasa Inggeris adalah borang cadangan dan perakuan yang akan dirujuk sekiranya terdapat perbezaan mengenai cadangan dan perakuan ini.

LIVING CARE. Critical Illness Insurance

LIVING CARE. Critical Illness Insurance LIVING CARE Critical Illness Insurance PREMIUM TABLE ANNUAL PREMIUM (RM) (excluding Service Tax and Stamp Duty)/ SUM INSURED (RM) Attained Age 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 (Next Birthday) Male