BORANG CADANGAN TAKAFUL AMANI (PELAN TAKAFUL KEMALANGAN DIRI BERKELOMPOK) NOTA PENTING : MENURUT SEKSYEN 28 AKTA TAKAFUL 1984, ANDA DIKEHENDAKI MENYATAKAN DI DALAM BORANG CADANGAN INI DENGAN BENAR DAN LENGKAP SEGALA FAKTA YANG ANDA TAHU ATAU PATUT TAHU. KEGAGALAN BERBUAT DEMIKIAN BOLEH MENYEBABKAN SIJIL YANG DIKELUARKAN MENJADI TIDAK SAH. BUTIRAN PERIBADI PESERTA Gelaran Nama (seperti di Kad Pengenalan) Dato' Datin Encik Cik Tuan Puan Dr Alamat Surat Menyurat : Lain-lain No. Kad Pengenalan Baru No. KP Lama/No Pasport Tarikh Lahir - - Poskod : H H B B T T T T No. telefon : Rumah - Jantina Lelaki Perempuan Pejabat - Pekerjaan Bimbit - Pendapatan Bangsa Melayu Cina India Lain-lain Emel : Taraf Perkahwinan Berkahwin Bujang Bercerai JENIS PERLINDUNGAN PILIHAN PELAN SUMBANGAN TAHUNAN (RM) RM 150 RM 100 RM 50 Manfaat Takaful Yang DiBayar Akibat Kemalangan PELAN A PELAN B PELAN C KEMATIAN RM 120,000 RM 80,000 RM 40,000 HILANG KEUPAYAAN KEKAL RM 120,000 RM 80,000 RM 40,000 PERBELANJAAN PENGKEBUMIAN RM 1,000 RM 1,000 RM 1,000 * SILA TANDA b PADA PAKEJ PILIHAN ANDA * Peserta daripada kakitangan beruniform (Polis, Tentera, Bomba dan seumpama dengannya) hanya layak menyertai Pelan B atau C sahaja. MAKLUMAT DI DALAM BORANG INI MERUPAKAN RINGKASAN DARI SKOP PERLINDUNGAN SEBENAR. SILA RUJUK KEPADA SIJIL ASAL UNTUK BUTIRAN PENUH. PEMBAYARAN Saya dengan ini membenarkan Bank Kerjasama Rakyat Malaysia/ Takaful Ikhlas Berhad untuk memproses sumbangan tahunan bagi perlindungan yang telah saya pilih seperti di atas melalui kaedah yang dinyatakan di bawah A. Kad Kredit Saya memberi kebenaran untuk mendebitkan sumbangan saya daripada Mastercard Visa Nombor Kad Nama pada kad Tarikh Luput B B T T T T Jumlah Sumbangan RM Tandatangan Pemegang Kad Sila lampirkan salinan kad kredit hadapan dan belakang untuk tujuan pengesahan tandatangan. B. Cek Bersama ini disertakan cek berjumlah RM bernombor untuk sumbangan seperti yang dinyatakan di atas. C. Tunai RM
AKAD DAN KEBENARAN Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkap dan benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya / Kami. Saya/ Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang terkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada Sijil Takaful antara Saya / Kami dan Takaful Ikhlas Berhad (selepas ini dirujuk sebagai "pihak Syarikat") dan ianya disifatkan sebagai termaktub dan menjadi pelengkap Sijil. Saya / Kami bersetuju bahawa Sumbangan Takaful Saya / Kami akan ditempatkan di dalam Akaun Pelaburan Risiko Am (GRIA) dan akan diuruskan oleh pihak Syarikat berdasarkan prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrifkan oleh pihak Syarikat serta menepati Syariah. Saya / Kami bersetuju membenarkan pihak Syarikat mengambil 40% daripada Sumbangan tersebut sebagai yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya / Kami juga bersetuju bahawa baki daripada Sumbangan Takaful Saya / Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko berdasarkan Tabarru' (derma) untuk membantu Peserta lain yang ditimpa musibah dan baki yang masih ada di dalam Dana Risiko berkenaan akan dilaburkan oleh pihak Syarikat. Sebarang keuntungan daripada pelaburan tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya / Kami juga bersetuju membenarkan pihak Syarikat menolak Caj Pengurusan Lebihan (SAC) 50% daripada lebihan bolehagih kasar dari lebihan Dana Risiko pada setiap tahun. Walau bagaimanapun, pihak Syarikat boleh, mengikut budi bicara dan di mana bersesuaian, mengenakan caj kurang daripada 50% daripada lebihan boleh-agih kasar sebagai SAC. Saya / Kami juga memahami bahawa lebihan boleh-agih bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan dikendalikan oleh pihak Syarikat mengikut kaedah dan peruntukan berlandaskan prinsip Syariah yang akan memanfaatkan Peserta. SYARAT-SYARAT PENAMAAN 1 2 3 4 5 Bilangan pelan yang boleh dibeli ialah satu sahaja. Sekiranya jumlah pelan yang disumbangkan oleh Peserta melebihi daripada satu dalam satu masa, hanya pelan pertama diakui sah. Sumbangan untuk pelan yang berlebihan akan dipulangkan. Manfaat Perlindungan Takaful akan dibayar sekiranya Peserta Takaful meninggal dunia atau Hilang Keupayaan Kekal akibat Kemalangan dalam tempoh ia berkuatkuasa. Perlindungan ini akan tamat selepas satu tahun dari tarikh AKAD ini termeterai. Pembaharuan Perlindungan Takaful akan bermula berkuatkuasa dari tarikh pembaharuan dibuat, jika dilakukan dalam tempoh 30 hari selepas tamat perlindungan Takaful yang terdahulu. Perlindungan Takaful ini juga akan tamat apabila Peserta mencapai umur 70 tahun. Penerima manfaat Pelindungan Takaful ini ialah orang yang namanya tertera di bahagian Penama di borang cadangan. Jika nama Penerima manfaat tidak dimasukkan maka waris yang sah akan menjadi penerima manfaat. Pembayaran manfaat Hilang Keupayaan Kekal akan dibuat selepas 6 bulan dari tarikh peserta disahkan mendapat hilang keupayaan oleh doktor bertauliah. Semua pemohon dari umur 18 hingga 69 tahun adalah layak untuk menyertai pelan ini. Pemohon berumur 65 hingga 69 tahun adalah dikehendaki mengemukakan bukti pemeriksaan kesihatan. NOTA PENTING 1 2 Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari bekerja selepas permohonan anda diterima oleh pihak Syarikat, jika kesemua dokumen-dokumen (termasuk semua maklumat dan dokumen tambahan dari penaksiran pengunderaitan) yang lengkap diterima. Adalah penting bagi anda untuk menyimpan resit yang diterima daripada pihak Syarikat sebagai bukti pembayaran Sumbangan. PENAMAAN / NOMINATION Saya, sebagai Pesertal bagi pelan Takaful yang akan dikeluarkan oleh Takaful Ikhlas Berhad (kemudian daripada ini disebut Syarikat) dengan ini mengarahkan pihak Syarikat supaya membayar manfaat Takaful yang berhak diterima kepada penama-penama yang dinamakan dibawah apabila berlaku kematian sebelum Sijil Takaful ini matang dengan syarat dan terma seperti yang dinyatakan dalam Sijil. Bagi Peserta Islam Bagi Peserta Bukan Islam Kepada penama pertama yang diamanahkan dengan tanggungjawab untuk membahagikan manfaat tersebut kepada waris-waris saya yang berhak mengikut hukum syarak (faraid) tertakluk kepada Seksyen 65, Akta Takaful 1984 dan mana-mana perintah mahkamah Syariah. Sekiranya penama pertama meninggal dunia terlebih dahulu maka manfaat tersebut hendaklah diserahkan kepada penama yang kedua yang mempunyai tanggungjawab yang sama seperti penama pertama dan seterusnya. Kepada penama-penama seperti yang dinamakan dibawah. Sekiranya mana-mana diantara mereka meninggal dunia terlebih dahulu daripada saya maka bahagiannya hendaklah dibahagikan seperti yang tertera di bawah. Selanjutnya saya juga bersetuju bahawa Syarikat adalah bebas daripada sebarang tanggungan atau tuntutan setelah manfaat Takaful dibayar kepada penama atau waris atau sesiapa sahaja dibawah Sijil Takaful tersebut Nama Penuh (mengikut K/P) * Peratusan Pertalian No. K/P (baru) atau Sijil Lahir Alamat UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENGESAHAN IDENTITI PELANGGAN (Seperti di dalam Peruntukan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001) (Untuk Kegunaan Kakitangan Syarikat atau Perantara Sahaja) Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport / dokumen pendaftaran syarikat yang berkaitan / surat / dokumen pengesahan individu yang mewakili syarikat dan mengesahkan pengenalan/ identiti Pencadang / Peserta dengan menggunakan dokumen-dokumen tersebut. Tandatangan No. K/P Nama Jawatan Takaful Ikhlas Berhad Level 5 Ikhlas Point Tower 11A, Avenue 5 Bangsar South No. 8 Jalan Kerinchi 59200 Kuala Lumpu Tel: 03-2723 9999 Fax : 03-2711 8300 website: www.takaful-ikhlas.com.my
TAKAFUL IKHLAS SDN BHD ( 593075 U) Business Operations 4th Floor, Bangunan Takaful IKHLAS, No.14, Jalan 19/1, 47300 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan G/L : 03-7801 1288 Call Centre : 03 7801 1488 Website : www.takaful-ikhlas.com.my BORANG PENERIMAAN IKHLAS KEMALANGAN IKHLAS PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL ACCEP KENYATAAN MENGIKUT SEKSYEN 28 AKTA TAKAFUL 1984. Anda hendaklah memberitahu di dalam borang cadangan anda patut tahu, jika tidak Sijil yang dikeluarkan boleh menjadi tidak sah. STATEMENT PURSUANT TO SECTION 28 of THE TAKAFUL ACT 1984. You are to disclose in this Proposal Form, fully otherwise the Certificate issued hereunder may be void. BUTIRAN PASANGAN A BUTIRAN PERIBADI ANDA / YOUR PERSONAL DETAILS keluarga) / YOUR SPOU Gelaran / Title En / Mr Puan / Mrs Lain-lain / Others Gelaran / Title En / Mr Nama (seperti di KP) / name ( as per NRIC) Nama (seperti di KP) / name ( as per NRIC) Alamat surat menyurat / Correspondence Address Alamat surat menyurat / Correspondence Address No. Telefon / Phone No. No. Telefon / Phone No. Pejabat / Office Pejabat / Office Rumah / House Rumah / House Bimbit / Handphone Bimbit / Handphone E-mel / E-mail E-mel / E-mail Tarikh Lahir / Date of Birth Tarikh Lahir / Date of Birth No KP / NRIC No. No KP / NRIC No. Baru / New Baru / New Lama / Old Lama / Old
Jantina / Gender Lelaki / Male Perempuan/ Female Jantina / Gender Nama Anak seperti di KP / Child's Name as per NRIC No. KP @ Nama penuh / Full name Nama penuh / Full name TAHAP PERLINDUNGAN / LEVEL OF COVER Manfaat yang dibayar / Benefit Payable Gemilang Ya/Yes PELAN / P Wawasan Kematian & Hilang Upaya Akibat Kemalangan / Accidental Death & Disability RM 750,000 RM 500,000 Manfaat Pemulihan Mingguan / Weekly Rehabilation Benefit RM 500 RM 300 Dir Sendiri / Yourself RM 709.80 per year RM 475.80 per year Bersama (Anda dan pasangan) / Joint ( Yourself and Spouse) RM1,338.00 per year RM 893.40 per year Keluarga ( Anda, pasangan dan anak -anak ) / Family ( Yourself, Spouse and children) RM2,385.00 per year RM1,589.40 per year Maklumat di dalam risalah ini merupakan ringkasan dari skop perlindungan sebenar. Sila rujuk kepada sijil asal untuk butiran selepas 24 jam dari tarikh pendaftaran. Manfaat anak-anak ialah 50% dari amaun perlindungan. / The brief information is on to our standard certificate wording. There is a 24 hr waiting period from date of enrolment. Benefit for drildren is 50% of the s PEMBAYARAN / PAYMENT Saya dengan ini membenarkan TAKAFUL IKHLAS untuk memproses sumbangan bagi perlindungan yang telah saya pilih d I hereby authorise TAKAFUL IKHLAS to process the contributionnt for the cover I have selected above through the accoun A. Kad Kredit / Credit Card Saya memberi kebenaran untuk mendebitkan sumbangan saya daripada / I authorise premiums from my Nombor Kad / Card No. Nama pada kad / Name on Card
B. Cek / Cheque Bersama ini disertakan cek bernombor berjumlah RM Attached here cheque with no. amount RM AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION Saya/Kami dengan ini mengaku bahawa semua penyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan pe kepercayaan Saya/Kami. Saya/Kami bersetuju bahawa segala penyataan dan akuan yang terkandung dalam borang pe Saya/Kami dengan Takaful Ikhlas Sdn Bhd (selepas ini dirujuk sebagai pihak Syarikat) dan ianya disifatkan sebagai tergab Takaful Saya/Kami akan menguruskan sumbangan Saya/Kami dengan cara bersesuaian dengan kecekapan pihak Syarik oleh pihak Syarikat serta menepati Syariah. Sebagai balasan, Saya/Kami bersetuju membenarkan pihak Syarikat men Lanjutan daripada itu, Saya/Kami juga bersetuju bahawa baki daripada sumbangan Takaful Saya/Kami akan disalurkan atas dasar Tabarru, yang ditimpa musibah. Baki di dalam Dana Risiko dan Dana Kontinensi tidak akan diagihkan dan aka tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. I/We hereby declare that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the Takaful contract between Me/Us and T are deemed to be incorporated in the contract. I/We agree that My/Our Takaful contribution shall be managed by the Com and in accordance to Shariah. In return, I/We agree to allow the Company to deduct 30% of the contribution as Wakalah F allocated into the Risk Fund and Contingency Fund and be used to help other Participants on Tabarru' (donation) basis in Risk Fund and Contingency Fund shall not be distributed and shall be invested by the Company and profit arising out of this Tandatangan Pencadang / Signature of Proposer Sila kembalikan borang pendaftaran sebelum untuk memiliki return enrolment by to received
N DIRI TAKAFUL PTANCE FORM ini, secara penuh dan jujur, segala fakta yang anda tahu atau yang and faithfully, all the facts which you know or ought to know ANDA ( diperlukan jika perlindungan bersama atau USE DETAILS ( if joint or family cover is required) Puan / Mrs Lain-lain / Others
Lelaki / Male Perempuan/ Female @ No. Sijil Kelahiran / IC No. @ Birth Certificate No. PLAN Utama RM 300,000 RM 100 RM 286.80 per year RM 534.60 per year RM946.80 per year n penuh. Perlindungan pelan ini akan hanya berkuatkuasa nly a summary of the main covers. For full details, please refer sum covered. di atas melalui akaun yang dinyatakan di bawah. nt specified below. the debit of my Mastercard Visa Tarikh Luput / Expiry date /
untuk sumbangan seperti dinyatakan di atas for contribution as per above ermohonan ini adalah lengkap dan benar sepanjang pengetahuan dan ermohonan ini akan menjadi asas kepada perjanjian Takaful di antara bung di dalam perjanjian ini. Saya/Kami bersetuju bahawa sumbangan kat berdasarkan kepada prinsip Al-Wakalah sebagaimana yang ditakrif ngambil 30% daripada sumbangan tersebut sebagai Yuran Wakalah. ke dalam Dana Risiko dan Dana Kontinjensi intuk membantu Peserta, an dilaburkan oleh pihak Syarikat, dan keuntungan daripada pelaburan e complete and true to the best of My/Our knowledge and belief. I/We Takaful Ikhlas Sdn Bhd (hereinafter referred as the Company) and they mpany based on the Al-Wakalah principle as defined by the Company Fee. I/We further agree that the balance of My/Our contribution shall be n time of misfortune. The remainder of the Takaful Contribution in the investment, if any, shall be allocated to the Risk Fund Tarikh / Date dari pihak TAKAFUL IKHLAS / Please from TAKAFUL IKHLAS.