TAKAFUL myhome CONTENT PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN TAKAFUL myhome CONTENT

Similar documents
School Children Personal Accident Insurance Plan - List Of Insured Persons

APPLICATION FOR A PERFORMANCE BOND / ADVANCE PAYMENT BOND

LONG TERM HOUSEOWNER S TAKAFUL PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN TAKAFUL PEMILIK RUMAH KEDIAMAN JANGKA PANJANG

ALL RISKS TAKAFUL PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN TAKAFUL SEMUA RISIKO

This Policy reflects the terms and conditions of the contract of insurance as agreed between you and the Company.

PACIFIC MUTUAL FUND BHD IMPORTANT NOTICE ON PERSONAL DETAILS NOTIS PENTING BERKENAAN MAKLUMAT PERIBADI

TAKAFUL myhouseowners & HOUSEHOLDERS PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN TAKAFUL myhouseowners & HOUSEHOLDERS

EQUIPMENT ALL RISKS TAKAFUL PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN TAKAFUL PERALATAN SEMUA RISIKO

BURGLARY TAKAFUL PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN TAKAFUL KECURIAN

TAKAFUL mymotor PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN TAKAFUL mymotor

TAKAFUL mypa CARE PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN TAKAFUL mypa CARE

W takaful-malaysia.com.my T F E

LIVING CARE. Critical Illness Insurance

M A X I S M O B I L E S E R V I C E S S D N B H D T 1 C P

Agent s Tel No. / No. Tel Ejen : Agent s / Emel Ejen : Branch Code / Kod Cawangan :

GST 01 PERMOHONAN PENDAFTARAN CUKAI BARANG DAN PERKHIDMATAN APPLICATION FOR GOODS AND SERVICES TAX REGISTRATION

BORANG CADANGAN TAKAFUL SEMUA RISIKO (HARTA BENDA PERIBADI) ALL RISKS TAKAFUL PROPOSAL FORM (PERSONAL EFFECTS)

TAKAFUL mypa CARE PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN TAKAFUL mypa CARE

Apartment and Condominium Insurance Package

INDUSTRY TRANSFORMATION INITIATIVE REGISTRATION FORM

Course Title Date Venue. Name (as in NRIC/Passport) NRIC/Passport No. Designation Company & Address

JABATAN KASTAM DIRAJA MALAYSIA ROYAL MALAYSIAN CUSTOMS DEPARTMENT

AmBank Credit Card Fee & Charges

Borang Cadangan Liability Awam Public Liability Proposal Form

NO. RUJUKAN CUKAI PENDAPATAN: INCOME TAX REFERENCE NO. :... CAWANGAN LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI: BRANCH OF INLAND REVENUE BOARD :...

PERSONAL ACCIDENT CLAIM FORM BORANG TUNTUTAN KEMALANGAN DIRI

PEMBERITAHUAN CATATAN NOTES. Hanya BNCP ASAL yang ditetapkan oleh LHDNM akan diterima. Menggunakan salinan fotostat BNCP adalah tidak dibenarkan.

THE PORTABLE & PERSONAL MEDICAL PLAN

BORANG CADANGAN IKHLAS MACHINERY BREAKDOWN TAKAFUL IKHLAS MACHINERY BREAKDOWN TAKAFUL PROPOSAL FORM

EVENT'S TERMS AND CONDITIONS

KRITERIA BORANG NYATA CUKAI PENDAPATAN (BNCP) TIDAK LENGKAP PEMBERITAHUAN

WIN CASH- REMITTANCE TO CHINA CONTEST TERMS & CONDITIONS

BORANG CADANGAN IKHLAS EQUIPMENT COMPREHENSIVE PERILS TAKAFUL IKHLAS EQUIPMENT COMPREHENSIVE PERILS TAKAFUL PROPOSAL FORM

KRITERIA BORANG NYATA CUKAI PENDAPATAN (BNCP) TIDAK LENGKAP CRITERIA ON INCOMPLETE INCOME TAX RETURN FORM (ITRF) PEMBERITAHUAN

BORANG CADANGAN IKHLAS PERDANA PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL PROPOSAL FORM IKHLAS PERDANA PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL

YAYASAN BURSA MALAYSIA SCHOLARSHIP PROGRAMME Scholarship Application Form 2018/2019

TAX INVOICE / INVOIS CUKAI INVOICE NO. NO. INVOIS DATE TARIKH GST REGISTRATION NO. NO. PENDAFTARAN GST : POLITEKNIK KUCHING SARAWAK

Maybank Gold Investment Account - We Reward You Campaign Terms and Conditions

You are liable for any unauthorized transactions before reporting to the Bank.

BORANG CADANGAN IKHLAS COMPREHENSIVE PERILS TAKAFUL IKHLAS COMPREHENSIVE PERILS TAKAFUL PROPOSAL FORM. Bandar / Town

NO. RUJUKAN CUKAI PENDAPATAN: INCOME TAX REFERENCE NO. :... CAWANGAN LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI: BRANCH OF INLAND REVENUE BOARD :...

CASH TREATS PROGRAM APR 2011

BORANG CADANGAN IKHLAS PERDANA PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL PROPOSAL FORM IKHLAS PERDANA PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL

My Auto Personal Accident Cover

(Mandatory / Mandatori)

Personal Accident (General) Application Form


Applicable for AmBank Credit Card b) 1.42% per month or 17% p.a. if you have promptly settled your minimum payment due for 10 consecutive months

BORANG CADANGAN TAKAFUL PERALATAN (BERGERAK DAN TETAP) EQUIPMENT TAKAFUL PROPOSAL FORM (MOBILE AND IMMOBILE)

PRODUCT DISCLOSURE SHEET

BORANG CADANGAN "IKHLAS FIRE TAKAFUL - NON-RESIDENTIAL" PROPOSAL FORM FOR "IKHLAS FIRE TAKAFUL - NON-RESIDENTIAL"

4. Shell reserves the right at its absolute discretion to vary, delete or add to any of these Terms and Conditions without prior notice.

OCBC GREAT EASTERN MASTERCARD FREQUENTLY ASKED QUESTIONS (FAQ) REBATE FEATURES, INTEREST FREE AUTO INSTALMENT PAYMENT PLAN (AUTO- IPP) AND BENEFITS

- - No. icert / icert No.

HOSPITALISATION & SURGICAL CLAIM FORM / BORANG TUNTUTAN HOSPITAL & PEMBEDAHAN

RM24,000 keatas setahun / RM 24,000 above yearly

Borang Cadangan Takaful Liabiliti Pekerja Employer s Liability Takaful Proposal Form

CONTRACTORS ALL RISKS INSURANCE INSURANS SEMUA RISIKO KONTRAKTOR PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN

PREFERRED PERSONAL ACCIDENT INSURANCE INSURANS KEMALANGAN DIRI PREFERRED PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN

Shell Advance Advance2Langkawi Contest

TAX CLEARANCE LETTER APPLICATION FOR COMPANIES, LIMITED LIABILITY PARTNERSHIPS (LLP) AND LABUAN ENTITIES (LABUAN COMPANIES & LABUAN LLP)

BORANG CADANGAN IKHLAS NIAGA TAKAFUL ( OFFICE NIAGA) IKHLAS NIAGA TAKAFUL (OFFICE NIAGA) PROPOSAL FORM

PRIVATE CAR INSURANCE INSURANS KENDERAAN PERSENDIRIAN PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN

BORANG CADANGAN IKHLAS NIAGA TAKAFUL ( OFFICE NIAGA) IKHLAS NIAGA TAKAFUL (OFFICE NIAGA) PROPOSAL FORM

Foreign Workers Compensation Scheme (FWCS) Proposal Form

EzyCash via M2u EzyCash M2u Plan 6. EzyCash M2u Plan 12. EzyCash M2u Plan 24 Interest rate p.a 0% 8.88% EzyCash. EzyCash M2u Plan 12

EzyCash via M2u EzyCash M2u Plan 6. EzyCash M2u Plan 12. EzyCash M2u Plan 24 Interest rate p.a 0% 8.88% EzyCash. EzyCash M2u Plan 12

Foreign Workers Compensation Scheme (FWCS) Proposal Form

BIMB HOLDINGS BERHAD (Company No X) (Incorporated in Malaysia under the Companies Act, 1965)

1 of 5. Policy No. / Nombor Polisi. Name of Proposed Insured Nama Hayat yang Dicadangkan

Global Fly Season Exclusive UnionPay Privileges Not To Be Missed ( Promotion )

PERADUAN MAGGI LEBIH MASAK LEBIH WANG WANG TERMS AND CONDITIONS

Peraduan Nestlé MILO Ais Krim Whatsapp & Menang!

PRODUCT DISCLOSURE SHEET

FOREIGN WORKER COMPENSATION SCHEME (FWCS) SKIM PAMPASAN PEKERJA ASING (SPPA) CLAIM FORM / BORANG TUNTUTAN

Polisi Pemain Golf. Golfer s Policy

Nescafé Buy & Win Contest TERMS AND CONDITIONS

Snap, Hashtag & Menang Instagram Contest TERMS AND CONDITIONS

PLATE GLASS TAKAFUL PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN TAKAFUL KEPING KACA

NESTLÉ LA CREMERIA HANTAR & MENANG CONTEST TERMS AND CONDITIONS. Nestlé La Cremeria Hantar & Menang Contest

Family Takaful Proposal and Declaration Form for TAKAFUL myterm / Borang Cadangan dan Akuan Takaful Keluarga untuk TAKAFUL myterm

PRODUCT DISCLOSURE SHEET

Cash Credit Redemption Program. Terms and Conditions

MAYBANK ISLAMIC IKHWAN BALANCE TRANSFER. Declaration/ Pengakuan Terms and Conditions/Terma. Date: Declaration/ Pengakuan

TERMS AND CONDITIONS A: Schedule to Conditions of Entry Nestlé Products Sdn. Bhd. (45220-H) Promotion

GROUP TERM LIFE ASSURANCE SCHEME (CELCOM-BIMA) - ANNEXURE

BORANG CADANGAN IKHLAS MOTORIST PA TAKAFUL IKHLAS MOTORIST PA TAKAFUL PROPOSAL FORM

BORANG CADANGAN IKHLAS MONEY TAKAFUL IKHLAS MONEY TAKAFUL PROPOSAL FORM

1. Plaza Premium Lounge access is open to all Principal and Supplementary AmBank / AmBank Islamic credit cardholders as defined in clause 2.

TERMS AND CONDITIONS

MAYBANK EZYCASH/EZYCASH-i CAMPAIGN - TERMS AND CONDITIONS

PRODUCT DISCLOSURE SHEET

NOTE: It is an offence under the laws of Singapore to enter the country without extending passenger liability cover to your motor insurance.

Purchase Protection Plan Pelan Perlindungan Pembelian

Alamat Surat Menyurat : Poskod : No. telefon : Emel : RM 100 PELAN B RM 80,000 RM 80,000 RM 1,000

Equipment All Risks Insurance Policy

BORANG CADANGAN IKHLAS PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL IKHLAS PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL PROPOSAL FORM

BizAlert Application Checklist

DEATH CLAIM FORM (CREDIT LIFE) BORANG TUNTUTAN KEMATIAN (TAKAFUL HAYAT KREDIT)


Transcription:

HEAD OFFICE/ IBU PEJABAT: Syarikat Takaful Malaysia Am Berhad (1246486-D) 26th Floor, Annexe Block, Menara Takaful Malaysia No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur P.O. Box 11483, 50746 Kuala Lumpur W takaful-malaysia.com.my T 1-300 88 252 385 F 603-22740237 E csu@takaful-malaysia.com.my Certificate No. / No. Sijil : Agent s Name / Nama Ejen : Agent s Code / Kod Ejen : Agent s Tel No. / No. Tel Ejen : Agent s Email / Emel Ejen : Branch Code / Kod Cawangan : TAKAFUL myhome CONTENT PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN TAKAFUL myhome CONTENT WARNING : Pursuant to Section 141 of the Islamic Financial Services Act 2013, you are obliged to answer all the questions required in this Proposal and Declaration form and/or disclose any other matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risk and determining the rates and terms to be applied, otherwise it will result in avoidance of contract, refusal of claims or change of terms. This duty of disclosure shall continue until the time the contract is entered into, varied or renewed. You are also obliged to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions and/or in making the disclosure. AMARAN: Di bawah Seksyen 141 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, anda perlu menjawab semua soalan soalan yang terdapat di dalam Borang Cadangan dan Deklarasi dan / atau mendedahkan apa apa perkara lain yang anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang hendak di pakai, jika tidak, ia akan menyebabkan pembatalan kontrak, penolakan tuntutan atau pengubahan syarat- syarat. Kewajipan pendedahan ini akan berterusan masa kontrak itu dibuat, diubah atau diperbaharui. Anda juga bertanggungjawab untuk mengambil penjagaan yang munasabah untuk tidak membuat salah nyataan dalam menjawab soalan soalan dan/atau membuat pendedahan tersebut. INSTRUCTIONS: Please complete this form in CAPITAL LETTERS and tick ( ) in the boxes as appropriate. ARAHAN: Sila isi borang ini dengan menggunakan HURUF BESAR dan tandakan ( ) pada petak yang berkenaan. PART 1 : DETAILS OF PROPOSER / BAHAGIAN 1 : BUTIR-BUTIR PENCADANG 1 Full name / Nama Penuh 2 MyKad No. / No. MyKad Old IC/ Passport No./ No. KP Lama / Pasport 3 Correspondence Address / Alamat Surat-menyurat Postcode / Poskod State / Negeri Country/ Negara : 4 Location of Risk / Lokasi Risiko 5 Nationality / Warganegara Malaysian / Rakyat Malaysia Non-Malaysian / Bukan Malaysia 6. Date of Birth / Tarikh Lahir 7 Telephone / Telefon Mobile / Bimbit 8 Fax / Faks Email / Emel 9 Occupation / Pekerjaan 04062018 Page / Muka Surat 1

PART 2 : DETAILS OF PLAN / BAHAGIAN 2 : BUTIR-BUTIR PELAN 1 Period of Cover one year from : / Tempoh Perlindungan setahun dari : 2 Please state the coverage required by ticking the appropriate box: / Sila nyatakan perlindungan yang diperlukan dengan menanda pada kotak yang berkenaan: Benefits (RM) / Manfaat (RM) 1 2 3 4 5 6 Contents Sum Covered / Jumlah Perlindungan Isi Kandungan 30,000 50,000 75,000 100,000 150,000 200,000 Please specify any articles (excluding furniture, pianos, organs, household appliances, radios, television sets, video recorder sets, Hi-Fi equipment and the like) of greater value than 5% of Total Sum Covered on the said Contents. (Please attach separately if necessary) / Sila nyatakan isi kandungan dalam rumah (selain daripada perabot, piano, organ, peralatan rumah, radio, set televisyen, set perakam video, peralatan Hi-Fi dan barang-barang yang seumpamanya) yang nilainya lebih daripada 5% dari Jumlah Perlindungan bagi isi kandungan yang dinyatakan. (Sila lampirkan senarai secara berasingan jika perlu) 1) 2) 3) 4) 5) Maximum Value (per item) for Platinum, Gold and Silver articles, Jewellery and Furs / Nilai Maksimum (setiap barang) untuk jenis Platinum, Emas dan Perak, Barang Kemas dan Bulu Binatang Damage to mirror (other than hand mirror) / Kepecahan kepada cermin (selain daripada cermin bimbit) Loss or damage to clothing & personal effects of domestic servant or maid / Kerugian atau kerosakan terhadap pakaian dan barangan peribadi pembantu rumah As per content loss, subject to maximum All Contents Sum Covered / Seperti kerugian isi rumah, tertakluk kepada maksimum keseluruhan Jumlah Perlindungan Isi Kandungan Maximum Total value (value of all items) must not exceed 1/3 of All Contents Sum Covered / Jumlah Nilai Maksimum (nilai untuk semua item) hendaklah tidak melebihi 1/3 daripada Jumlah Perlindungan Isi kandungan Reimbursement up to 500 / Pembayaran balik 500 Reimbursement up to / Pembayaran balik Public Liability / Liabiliti kepada awam Limit 50,000 / Had 50,000 Accidental Death Coverage due to Fire or Theft occurring in the participant premises / Perlindungan Kecederaan Maut akibat daripada Kebakaran atau Kecurian berlaku di dalam kediaman peserta Additional Coverage limit up total a+b+c+d+e / Perlindungan Tambahan had berjumlah a+b+c+d+e a Deterioration of food in the freezer / Kerosakan makanan di dalam peti sejuk 100 b Cost of replacing locks/keys / Kos menggantikan pengunci/kunci 500 c Cost of replacing lost legal documents / Kos menggantikan kehilangan dokumen undangundang d Cleaning services/laundry cost / Perkhidmatan pembersihan/kos dobi e Loss or damage to water filter outside building (within the compound) other than by fire or lightning / Kerugian atau kerosakan kepada penapis air di luar bangunan (di dalam kawasan) selain daripada sebab kebakaran atau kilat 500 Limit 10,000 / Had 10,000 Total Value of items cover / Jumlah Nilai perlindungan barangan Excess / Lebihan : Nil / Tiada 250 2,000 500 1,500 2,000 750 2,000 3,500 3,000 4,000 4,000 1,250 3,000 4,500 5,000 Plan (RM) / Pelan (RM) 1 2 3 4 5 6 Annual Contribution / Sumbangan Tahunan 151.60 246.25 361.50 480.25 695.00 909.75 Annual Contribution with Riot, Strike and Malicious Damage / Sumbangan Tahunan dengan Rusuhan, Mogok dan Niat Jahat 154.60 251.25 369.00 490.25 710.00 929.75 Annual Contribution with Subsidence and Landslide / Sumbangan Tahunan dengan Tanah Mendap dan Gelinciran Tanah 175.90 286.75 422.25 561.25 816.50 1,071.75 Annual Contribution with Both Perils / Sumbangan Tahunan dengan Kedua-dua Perils 178.90 291.75 429.75 571.25 831.50 1,091.75 04062018 Page / Muka Surat 2

PART 3 : ADDITIONAL NOTE / BAHAGIAN 3 : NOTA TAMBAHAN 1) The Annual Contribution charged is exclusive of Stamp Duty / Sumbangan Tahunan adalah tidak termasuk Duti Setem. 2) The above plan is for Dwelling with Class 1A Construction / Pelan di atas adalah untuk Kediaman dengan Kelas 1A Pembinaan. 3) The above plan is not designated for home content of the Resident s Property in Hotels, Residential Clubs and Boarding House / Pelan di atas tidak terpakai untuk isi kandungan Pemilik Hartanah di Hotel, Kelab Kediaman dan Asrama. 4) Sum to be Covered / Amaun yang Dilindungi :- The Sum Covered must represent the Full Value of the property. The Proposer is required to sign a declaration to that effect hereunder. This Takaful shall apply the condition of average whereby it at the time loss or damage the sum covered is less than the full value of the property covered, of such the amount payable in the event loss or damage shall proportionately reduced. Amaun yang akan diperlindungkan hendaklah menunjukkan Nilai Sebenar harta tersebut. Pencadang dikehendaki menandatangani akuan mengenai amaun tersebut. Takaful ini tertakluk kepada Syarat Purata di mana jika terdapat semasa berlakunya kehilangan/kerosakan amaun yang diperlindungkan kurang daripada nilai sebenarnya, maka amaun yang akan dibayar berikutan kehilangan /kerosakan tersebut dikurangkan mengikut kadar purata. 5) For the convenience of all parties in the event of claims, the participant is required to be ready with the receipt or valuation report for each of the items to be covered in respect of contents. / Untuk memudahkan semua pihak sekiranya berlaku tuntutan, peserta dikehendaki supaya menyediakan resit atau surat akuan nilaian bagi setiap kandungan barangan yang dilindungi. PART 4 : GENERAL DETAILS / BAHAGIAN 4 : PERKARA AM 1. Has any Takaful or Insurance Company, in respect of any of the following contingencies to which this proposal applies:- Pernahkah mana-mana Syarikat Takaful atau Insurans berhubung dengan apa-apa peruntukan yang diliputi oleh cadangan ini:- a) Declined to cover or insure you? / Menolak daripada memberi perlindungan takaful atau insurans kepada anda? b) Required special terms to cover or insure you? / Mengenakan syarat-syarat khas untuk memberi perlindungan takaful atau insurans kepada anda? c) Have you ever made a claim in the last 5 years? / Pernahkah anda membuat tuntutan dalam tempoh 5 tahun yang lepas? d) Cancelled or refused to renew your takaful or insurance? / Membatalkan atau enggan memperbaharui takaful atau insurans anda? e) Increased your takaful contribution or premium on renewal? / Menambahkan sumbangan takaful atau premium yang perlu dibayar oleh anda semasa pembaharuan? PART 5 : DETAILS OF E-PAYMENT / BAHAGIAN 5 : BUTIRAN E-PEMBAYARAN In order to facilitate the e-payment for any amount due and payable to you i.e. payout on claim, cancellation and surplus distribution, please complete this section. / Bagi memudahkan pembayaran untuk sebarang amaun yang perlu dan akan dibayar kepada anda seperti bayaran tuntutan, pembatalan dan pembahagian lebihan, sila lengkapkan seksyen ini. Bank Account No. / : No. Akaun Bank Account Holder Name / : Nama Pemegang Akaun Bank Name / : Nama Bank Terms and Conditions / Terma-terma dan Syarat-syarat 1. Direct Credit facility is only applicable for bank accounts maintained in Malaysia. For overseas customers, the Company will assess and allow overseas accounts on a case to case basis. / Kemudahan Kredit Terus hanya boleh digunakan bagi akaun bank yang diselenggara di Malaysia sahaja. Bagi pelanggan luar negara, Syarikat akan menilai dan membenarkan penggunaan akaun luar negara berdasarkan kepada setiap kes. 2. Direct Credit facility is applicable for Participant s / Certificate Owner s bank account only. Payment to other beneficiaries is to be considered on case by case basis. Kemudahan Kredit Terus boleh digunakan untuk akaun bank Peserta / Pemilik Sijil sahaja. Pembayaran kepada penerima lain akan dipertimbangkan berdasarkan setiap kes. 3. Person to be Covered / Proposed Participant is to furnish a copy of the bank passbook or bank statement for verification of account details. Orang yang akan dilindungi / peserta yang dicadangkan perlu mengemukakan satu salinan buku simpanan bank atau penyata bank untuk pengesahan butir butir akaun. 4. If the copy of bank passbook or bank statement is not provided, the Participant / Certificate Owner is deemed to have confirmed the account details provided in this form as valid and accurate. Jika salinan buku simpanan bank atau penyata bank tidak dikemukakan, Peserta / Pemilik Sijil dianggap telah mengesahkan bahawa butir-butir akaun di dalam borang ini adalah sahih dan tepat. * In the event of invalid / inaccurate account details provided by the proposed participant resulting in payment being credited into third party bank account, the payment made thereto is still deemed as full payment made and the Company shall be released and fully discharged from all existing and future liabilities, claims and demand in relation to such payment. * Sekiranya butir-butir yang diberikan oleh peserta yang dicadangkan tidak sah atau tidak tepat, yang mengakibatkan pembayaran dikreditkan ke dalam akaun bank pihak ketiga, pembayaran yang dibuat itu masih dianggap pembayaran penuh bagi tujuan bayaran balik dan Syarikat akan dilepaskan dan dibebaskan daripada segala liabiliti, tuntutan dan permintaan berhubung dengan pembayaran. 04062018 Page / Muka Surat 3

PART 6 : DISCLOSURE OF INFORMATION / BAHAGIAN 6 : PENDEDAHAN MAKLUMAT Personal Data Protection Act (PDPA) 2010 / Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 I will refer to the Certificate Wording for the terms and conditions, and all personal information collected by the Company can be used for profile creation & marketing purposes. / Saya akan merujuk pada Perakuan Sijil untuk terma dan syarat, dan semua maklumat peribadi yang dikumpul oleh Syarikat boleh digunakan untuk tujuan pembuatan profil & pemasaran. Note/Nota : If you wish to amend the consent for receiving marketing materials, you may opt in or opt out by completing the Endorsement Form. / Jika anda ingin meminda persetujuan untuk menerima bahan-bahan pemasaran, anda boleh memilih untuk menerima atau memilih untuk tidak menerima dengan melengkapkan Borang Endorsemen. PART 7 : THE AQAD / BAHAGIAN 7 : AQAD I/We, to the best of My/Our knowledge hereby declare and confirm that the statements in this Proposal Form are true and correct and I/We have not concealed, misrepresented or misstated any material fact. / Saya/Kami mengakui dan mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan Saya/Kami bahawa kenyataan yang terkandung di dalam Borang Cadangan ini adalah benar dan tepat serta Saya/Kami tidak menyembunyikan, memberi gambaran atau kenyataan yang salah mengenai sebarang maklumat yang penting. SECTION A / SEKSYEN A (i) Contribution & Charges / Sumbangan & Caj I/We hereby appoint the Company under the Wakalah contract to manage and invest My/Our Contribution in the manner deemed fit by the Company in accordance with the Shariah. I/We hereby acknowledge and allow the Company to deal with My/Our Contribution in the following manner: To deduct 60% of the Contribution as Wakalah Fee; and To credit the balance of Contribution as Tabarru (as disclosed in the Certificate) to the General Takaful Fund ( GTF ) which will be used to help other participants in times of misfortune. Saya/Kami dengan ini melantik Syarikat berdasarkan Perjanjian Wakalah untuk mengurus dan melaburkan Sumbangan Saya/Kami dengan cara-cara yang difikirkan sesuai oleh Syarikat serta menepati Syariah. Saya/Kami dengan ini memberi pengakuan dan membenarkan Syarikat untuk menguruskan Sumbangan Saya/Kami mengikut turutan berikut: Untuk memotong 60% dari Sumbangan sebagai Yuran Wakalah; dan Untuk mengkredit baki Sumbangan sebagai Tabarru (seperti yang dinyatakan dalam Sijil) ke dalam Dana Takaful Am ( DTA ) yang akan digunakan untuk membantu peserta-peserta lain yang ditimpa musibah. (ii) Surplus & Deficit / Lebihan & Defisit I/We hereby consent and acknowledge that any surplus arising from the GTF will be shared and allocated between the GTF and the Company in accordance with the following proportions: (a) 50% of the surplus will be allocated to the GTF, which will be declared and distributed to the eligible participants in the form of Cash Back, and (b) 50% of the surplus will be allocated to the Company. The surplus arising from the GTF is not guaranteed and will be based on the Company s actual claims experience and will first be applied to settle any Qardh owing to the Company. The entitlement, declaration and amount of Cash Back shall be determined and distributed at the Company s sole and absolute discretion. Cash back (if any) will only be payable to the eligible participants provided no claims have been made and no benefits have been received during the current Period of Takaful. Any declaration of Cash Back to Me/Us (if any) is only payable/claimable up to six (6) months from the declaration date as determined by the Company. Thereafter, My/Our entitlement to the said Cash Back (if any) shall immediately be forfeited and such Cash Back amount will be credited by the Company to the GTF. Saya/Kami dengan ini bersetuju dan mengakui bahawa apa-apa lebihan daripada DTA akan dikongsi dan diagihkan di antara DTA dan Syarikat mengikut peratusan berikut: (a) 50% akan diperuntukkan kepada DTA, yang akan diisytiharkan dan diagihkan kepada peserta yang layak dalam bentuk Pulangan Tunai, dan (b) 50% daripada lebihan akan diperuntukkan kepada Syarikat. Lebihan daripada DTA itu tidak dijamin dan akan berdasarkan kepada pengalaman tuntutan sebenar Syarikat dan akan digunakan dahulu untuk menyelesaikan sebarang Qardh yang terhutang kepada Kami. Kelayakan, perisytiharan dan amaun Pulangan Tunai akan ditetapkan dan diagihkan mengikut budi bicara mutlak Syarikat. Pulangan Tunai (jika ada) akan dibayar kepada pesertapeserta yang layak dengan syarat tiada tuntutan telah dibuat dan tiada manfaat telah diterima semasa Tempoh Takaful semasa. Apa-apa perisytiharan Pulangan Tunai kepada Saya/Kami (jika ada) hanya boleh dibayar / boleh dituntut enam (6) bulan dari tarikh perisytiharan yang ditetapkan oleh Syarikat. Selepas itu, kelayakan Saya/Kami untuk Pulangan Tunai (jika ada) akan ditarik balik dan apa-apa amaun Pulangan Tunai akan dikreditkan oleh Syarikat ke DTA. SECTION B : TREATMENT OF SMALL PAYMENT AMOUNTS / SEKSYEN B : BAYARAN UNTUK AMAUN KECIL I/We hereby agree that for any amount due and payable to me (other than for surplus distribution) which is less than Ringgit Malaysia Twenty Five (RM25.00), the Company will donate such amount of money to charity as approved by its Shariah Advisory Body. However, if I/We decide otherwise, then I/We shall submit a formal request to the Company. / Saya/Kami dengan ini bersetuju bahawa sebarang amaun yang patut dibayar dan yang akan dibayar kepada Saya (melainkan pembahagian lebihan) yang kurang daripada Ringgit Malaysia Dua Puluh Lima (RM25.00), Syarikat akan mendermakan kepada badan kebajikan yang diluluskan oleh Badan Penasihat Syariah Takaful Malaysia. Walau bagaimanapun, sekiranya Saya/Kami memutuskan sebaliknya, Saya/Kami mestilah membuat permohonan rasmi kepada Syarikat. This aqad will form part of the Takaful contract. / Aqad ini adalah sebahagian daripada kontrak Takaful. Date / Tarikh : Signature of Proposer / Tandatangan Pencadang 04062018 Page / Muka Surat 4

For Agent s or Office Use Only / Untuk Kegunaan Ejen atau Pejabat Sahaja Verification of Customer s Identity / Pengesahan Pengenalan Peserta (As per requirement of Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 / Seperti yang dikehendaki oleh Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001) DECLARATION BY TAKAFUL AGENT AND SALES OFFICER / PENGAKUAN OLEH EJEN TAKAFUL DAN PEGAWAI JUALAN 1. I hereby declare that all information contained in this Proposal and Declaration Form is the only information given to me by the Proposer and I have not withheld any other information which might influence the acceptance of this proposal by Syarikat Takaful Malaysia Am Berhad. / Saya dengan ini mengakui bahawa semua maklumat yang terkandung di dalam Borang Cadangan dan Akuan ini merupakan satu-satunya maklumat yang diberikan kepada saya oleh Pencadang dan saya tidak menyembunyikan apa-apa maklumat lain yang mempengaruhi penerimaan cadangan ini oleh Syarikat Takaful Malaysia Am Berhad. 2. I have provided to the Proposer the Takaful myhome Content product disclosure sheet together with this Proposal and Declaration Form. / Saya telah memberikan kepada Pencadang helaian keterangan produk Takaful myhome Content bersama-sama dengan Borang Cadangan dan Akuan ini. 3. I hereby declare that I have sighted the original MyKad / Birth Certificate / Passport or related document and verified the identity of Proposer through the use of MyKad / Birth Certificate / Passport or other documents. / Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat MyKad / Sijil Kelahiran / Pasport atau dokumen yang berkaitan dan mengesahkan identiti Pencadang dengan menggunakan MyKad / Sijil Kelahiran / Pasport tersebut atau menggunakan lain-lain dokumen. 4. I hereby declare that the Proposal and Declaration Form is completed in compliance with Section 16 (2) of the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001. / Saya dengan ini mengisytiharkan Borang Cadangan dan Akuan ini memenuhi Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, di bawah Seksyen 16 (2). Third Party Verification / Pengesahan Pihak Ketiga: Signature / Tandatangan : Date / Tarikh Name / Nama : MyKad No. / No. MyKad Third Party means takaful agents, takaful brokers or staff of Syarikat Takaful Malaysia Am Berhad. / Pihak Ketiga bermaksud ejen takaful, broker takaful atau kakitangan Syarikat Takaful Malaysia Am Berhad. Note / Nota: You are advised to keep the receipt as proof of payment of contribution. / Anda dinasihatkan untuk menyimpan resit sebagai bukti pembayaran sumbangan. 04062018 Page / Muka Surat 5

PRIVACY NOTICE / NOTIS PRIVASI Dear customers, This privacy notice for personal data ( Privacy Notice ) is issued to all customers of Syarikat Takaful Malaysia Am Berhad (which includes all its subsidiaries, related and/or associated companies) ( Company, we, us or our ), pursuant to the statutory requirements of the Personal Data Protection Act 2010 ( PDPA ). Your personal data includes, but is not limited to, any personal information about you concerning your name, age, gender, address, NRIC number, telephone number and email address, marital status, creditworthiness, physical or mental health or medical condition ( Personal Data ). During your course of dealings with us, we will collect and process your personal data from various for purposes, including to communicate with you, provide products and/or services to you, administer and give effect to your commercial transactions with us, respond to your enquiries or complaints, provide you with information and/or updates on products, services and/or marketing promotions offered by us and selected third parties and other purposes required to operate and maintain our business functions as a takaful operator as set out in the Company Privacy Notice (collectively referred to as Purposes ). We will not disclose any of your personal data to any third party without your consent except to the Company s group of companies (including the Company s subsidiaries, related and/ or associated companies), our professional advisers, vendors, suppliers, agents, contractors, service providers, business partners, reinsurers, retakaful operators, banks and/or financial institutions, within or outside Malaysia, where necessary, for the Purposes mentioned above, to any party who undertakes to keep your personal data confidential, to any person as set out in our Privacy Notice, or to whom we are compelled or required under the law to disclose to. It is necessary for us to collect and process your personal data. If you do not provide us with your personal data, or do not consent to this Privacy Notice, we will not be able to effectively provide products and/or services to you or process your personal data for any of the Purposes, if at all. We are committed to ensuring that your personal data is stored securely. You have the right to request for access to, request for a copy of and request to update or correct, your personal data held by us. You also have the right at any time to request us to limit the processing and use of your personal data (for example, requesting us to stop sending you any marketing and promotional materials or contacting you for marketing purposes), subject to our right to rely on any statutory exemptions and/or exceptions to collect, use and disclose your personal data. By providing your personal data to us you consent to us processing your personal data in accordance with this Privacy Notice, and you confirm that all personal data provided by you is accurate and complete, and that none of it is misleading or out of date. You will promptly update us in the event of any change to your personal data. When you give us personal data about another person, you confirm that they have appointed you or you have legal authority / responsibility to act for them, to consent to the processing of their personal data and to receive on their behalf, any data privacy notices. We reserve the right to update and amend this Privacy Notice or our Company Privacy Notice from time to time. We will notify you of any amendments to this Privacy Notice or our Company Privacy Notice via announcements on our website or other appropriate means. This Privacy Notice is to be read together with the Company Privacy Notice which is available on our website at www.takaful-malaysia.com.my. Kepada pelanggan-pelanggan, Notis privasi untuk data peribadi ini ( Notis Privasi ) diberikan kepada semua pelanggan Syarikat Takaful Malaysia Am Berhad (termasuk semua subsidiari, syarikat berkaitan dan/atau syarikat bersekutu) ( Syarikat, kita atau kami ), selaras dengan obligasi statutori di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 ( PDPA ). Data peribadi anda termasuk, tetapi tidak terhad kepada, apa-apa maklumat peribadi mengenai anda, nama, alamat, umur, jantina, alamat, nombor kad pengenalan, nombor telefon dan emel anda, status perkahwinan, status kredit, kesihatan fizikal atau mental atau keadaan perubatan ( Data Peribadi ). Sepanjang masa urusan anda dengan kami, kami akan mengumpul dan memproses data peribadi anda untuk tujuan berkomunikasi dengan anda, memberi produk dan/atau perkhidmatan kepada anda, mentadbir dan memberi kesan kepada transaksi komersial anda dengan kami, memberi maklum balas terhadap pertanyaan atau aduan anda, memberi anda maklumat terkini mengenai produk, perkhidmatan dan/atau promosi pemasaran yang ditawarkan oleh kami dan pihak ketiga yang terpilih serta tujuan-tujuan lain yang kami perlukan untuk mengendalikan dan mengekalkan perniagaan kami sebagai pengendali takaful sepertimana yang tertera dalam Notis Privasi kami (secara kolektifnya dirujuk sebagai Tujuan-Tujuan ). Kami tidak akan mendedahkan apa-apa data peribadi anda kepada mana-mana pihak ketiga tanpa kebenaran anda kecuali kepada syarikat-syarikat di dalam kumpulan Syarikat (termasuk subsidiari, syarikat berkaitan dan/atau syarikat bersekutu kami), penasihat profesional, ejen, vendor, pembekal, kontraktor, pembekal perkhidmatan, rakan kongsi perniagaan, insurans semula, pengendali takaful semula, bank dan/atau institusi kewangan, di dalam atau di luar Malaysia, jikalau perlu, bagi Tujuan-Tujuan yang disebut di atas, kepada mana-mana pihak yang berjanji untuk menyimpan data peribadi anda secara sulit, kepada mana-mana pihak sepertimana yang tertera dalam Notis Privasi kami, atau sekiranya diperlukan di bawah undangundang. Kami perlu mengumpul dan menyimpan data peribadi anda. Sekiranya anda tidak memberikan data peribadi anda kepada kami, atau tidak bersetuju dengan Notis Privasi ini, kami mungkin tidak dapat memberikan produk dan/atau perkhidmatan secara efektif kepada anda atau memproses data peribadi anda bagi Tujuan-Tujuan yang disebut di atas.kami akan memastikan data peribadi anda disimpan dengan selamat. Anda mempunyai hak untuk meminta akses kepada, mendapat salinan, mengemaskini atau memperbetulkan data peribadi anda yang disimpan oleh kami. Anda juga mempunyai hak untuk meminta kami menghadkan pemprosesan dan penggunaan data peribadi anda pada bila-bila masa (contohnya, meminta kami berhentikan penghantaran iklan atau promosi kepada anda untuk tujuan pemasaran). Walau bagaimana pun, kami mempunyai hak untuk bergantung kepada mana-mana pengecualian dalam mengumpul, mengguna dan mendedah data peribadi anda. Dengan memberikan data peribadi anda kepada kami, anda bersetuju untuk kami memproses data peribadi anda sepertimana yang tertera dalam Notis Privasi ini, dan anda mengesahkan bahawa semua data peribadi yang diberikan oleh anda adalah betul dan lengkap, dan tiada data peribadi yang mengelirukan atau yang belum dikemaskinikan. Anda mesti, dengan segera, mengemaskini data peribadi anda sekiranya terdapat apa-apa perubahan kepada data peribadi yang anda beri kepada kami. Apabila anda memberikan kami maklumat peribadi orang lain, anda mengesahkan bahawa mereka telah melantik anda atau anda mempunyai kuasa undang-undang / tanggungjawab untuk bertindak bagi mereka, untuk bersetuju dengan pemprosesan data peribadi mereka dan untuk menerima bagi pihak mereka, apa-apa notis privasi data. Kami berhak untuk mengemaskini dan meminda Notis Privasi ini atau Notis Privasi Syarikat kami dari semasa ke semasa. Kami akan memberitahu anda tentang apa-apa pindaan kepada Notis Privasi ini atau Notis Privasi Syarikat kami melalui pengumuman di laman web kami atau melalui cara lain yang bersesuaian. Notis Privasi ini hendaklah dibaca bersama-sama dengan Notis Privasi Syarikat yang boleh didapati di laman web kami di www.takaful-malaysia.com.my. 04062018 Page / Muka Surat 6