CUEPACS ETIQA MUTIARA PLUS Level 3 Bangunan PSM no 17B Jalan Bangsar 59200 Kuala Lumpur Tel : 0322836364/6361 Faks : 0322836272 H/p : 017-6340518 Pastikan document disahkan benar lengkap mengikut arahan sebelum dihantar agar tidak berlaku penolakan. PERKARA: BORANG TUNTUAN KEMATIAN NOTA : Nama Penuh Peserta merujuk kepada PESAKIT Sijil penyertaan TKM 0679/TTMW4. Jika tiada tetapi menjadi ahli melebihi 60 hari peserta layak membuat tuntutan. Sila lampirkan surat pengakuan jika tiada sijil. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dokumen yang perlu dilampirkan: Sila sertakan dokumen-dokumen berikut bersama dengan tuntutan ini (Salinan Disahkan) : TYPES OF CLAIMS DOCUMENTS REQUIRED Death Claim 1) Salinan sijil / Policy contract. 2) Borang Tuntutan Kematian 3) Borang Doktor Statement (for policy duration < 5 years) 4) Sijil Kematian yang disahkan 5) Sijil Kematian / Permit penguburan yang disahkan 6) Sijil perkahwinan yang disahkan 7) Salinan i/c peserta dan penuntut yang disahkan 8) Surat kebenaran yang disertakan 9) Salinan sijil faraid jika ada 10) Lain-lain dokumen yang berkaitan Kematian akibat kemalangan 11) Salinan laporan polis yang disahkan 12) Detailed Post Mortem report jika ada 13) Salinan Toxicology report jika ada 14) Salinan keratin akbar jika ada Jika dokumen sokongan diberikan dalam salinan, dokumen tersebut mestilah disahkan oleh mereka yang dibenarkan oleh Syarikat, Pesuruhjaya Sumpah, Notary Public, Peguam, Jaksa Pendamai, Ahli Parlimen, Ketua Balai Polis, Penghulu atau Pegawai Daerah. **PERMOHONAN HENDAKLAH DIPOSKAN MENGIKUT ALAMAT KAMI DI BANGSAR DAN PERMOHONAN INI TIDAK BOLEH DIFAKSKAN KEPADA KAMI**
BORANG TUNTUTAN KEMATIAN ( TUNTUTAN KELOMPOK) SEKSYEN A Seksyen A ini hendaklah diisi oleh penuntut yang berhak di sisi undang- undang menerima manfaat takaful. Setiap soalan mestilah dijawab dengan lengkap. Pihak Etiqa Takaful Berhad berhak meminta dokumen atau maklumat tambahan jika perlu. Penyerahan borang tuntutan ini tidak menjamin kelulusan tuntutan manfaat takaful. No. Kontrak : Nama Broker / Nama Pengurus Akaun: Broker/ No telefon Pengurus Akaun: Arahan Dokumen wajib yang diperlukan Borang Tuntutan Kematian Laporan Perubatan untuk kematian Salinan Kad Pengenalan Penuntut / Peserta yang disahkan benar oleh pemegang kontrak/ Pesuruhjaya Sumpah Salinan Sijil Kematian yang disahkan benar oleh pemegang kontrak / Pesuruhjaya Sumpah Salinan Permit menguburkan yang disahkan benar oleh pemegang kontrak / Pesuruhjaya Sumpah Kontrak Asal (Jika ada) Salinan Sijil Perkahwinan / Surat beranak yang disahkan benar oleh pemegang kontrak / Pesuruhjaya Sumpah sebagai bukti pengesahan perhubungan diantara gemulah dan peserta Salinan Surat Faraid / Letter of Administration yang disahkan oleh Mahkamah Tinggi / Mahkamah Syariah(jika perlu) Maklumat Tambahan Untuk Kematian Disebabkan Kemalangan Salinan Laporan Post Mortem yang disahkan benar Salinan Laporan Toxicology report yang disahkan benar (jika ada) Salinan Laporan Polis yang disahkan benar Keratan Akhbar (jika ada) Maklumat Tambahan Untuk Kematian Di Luar Negara Surat Pengesahan Kematian daripada Jabatan Pendaftaran Negara Semua dokumen yang dikeluarkan oleh Pihak Luar Negara hendaklah di sahkan benar oleh Kedutaan Malaysia Atau Jaksa Pendamai. MAKLUMAT PESERTA / GEMULAH Nama Penuh Peserta / Gemulah No KKP Baru No KP Lama Umur Alamat Terakhir Peserta Nama Majikan Peserta semasa kematian Alamat Majikan Tarikh Mula Bekerja (hh/bb/tttt) No Telefon Pejabat Keluarga yang ditinggalkan oleh peserta Suami / Isteri Bilangan Anak IbuBapa Lain- lain, sila nyatakan Mukasurat 1 dari 4
MAKLUMAT PENUNTUT Nama Penuntut No KP Baru No KP Lama Umur Alamat Surat Menyurat No Telefon Bimbit No Telefon Pejabat Alamat Emel No fax Hubungan dengan peserta Sila nyatakan butir- butir akaun bank supaya pembayaran dikreditkan terus ke dalam Akaun Penuntut. Bank : Nama Pemegang Akaun Bank Cawangan Bank No Bank Akaun No Pendaftaran Syarikat (Contoh: 266243D) 1 Tarikh Kematian (hh/bb/tttt) Masa (pagi/petang) 2 Sebab Kematian 3 Tempat Kematian 4 Bilakah peserta/ gemulah mula mengadu atau memberi tanda tentang penyakit terakhir tersebut? (hh/bb/tttt) 5 Bilakah peserta/ gemulah mula menemui Doktor Perubatan mengenai penyakit terakhir tersebut? (hh/bb/tttt) 6 Nama & Alamat doktor yang mula merawat peserta/ gemulah untuk penyakit terakhirnya 7 Sila nyatakan nama dan alamat setiap pegawai perubatan yang telah merawat peserta / gemulah untuk penyakit terakhirnya Tarikh Rawatan (hh/bb/tttt) Tarikh kemasukan ke wad (hh/bb/tttt) Tarikh Discaj (hh/bb/tttt) Diagnosa Nama Doktor & Alamat Hospital / Klinik 8 Sila nyatakan nama dan alamat doktor kebiasaan yang merawat peserta/ gemulah 9 Adakah peserta/ gemulah mempunyai polisi yang masih aktif dari syarikat yang lain? Ya Tidak Jika Ya, Sila berikan maklumat lanjut Nama Syarikat Tarikh Polisi Berkuatkuasa (hh/bb/tttt) No Polisi Jenis Perlindungan Amaun Perlindungan (RM) Mukasurat 2 dari 4
10 Kematian disebabkan oleh Kemalangan a. Tarikh Kemalangan (hh/bb/tttt) Masa (pagi/petang) b. Tempat Kemalangan c. Mengapa gemulah berada di tempat kejadian? d. Terangkan bagaimana kejadian berlaku e. Adakah kejadian dilaporkan kepada polis? Ya Tidak (Jika ya, sila sertakan salinan laporan polis yang telah disahkan benar) f. Adakah kejadian dilaporkan di akhbar? Ya Tidak (Jika ya, sila sertakan salinan keratan akhbar) g. Adakah bedah siasat dilakukan? Ya Tidak (Jika ya, sila sertakan salinan laporan bedah siasat yang telah disahkan PENGAKUAN DAN PEMBERIAN KUASA PENUNTUT Saya, mengaku adalah Penama/Pentadbir/benefisiari bagi wang tuntutan manfaat takaful peserta/gemulah. Saya dengan ikhlas, jujur dan amanah membuat pengakuan seperti berikut:- 1. Bahawa atas pengetahuan dan kepercayaan terbaik saya / kami, jawapan dan kenyataan yang terkandung di dalam ini adalah lengkap dan benar, dan saya / kami tidak menyembunyikan apa- apa fakta yang penting daripada Etiqa Takaful Berhad. 2 Bahawa saya mengesahkan dan membuat perakuan bahawa sebarang perbezaan, jika ada, pada dokumen sokongan yang disertakan dengan rekod Etiqa Takaful Berhad (Etiqa) yang dinyatakan di dalam borang ini adalah dirujuk kepada orang yang sama. Saya juga memahami dan bersetuju bahawa Etiqa berhak secara mutlak untuk menolak permohonan ini sekiranya didapati maklumat di dalam dokumen-dokumen adalah meragukan atau tidak memadai. 3. Bahawanya Sijil Takaful asal samada disertakan (jika ada) atau tidak disertakan atas sebab kehilangan atau kerosakan adalah milik peserta / gemulah. 4. Dan dengan ini saya / kami memberi kuasa kepada mana- mana pengamal perubatan, pakar bedah, hospital, klinik dan mana- mana institusi atau organisasi untuk memberikan kepada Etiqa Takaful Berhad atau wakilnya apa- apa maklumat yang mungkin diperlukan berkaitan peserta /gemulah bagi menyelesaikan tuntutan ini. Saya/ Kami bersetuju membenarkan Etiqa Takaful Berhad atau wakilnya untuk mengguna dan mendedahkan apa- apa maklumat yang dikumpul atau dipegang oleh pihak ketiga seperti reinsurer/ pengendali Takaful semula, pemeriksa perubatan atau pakar perubatan, penyiasat tuntutan dan lain- lain di dalam atau di luar Malaysia bagi tujuan pemprosesan tuntutan. Saya / kami bersetuju bahawa salinan fotostat pemberian kuasa ini sama berkesannya dan sahnya seperti salinan yang asli. 5. Saya dengan ini bersetuju, memberi persetujuan dan membenarkan Etiqa Takaful Berhad (selepas ini disebut Etiqa Takaful ) untuk memproses data peribadi saya (termasuk data peribadi yang sensitif) ('Data Peribadi') dengan niat untuk pemprosesan borang tuntutan ini dengan mematuhi peruntukanperuntukan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010. benar) 6. Saya memahami dan bersetuju bahawa sebarang Data Peribadi yang dikumpul atau disimpan oleh Etiqa Takaful yang terkandung di dalam borang tuntutan ini boleh disimpan, digunakan, diproses dan didedahkan oleh Etiqa Takaful kepada individu dan / atau organisasi yang berkaitan dan bersekutu dengan Etiqa Takaful atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (didalam atau luar Malaysia, termasuk institusi perubatan, peguam, persatuan industri, pengawal selia, badan berkanun dan pihak berkuasa kerajaan) untuk tujuan pemprosesan borang tuntutan ini dan perkhidmatan yang berkaitan dengannya dan juga komunikasi dengan saya untuk tujuan sedemikian. Tandatangan Penuntut Nama Penuh Tandatangan Saksi Nama Penuh No telefon No KP Tarikh No telefon Tarikh Tandatangan Pemegang Kontrak & Cop Rasmi Syarikat Nama Penuh Jawatan No Telefon Tarikh Mukasurat 3 dari 4
SURAT PEMBERIAN KUASA / PERSETUJUAN UNTUK MEMPEROLEH KETERANGAN LANJUT (TUNTUTAN KEMATIAN) Kepada siapa yang berkenaan, Tuan / Puan. Saya, dengan ini, memberi kuasa dan mengizinkan mana- mana pengawai perubatan, doktor, pakar bedah, klinik, hospital, pusat perubatan, syarikat insurans, Pengendali Operator atau organisasi, institusi atau perseorangan (" Pemberi Maklumat") yang mungkin mempunyai apa- apa rekod atau mengetahui tentang pekerjaan, kewangan, kesihatan atau sejarah perubatan (nama Peserta) dan untuk memberi maklumat tersebut kepada pihak Etiqa Takaful Berhad ("Pengendali Takaful ") atau mana- mana wakil dan / atau kakitangannya yang diberi kuasa. Saya juga tidak ragu- ragu mengetepikan bagi diri sendiri dan / atau sebagai waris peserta dan hartanya, segala peruntukan undang- undang atau etika profesional yang menghalang (Pemberi Maklumat) daripada memberi maklumat berkenaan Peserta dalam bidang kuasa sebagai profesional dan / atau pelanggan dan saya juga memberi pelepasan kepada Pemberi Maklumat dan wakil / kakitangannya daripada apa- apa liabiliti kerana memberi maklumat tersebut kepada oleh Etiqa Takaful Berhad ("Pengendali Takaful"). Surat Kebenaran ini adalah muktamad dan salinannya juga memberi hak pengesahan yang sama dengan yang asal. Tandatangan / Cap Ibu jari waris Nama: No Kad Pengenalan Baru: No Kad Pengenalan Lama: Hubungan dengan gemulah: Polisi No: Tarikh: Mukasurat 4 dari 4
DEATH - STATEMENT OF MEDICAL EXAMINER SECTION B 1. Section B of this form is to be completed by a legally qualified and registered medical practitioner who has treated the Deceased for the injuries / illnesses sustained 2. Expenses incurred to obtain this report will be borned by the Claimant / Next of Kins Contract No : 1 Name of the Deceased in full 2 New IC No Old IC No. Age 3 Deceased's Address at time of death 4 Occupation at the time of death 5 Date of death (dd/mm/yyyy) Time : (am/pm) 6 Place of death 7 Cause of death 8 Any disease or condition directly leading to death? Yes No If yes, please give details:- i. Disease or condition directly leading to death ii. When was the disease or condition diagnosed? (dd/mm/yyyy) iii. By whom was the disease or condition diagnosed? Please give name and address of doctor iv. Was the Deceased/family informed of the diagnosis? Yes No If yes, when? (dd/mm/yyyy) 9 When did the Deceased first consult you? (dd/mm/yyyy) 10 Diagnosis at the first consultation 11 What symptoms had Deceased been having prior to the first consultation with you? 12 In your opinion, how long do you feel the Decaesed had the symptom? (month) 13 Are you the Deceased's regular / family doctor? Yes No i. If yes, since when? (dd/mm/yyyy) ii. If no, please give name and address of Deceased's regular doctor (if known) 14 Please briefly detail the Deceased's medical history Date of consultation Date of admission Date of discharge (dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy) Diagnosis Treatment given 15 Was the Deceased referred to you by another doctor? Yes No If yes, please give name and address of the doctor Page 1 of 2
16 Did you attend to Deceased's last illness? Yes No If no, please give name and address of the attending doctor 17 Was death due to self-inflicted homicide accident 18 If death due to accident, please give details :- i. Date of accident : (dd/mm/yyyy) Time : (am/pm) ii. How did the accident happen? iii. Was the Deceased suspected to be under the influence of any alcohol or drug? Yes No a. If yes, was three any sample of urine or blood sent for further test? Yes No iv. In your opinion / investigation, do you think that death resulted from the accident? Yes No 19 Was there any predisposing cause directly or indirectly to Deceased's death? i. Habits use of tobacco, alcohol, narcotics Yes No ii. Family History Yes No iii. Occupation of Deceased Yes No iv. HIV / AIDS Yes No If 19(iv) is yes, was the illness transmitted via blood transfusion? Yes No 20 If the Deceased diagnosed to have High Blood Pressure and / or Diabetes, please state the recorded blood pressure or diabetes taken on him/ her starting from the first recording done: Date (dd/mm/yyyy) Readings of Blood Pressure Date (dd/mm/yyyy) Result for Blood Gulcose (fasting) i. i. ii. ii. 21 Details of other attending doctors who had treated the Deceased in the last two years 22 Any further information which in your opinion will assist us in assessing the claim? DECLARATION I hereby declare that the foregoing answers and statements are complete and true to the best of my knowledge and belief and that I have withheld no material fact from the Company. I also hereby certify that the above information is correct as per record from the hospital / clinic. Signature of Doctor : Official Stamp of Doctor & Hospital/Clinic Name of Doctor : Qualification : Telephone no : Fax no: Date : Page 2 of 2