MEDISAVERS TAKAFUL Proposal Form Borang Cadangan IMPORTANT NOTICE Participant Takaful Agreement Pursuant to Labuan Islamic Financial Services and Securities Act 2010, if you are applying for this Takaful wholly for yourself/ family/dependants, you have a duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form. You must answer the questions in this Proposal Form fully and accurately. Failure to take reasonable care in answering the questions may result in avoidance of your Agreement of Takaful, refusal or reduction of your claim(s), change of terms or termination of your Agreement of Takaful. The above duty of disclosure shall continue until the time your Agreement of takaful is entered into, varied or renewed with us. In addition to answering the questions in this Proposal Form, you are required to disclose any other matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied. You also have a duty to tell us immediately if at any time after your Agreement of takaful has been entered into, varied or renewed with us any of the information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed. Non-Participant Takaful Agreement Pursuant to Labuan Islamic Financial Services and Securities Act 2010, if you are applying for this Takaful for the purpose of providing Takaful benefits to your employees and their family/ dependants, you have a duty to disclose any matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied and any matter a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant, otherwise it may result in avoidance of your Agreement of Takaful, refusal or reduction of your claim(s), change of terms or termination of your Agreement of Takaful. The above duty of disclosure shall continue until the time your Agreement of Takaful is entered into, varied or renewed with us. You also have a duty to tell us immediately if at any time after your Agreement of Takaful has been entered into, varied or renewed with us any of the information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed. PRIVACY CERTIFICATE For information on our privacy Certificate, please visit our website www.archipelagogrp.com SIJIL PRIVASI Bagi maklumat mengenai Sijil privasi kami, sila lawati laman web kami di www.archipelagogrp.com Page 1 of 8 NOTIS PENTING Perjanjian Peserta Takaful Menurut Akta Perkhidmatan Kewangan dan Sekuriti Islam Labuan 2010, jika anda memohon Takaful ini sepenuhnya untuk diri sendiri/keluarga/ tanggungan, anda mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah supaya tidak salah nyata dalam menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini. Anda dikehendaki menjawab dengan lengkap dan tepat. Kegagalan untuk mengambil langkah sedemikian, mungkin mengakibatkan pembatalan perjanjian Takaful, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan perjanjian Takaful anda. Kewajipan pendedahan di atas hendaklah diteruskan sehingga perjanjian Takaful anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Sebagai tambahan kepada soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan sebarang perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan. Anda juga bertanggungjawab untuk memberitahu kami dengan serta-merta sebarang maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini jika ianya tidak tepat atau telah berubah pada bila-bila masa selepas perjanjian Takaful anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami. Perjanjian Takaful Komersial Menurut Akta Perkhidmatan Kewangan dan Sekuriti Islam Labuan 2010, jika anda memohon Takaful ini untuk memberi manfaat Takaful kepada pekerja dan keluarga/tanggungan mereka, anda berkewajipan untuk mendedahkan sebarang perkara yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan, dan sebarang perkara yang munasabah yang boleh dijangka. Jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan perjanjian Takaful, keengganan atau pengurangan ganti rugi, perubahan terma atau penamatan perjanjian Takaful anda. Kewajipan pendedahan di atas hendaklah diteruskan sehingga perjanjian Takaful anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Anda juga bertanggungjawab untuk memberitahu kami dengan serta-merta sebarang maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini jika ianya tidak tepat atau telah berubah pada bila-bila masa selepas perjanjian Takaful anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami.
Please complete this form using capital letters / Sila isikan borang ini dengan menggunakan huruf besar. DETAILS OF PROPOSER / BUTIR-BUTIR PENCADANG Name (As in NRIC / Passport) / Nama (Seperti dalam K.P. / Pasport): New NRIC / Passport No. / No. K.P. Baru / Pasport: Nationality / Warganegara: Telephone No. / No. Telefon: Mobile Phone / Telefon Bimbit: Email / Emel: Gender / Jantina: n Male / Lelaki n Female / Perempuan Race / Bangsa: n Malay / Melayu n Chinese / Cina n Indian / India n Others / Lain-lain Marital Status / Taraf Perkahwinan: n Single / Bujang n Married / Kahwin n Divorced / Bercerai n Widow / Balu n Widower / Duda Occupation / Pekerjaan: DETAILS OF PERSON COVERED / BUTIR-BUTIR ORANG YANG DILINDUNGI Name (As in NRIC / Passport) / Nama (Seperti dalam K.P./Pasport): New NRIC / Passport No. / No. K.P. Baru / Pasport: Nationality / Warganegara: Email / Emel: DETAILS OF CONTRIBUTION / BUTIR-BUTIR CARUMAN Gender / Jantina: n Male / Lelaki n Female / Perempuan Race / Bangsa: Height / Tinggi: Weight / Berat: n Malay / Melayu n Chinese / Cina n Indian / India n Others / Lain-lain cm kg Occupation / Pekerjaan: Fulltime Student / Pelajar Sepenuh Masa: n Yes / Ya n No / Tidak n Non-manual, administrative or clerical work / Kerja bukan manual, pentadbiran atau perkeranian n Work of a supervisory nature or work which involves frequent travelling but not involve manual work / n Kerja-kerja pengawasan atau kerja yang melibatkan perjalanan yang kerap tetapi tidak terlibat dalam kerja manual n Involve occasional or regular manual work or use of manual tools / n Melibatkam kerja manual yang kerap atau biasa atau menggunakan alat manual n Involves the use of power tools / Melibatkan penggunaan alat kuasa n Involves operating heavy equipment / Melibatkan dalam mengendalikan peralatan berat n Off-shore related work or air crew or ship crew / Kerja berkaitan luar pantai atau krew udara atau krew kapal n Member of the armed forces or uniformed personnel / Anggota angkatan bersenjata atau kakitangan berseragam Relationship to Proposer / Perhubungan dengan Pencadang: n Self / Sendiri n Husband / Suami n Wife / Isteri n Child / Anak n Parent / Ibu-Bapa Choice of Plan for Covered Person / Pilihan Pelan Untuk Orang Yang Dilindungi: Basic Cover / n 100 VIP n 100 Deductible VIP / n 800 VIP Singapore n 800 VIP Singapore Perlindungan Utama: 100 Deduktibel VIP With 20% CoPayment / Without 20% CoPayment / 800 VIP Singpapore Dengan 800 VIP Singapore Tanpa 20% Bayaran Bersama 20% Bayaran Bersama Optional Top-Up Takaful / n Yes / n No / Perlindungan Tambahan: Ya Tidak Contribution Payment Frequency / Kekerapan Bayaran Caruman: n Yearly / Tahunan n Monthly / Bulanan Contribution paid is on a monthly contribution may be higher than annual contribution / Pembayaran caruman secara bulanan mungkin lebih daripada caruman tahunan. Page 2 of 8
QUESTIONNAIRE / SOAL SELIDIK 1. Does the person to be covered have any deformity or illness? Adakah orang yang dilindungi mempunyai sebarang kecacatan atau penyakit? Ya Tidak 2. Has the person to be covered ever undergone any surgical operation? Pernahkah orang yang dilindungi mengalami sebarang pembedahan? Ya Tidak 3. Has the person to be covered ever been hospitalised for any illness or injury? Pernahkah orang yang dilindungi dimasukkan ke hospital untuk sebarang penyakit atau kecederaan? Ya Tidak 4. Is the person to be covered currently under medication or supervision of a doctor or physician for any illness or disability? Adakah orang yang dilindungi sedang mengambil ubat atau diawasi oleh doktor Ya Tidak untuk sebarang penyakit atau kecacatan? 5. Has the person to be covered ever been advised to have a surgical operation which has yet to be performed? Pernahkah orang yang dilindungi dinasihatkan supaya menjalani pembedahan Ya Tidak yang belum lagi dilaksanakan? 6. Is the person to be covered a carrier of any condition, such as hepatitis, etc..? Adakah orang yang dilindungi pembawa sebarang penyakit, seperti hepatitis, dll..? Ya Tidak 7. If any of Question 1 to 6 is answered Yes, please complete the details below. Please use a separate sheet of paper if necessary. Jika jawapan anda adalah Ya kepada mana-mana soalan daripada 1 ke 6, sila beri maklumat lanjut di bawah. Sila gunakan kertas lampiran jika perlu. Question Date of Name and Address of Number Disability Description of Disability Result of Treatment Doctor and Hospital Nombor Tarikh Keterangan Bersabit Kecacatan Keputusan Rawatan Nama dan Alamat Soalan Kecacatan Doktor dan Hospital 8. Has the person to be covered ever had an application for or renewal of health takaful certificate declined or accepted at other than normal terms? Adakah orang yang dilindungi pernah mempunyai permohonan atau membuat pembaharuan Ya Tidak sijil takaful kesihatan yang ditolak atau diterima selain daripada terma biasa? If the answer is Yes, please give details / Jika jawapan anda adalah Ya, sila beri maklumat lanjut: 9. Is the person to be covered currently covered under any other health Takaful Certificate? Adakah orang yang akan dilindungi kini dilindungi dengan lain-lain Sijil Takaful kesihatan? Ya Tidak If the answer is Yes, please give details / Jika jawapan anda adalah Ya, sila beri maklumat lanjut: 10. My usual doctor is / Doktor biasa saya adalah: Telephone No. / No. Telefon: Page 3 of 8
MEDISAVERS TAKAFUL NOMINATION FORM BORANG PENAMAAN 1. Pursuant to Labuan Islamic Financial Services and Securities Act 2010, any person you nominate, apart from your spouse, child or parent (if there is no spouse or child living at the time of nomination) will receive the certificate moneys as an executor of your estate and not solely as a beneficiary. Any payment to the nominee shall form part of your estate and be subject to your debts. 2. If it is your intention for the above nominee to receive the certificate moneys beneficially, you must assign the certificate moneys to the nominee by way of an assignment. 3. Pursuant to Labuan Islamic Financial Services and Securities Act 2010, if you nominate your spouse, child or parent (if there is no spouse or child living at the time of nomination), a trust will be created in their favour and the certificate moneys will not be subject to your estate or your debts. You can appoint a trustee to manage the trust. This is not applicable to Muslim Certificate owners. 4. Any witness to the nomination must be above 18 years of age and cannot be a nominee. 5. Takaful Hibah is a Conditional Hibah that is revocable and shall only take effect after the death of the Participant (for the Participant and the Person Covered are the same person) or after the death of the Person Covered and the Participant is no longer alive (for the Participant and the Person Covered not the same person) and it is complete after Takaful Hibah recipient(s) acknowledges receiving the Hibah. Takaful Hibah is to be completed by the Participant who has attained the age of 18 years, whereby the nominee(s) shall receive the death benefits including accumulated amount in the Participant Investment Account of the Takaful Certificate as a beneficiary and not as an executor of will (Wasi). Kindly complete Part B - Details Of Trustee, if the nominee(s) for Takaful Hibah has yet to attain the age of 18 years. Only ONE Trustee is permitted for each application and revocation of Trustee must be with consent. If Part B is not completed and upon death benefit payable, hence it shall take effect for nominee who is competent to contract or where the nominee is incompetent to contract, the parent(s) of the incompetent nominee or where there is no surviving parent(s), the proper claimant with execution of undertaking (death benefit not exceed SGD30,000) or Public Trustee (death benefit exceed SGD30,000) shall be the Trustee of the certificate. 6. Takaful Wasi is revocable and shall only take effect after the death of the Participant (for the Participant and the Person Covered are the same person) or after the death of the Person Covered and the Participant is no longer alive (for the Participant and the Person Covered not the same person) and it is complete after Takaful Wasi executor acknowledges receiving it. Takaful Wasi is to be completed by the Participant who has attained the age of 18 years, whereby the nominee(s) shall distribute the takaful benefits in accordance with the relevant laws for Muslim and non-muslim. Only ONE Wasi is advisable for each application. 1. Mengikut Akta Perkhidmatan Kewangan dan Sekuriti Islam Labuan 2010, sesiapa yang anda namakan, selain daripada pasangan, anak atau ibu-bapa anda (sekiranya tiada pasangan atau anak yang hidup semasa penamaan dibuat) akan menerima wang sijil sebagai wasi dan bukan sematamata sebagai benefisiari. Apa-apa bayaran kepada penama itu akan menjadi sebahagian daripada harta pusaka anda dan tertakluk kepada hutang anda. 2. Sekiranya anda berhasrat untuk menjadikan penama sebagai benefisiari keatas wang sijil, anda mestilah memperuntukkan wang sijil tersebut melalui serahhak. 3. Mengikut Akta Perkhidmatan Kewangan dan Sekuriti Islam Labuan 2010, sekiranya anda menamakan pasangan, anak atau ibu-bapa anda (sekiranya tiada pasangan atau anak yang hidup semasa penamaan dibuat), suatu amanah bagi faedah penama akan diwujudkan dan wang sijil itu tidak menjadi sebahagian daripada harta pusaka anda dan tidak tertakluk kepada hutang anda. Anda boleh melantik pemegang amanah untuk menguruskan wang sijil. Syarat ini tidak digunapakai untuk pemegang sijil yang beragama Islam. 4. Saksi keatas penamaan mestilah berumur 18 tahun keatas dan bukanlah penama. 5. Hibah Takaful adalah Hibah Bersyarat yang boleh dibatalkan dan hanya berkuatkuasa setelah berlaku kematian Peserta (bagi Peserta dan Orang Yang Dilindungi adalah orang yang sama) atau setelah berlaku kematian Orang Yang Dilindungi dan Peserta tidak lagi hidup (bagi Peserta dan Orang Yang Dilindungi bukan orang yang sama) dan ia terlaksana setelah pengesahan penerimaan Hibah oleh penerima Hibah Takaful. Hibah Takaful ini adalah untuk dilengkapkan oleh Peserta yang telah mencapai usia 18 tahun di mana penamapenama akan menerima manfaat kematian termasuk jumlah terkumpul daripada Akaun Pelaburan Peserta daripada Sijil Takaful sebagai penerima manfaat/waris dan bukan sebagai pelaksana wasiat (Wasi). Sila lengkapkan Bahagian B - Maklumat Pemegang Amanah, sekiranya penama-penama untuk Hibah Takaful belum mencapai usia 18 tahun. Hanya SATU Pemegang Amanah dibenarkan bagi setiap permohonan dan pembatalan Pemegang Amanah mesti dengan persetujuan. Jika Bahagian B tidak lengkap dan semasa pembayaran manfaat kematian, maka ia akan berkuatkuasa kepada penama berkelayakan untuk sijil atau apabila penama tidak berkelayakan untuk sijil, tiada ibu/bapa penama yang berkelayakan atau apabila tiada ibu/bapa yang masih hidup, pihak yang berhak menuntut dengan pelaksanaan akujanji (manfaat kematian tidak melebihi SGD30, 000) atau Pemegang Amanah Awam (manfaat kematian melebihi SGD30, 000) akan menjadi Pemegang Amanah untuk sijil. 6. Wasi Takaful boleh dibatalkan dan hanya berkuatkuasa setelah berlaku kematian Peserta (bagi Peserta dan Orang Yang Dilindungi adalah orang yang sama) atau setelah berlaku kematian Orang Yang Dilindungi dan Peserta tidak lagi hidup (bagi Peserta dan Orang Yang Dilindungi bukan orang yang sama) dan ia terlaksana setelah pengesahan penerimaan perlantikan oleh pelaksana Wasi Takaful. Wasi Takaful ini adalah untuk dilengkapkan oleh Peserta yang telah mencapai usia 18 tahun, di mana penama akan mengagihkan manfaat-manfaat takaful ini berdasarkan undang-undang yang berkenaan bagi orang Islam dan orang bukan Islam. Hanya SATU Wasi dinasihatkan bagi setiap permohonan. Page 4 of 8
Section A : Gift / Seksyen A : Hibah The nominee(s) shall receive the death benefits as a beneficiary and not as an executor Penama-Penama akan menerima faedah kematian sebagai penerima faedah/waris dan bukan sebagai pelaksana wasiat (wasi). I request and agree that the above nomination will be applicable, until revoked, to every subsequent renewal of this Certificate. Saya memohon dan bersetuju bahawa penamaan di atas akan digunapakai, sehingga dibatalkan, pada setiap pembaharuan Sijil. Signature of Proposer / Tandatangan Pencadang NRIC / Passport No: / No. K.P. /Pasport Page 5 of 8 Signature of Witness / Tandatangan Saksi NRIC / Passport No: / No. K.P. /Pasport
Section B : Administrator / Seksyen B : WASI The nominee(s) shall distribute under the relevant laws. As for Muslims, the relevant law is the Faraid and for Non-Muslims, the relevant law is the Distribution Act (Revised 1997). / Penama akan mengagihkah manfaat-manfaat berdasarkan undang-undang yang berkaitan. Bagi orang Islam, undang-undang Faraid akan digunapakai dan bagi bukan Islam, Akta Pembahagian (Pindaan 1997) akan digunapakai Penama-Penama akan menerima faedah kematian sebagai penerima faedah/waris dan bukan sebagai pelaksana wasiat (wasi). I hereby nominate the following persons as nominees for the above takaful certificate and revoke all existing nominees (if any) named earlier / Saya dengan ini menamakan orang/mereka di bawah sebagai penerima untuk sijil takaful ini dan membatalkan penama-penama yang terdahulu (jika ada): I request and agree that the above nomination will be applicable, until revoked, to every subsequent renewal of this Certificate. Saya memohon dan bersetuju bahawa penamaan di atas akan digunapakai, sehingga dibatalkan, pada setiap pembaharuan Sijil. Signature of Proposer / Tandatangan Pencadang NRIC / Passport No: / No. K.P. /Pasport Page 6 of 8 Signature of Witness / Tandatangan Saksi NRIC / Passport No: / No. K.P. /Pasport
DECLARATION / PENGAKUAN I/We hereby authorise Programme Manager, any hospital surgeon, medical practitioner, clinic or other person who has attended to the covered person for any reason, to disclose to the Company any and all information with respect to any illness or injury and to provide copies of all hospital or medical records and certification, including earlier medical history. A photostat copy of this authorisation shall be considered as effective and valid as the original. I/We hereby declare that the above answers and statements are true, and that I / We have withheld no information whatever regarding this Proposal. I/We agree that this Declaration and the answers above given, as well as any proposal or declaration or statement made in writing by Me/Ourselves or any one acting on My / Our behalf shall form the basis of the Contract between Me / Ourselves and Archipelago Insurance Limited, and I / We further agree to accept indemnity subject to the conditions in and endorsed on the Certificate. I / We understand that it is my/our duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form and I/we hereby declare that I/we have fully and accurately answered the questions above. I / We hereby agree that my / our entitlement for surplus sharing shall go to the contingency / charity fund and shall be managed by the Company in accordance with Shariah guidelines. Saya/Kami dengan ini mengizinkan Pengurus Program, pihak hospital, pakar pembedahan, pegawai perubatan, klinik dan mana-mana pihak yang telah merawat orang yang dilindungi untuk sebarang sebab untuk mengemukakan kepada Syarikat semua matlumat yang berkaitan dengan sebarang kesakitan atau kecederaan itu, dan juga membekalkan salinan semua rekod hospital atau perubatan, pengesahan, termasuk sejarah perubatan yang lampau. Salinan borang ini tetap diterima sah dan laku dan sama taraf dengan borang asal. Saya/Kami dengan ini mengisytiharkan bahawa jawapan dan kenyataan di atas adalah benar, dan bahawa Saya/ Kami tidak merahsiakan sebarang maklumat yang berkaitan dengan Cadangan ini. Saya/Kami juga bersetuju bahawa Perisytiharan dan jawapan yang diberikan di atas, serta sebarang cadangan atau pengisytiharan atau kenyataan yang dibuat secara bertulis oleh Saya / Kami atau sesiapa yang bertindak bagi pihak Saya / Kami akan menjadi asas Kontrak di antara Saya / Kami dengan pihak Archipelago Insurance Limited, dan Saya / Kami seterusnya bersetuju untuk menerima indemniti yang tertakluk kepada syarat dan endorsemen ke atas Sijil. Saya / Kami faham bahawa menjadi tanggungjawab saya/ kami untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata semasa menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dan saya/kami dengan ini mengaku bahawa saya/kami telah menjawab dengan sepenuhnya dan dengan tepat soalan di atas. Bahawasanya saya / kami dengan ini bersetuju bahawa kelayakan saya / kami untuk perkongsian lebihan akan diberikan kepada dana luar jangka / amal dan akan diuruskan oleh Syarikat mengikut garis panduan Syariah. Signature / Tandatangan Page 7 of 8
Page 8 of 8