BORANG PERMOHONAN PENAMAAN BARU / PENUKARAN PENAMAAN (HIBAH TAKAFUL / WASI TAKAFUL) REQUEST FOR NEW NOMINATION / CHANGE OF NOMINATION FORM (TAKAFUL HIBAH / TAKAFUL WASI) No. icert / icert No. Nombor Sijil/Certificate Number Tarikh / Date Hibah Takaful adalah Hibah Bersyarat yang boleh dibatalkan dan hanya berkuatkuasa setelah berlaku kematian Pemohon (bagi Pemohon dan Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi adalah orang yang sama) atau setelah berlaku kematian Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi dan Pemohon tidak lagi hidup (bagi Pemohon dan Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi bukan orang yang sama) dan ia terlaksana setelah pengesahan penerimaan Hibah oleh penerima Hibah Takaful. Hibah Takaful ini adalah untuk dilengkapkan oleh Pemohon yang telah mencapai usia 18 tahun di mana penama-penama akan menerima manfaat kematian termasuk jumlah terkumpul daripada Akaun Pelaburan Peserta daripada Sijil Takaful sebagai penerima manfaat/waris dan bukan sebagai pelaksana wasiat (Wasi). Sila lengkapkan Bahagian B - Maklumat Pemegang Amanah, sekiranya penama-penama untuk Hibah Takaful belum mencapai usia 18 tahun. Hanya SATU Pemegang Amanah dibenarkan bagi setiap permohonan dan pembatalan Pemegang Amanah mesti dengan persetujuan. Jika Bahagian B tidak lengkap dan semasa pembayaran manfaat kematian, maka ia akan berkuatkuasa kepada penama berkelayakan untuk sijil atau apabila penama tidak berkelayakan untuk sijil, tiada ibu/bapa penama yang berkelayakan atau apabila tiada ibu/bapa yang masih hidup, pihak yang berhak menuntut dengan pelaksanaan akujanji (manfaat kematian tidak melebihi RM50,000) atau Pemegang Amanah Awam (manfaat kematian melebihi RM50,000) akan menjadi Pemegang Amanah untuk sijil. Takaful Hibah is a Conditional Hibah that is revocable and shall only take effect after the death of the Applicant (for the Applicant and the Proposed Person Covered are the same person) or after the death of the Proposed Person Covered and the Applicant is no longer alive (for the Applicant and the Proposed Person Covered not the same person) and it is complete after Takaful Hibah recipient(s) acknowledges receiving the Hibah. Takaful Hibah is to be completed by the Applicant who has attained the age of 18 years, whereby the nominee(s) shall receive the death benefits including accumulated amount in the Participant Investment Account of the Takaful Certificate as a beneficiary and not as an executor of will (Wasi). Kindly complete Part B - Details Of Trustee, if the nominee(s) for Takaful Hibah has yet to attain the age of 18 years. Only ONE Trustee is permitted for each application and revocation of Trustee must be with consent. If Part B is not completed and upon death benefit payable, hence it shall take effect for nominee who is competent to contract or where the nominee is incompetent to contract, the parent(s) of the incompetent nominee or where there is no surviving parent(s), the proper claimant with execution of undertaking (death benefit not exceed RM50,000) or Public Trustee (death benefit exceed RM50,000) shall be the Trustee of the certificate. Wasi Takaful boleh dibatalkan dan hanya berkuatkuasa setelah berlaku kematian Pemohon (bagi Pemohon dan Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi adalah orang yang sama) atau setelah berlaku kematian Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi dan Pemohon tidak lagi hidup (bagi Pemohon dan Orang Yang Dicadangkan untuk Dilindungi bukan orang yang sama) dan ia terlaksana setelah pengesahan penerimaan perlantikan oleh pelaksana Wasi Takaful. Wasi Takaful ini adalah untuk dilengkapkan oleh Pemohon yang telah mencapai usia 18 tahun, di mana penama akan mengagihkan manfaat-manfaat takaful ini berdasarkan undang-undang yang berkenaan bagi orang Islam dan orang bukan Islam. Hanya SATU Wasi dinasihatkan bagi setiap permohonan. Takaful Wasi is revocable and shall only take effect after the death of the Applicant (for the Applicant and the Proposed Person Covered are the same person) or after the death of the Proposed Person Covered and the Applicant is no longer alive (for the Applicant and the Proposed Person Covered not the same person) and it is complete after Takaful Wasi executor acknowledges receiving it. Takaful Wasi is to be completed by the Applicant who has attained the age of 18 years, whereby the nominee(s) shall distribute the takaful benefits in accordance with the relevant laws for Muslim and non-muslim. Only ONE Wasi is advisable for each application. A. MAKLUMAT PESERTA / DETAILS OF APPLICANT 1a.Nama Penuh/Nama Syarikat (Seperti tertera di Kad Pengenalan)/Full Name/Company Name (as shown in the Identity Card) Old I.C No./B.C No./Passport No 1d. Alamat Surat-Menyurat/Correspondence Address 1c. No. K.P Baru/No. MyKad /MyKad No. 1e. / 1f. Poskod/ 1g. Kod Negeri/ B. MAKLUMAT ORANG YANG DILINDUNGI / DETAILS OF PERSON COVERED 1a. Nama Penuh (seperti tertera di Kad Pengenalan)/Full Name (as shown in the Identity Card) 1d. Alamat Surat-Menyurat/Correspondence Address 1c. No. K.P Baru/No. MyKad /MyKad No. 1e. / 1f. Poskod/ 1g. Kod Negeri/ Kod Negeri/ A - Kuala Lumpur B - Selangor C - Pulau Pinang D - Perak E - Negeri Sembilan F - Melaka G - Johor H - Pahang I - Kelantan J - Terengganu K - Sarawak L - Sabah M - Kedah N - Labuan O - Perlis P - Outside Malaysia W - Wilayah Persekutuan 1 6312474759
C. MAKLUMAT PENAMA/ DETAILS OF NOMINEE 1a. Nama Penuh Penama Pertama / Full Name of the First Nominee 1e.Tarikh Lahir/Date of Birth 1h. Alamat Surat-Menyurat/Correspondence Address 1f. Hubungan dengan Pemohon 1c. No. K.P Baru/ 1d. Bahagian %. 1g. H - Hibah 1i. Poskod 1j. Kod Negeri 2a. Nama Penuh Penama Kedua / Full Name of the Second Nominee 2b. No. K.P Lama/No. S.B/No. Pasport 2e.Tarikh Lahir/Date of Birth 2h. Alamat Surat-Menyurat/Correspondence Address 2f. Hubungan dengan Pemohon 2c. No. K.P Baru/ 2d. Bahagian %. 2g. H - Hibah 2i. Poskod 2j. Kod Negeri 3a. Nama Penuh Penama Ketiga / Full Name of the Third Nominee 3b. No. K.P Lama/No. S.B/No. Pasport 3e.Tarikh Lahir/Date of Birth 3h. Alamat Surat-Menyurat/Correspondence Address 3f. Hubungan dengan Pemohon 3c. No. K.P Baru/ 3d. Bahagian %. 3g. H - Hibah 3i. Poskod 3j. Kod Negeri 2 5048474754
4a. Nama Penuh Penama Keempat/ Full Name of the Fourth Nominee 4b. No. K.P Lama/No. S.B/No. Pasport 4e.Tarikh Lahir/Date of Birth 4h. Alamat Surat-Menyurat/Correspondence Address 4f. Hubungan dengan Pemohon 4c. No. KP Baru 4d. Bahagian %. 4g. H - Hibah 4i. Poskod 4j. Kod Negeri 5a. Nama Penuh Penama Kelima/ Full Name of the Fifth Nominee 5b. No. K.P Lama/No. S.B/No. Pasport 5c. No. KP Baru 5d. Bahagian %. 5e.Tarikh Lahir/Date of Birth 5h. Alamat Surat-Menyurat/Correspondence Address 5f. Hubungan dengan Pemohon 5g. H - Hibah 2 5i. Poskod 5j. Kod Negeri *Jumlah peratusan pembahagian Penamaan perlu bersamaan dengan 100% / The total percentage of the Nomination allotment should add up to 100% Sekiranya terdapat penambahan, sila gunakan Lampiran Penambahan Penama/ In the event of additional, please use Additional Nomination Sheet 3 7713474755
D. MAKLUMAT PEMEGANG AMANAH (UNTUK HIBAH SAHAJA)/ DETAILS OF TRUSTEE (FOR HIBAH USE ONLY) Bahawa saya dengan ini menamakan Pemegang Amanah berikut untuk wang pembayaran mengikut sijil ini. I hereby nominate the following Trustee(s) for the monies payable under this certificate 1a. Nama Pemegang Amanah/ Name of Trustee 1b. No. K.P Baru/ 1d. Hubungan dengan Pemohon 1c. No. K.P Lama/No. S.B/No. Pasport 1e. Alamat Surat-Menyurat/Correspondence Address 1f. 1g. Poskod 1h. Kod Negeri E. PENGISYTIHARAN DAN PENGESAHAN / DECLARATION AND AUTHORISATION Saya memperakukan bahawa pada masa ini, saya bukanlah seorang warganegara, pemastautin atau orang yang tertakluk kepada undang-undang cukai negara-negara lain kecuali negara atau bidangkuasa yang saya telah isytiharkan melainkan dan kecuali untuk negara yang saya/kami telah isytiharkan bersama. I declare that at this time, I am not a citizen, resident or person subject to the taxation laws of any other country except for the country or jurisdiction which I have declared save and except for the country which I/we have declared hereto. Saya dengan ini bersetuju untuk memaklumkan kepada anda secara bertulis sekiranya berlaku perubahan status saya/kami di masa depan, untuk apa jua sebab, menjadi saya tertakluk kepada mana-mana undang-undang percukaian atau perundangan mana-mana negara lain. I hereby undertake to notify you in writing in the event that my/our status in the future, for any reason, causing me to become subject to any taxation law or legislation of any other country. Saya dengan ini memberikan kebenaran tidak bersyarat untuk memaklumkan mana-mana pihak berkuasa cukai asing yang berkaitan, di mana menjadikan anda atau saya tertakluk kepada apa-apa perubahan pada status cukai saya pada masa depan tanpa perlu memberikan notis terlebih dahulu kepada saya untuk apa-apa tindakan yang berkaitan. I hereby grant you my full and unconditional authority to notify any relevant foreign tax authority to which you consider that you or I become subject as a result of any future change to my taxation status without giving me prior notice for such actions. Sila tandakan pada jawapan dibawah. / Please tick the right answer below. E1. Perseorangan / Individual 1a. Adakah anda seorang Pemastautin Malaysia untuk Tujuan Cukai? Are you a Malaysian Resident for Tax Purpose? Ya / Yes Tidak / No 1b. Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat atau Pemastautin/Pembayar Cukai di Amerika Syarikat? Are you a United States Citizen or United States Resident/Taxpayer? 1c. Adakah anda seorang Pemastautin untuk Tujuan Cukai dimana-mana negara selain daripada Malaysia dan Amerika Syarikat? Are you a Resident for Tax Purpose/Taxpayer of any country other than Malaysia and United States? E2. Entiti / Entity 2a. Adakah Syarikat/Entiti diperbadankan di luar Malaysia? Is the Company/Entity incorporated outside Malaysia? 2b. Adakah orang yang mengawal seorang pemastautin cukai di mana-mana selain daripada Malaysia? Is the controlling person/s a tax resident anywhere other than Malaysia? 4 0703474757
PENGISYTIHARAN OLEH PEMEGANG AMANAH / DECLARATION BY TRUSTEE Saya dengan ini bersetuju untuk bertindak sebagai Pemegang Amanah bagi sijil Takaful ini./ I hereby agree to act as the Trustee for this Takaful Certificate. *Tandatangan Pemegang Amanah Signature of Trustee *Tandatangan Saksi/ Signature of Witness No. MyKad/MyKad No *Saksi mestilah berlainan orang daripada Penama-Penama dan Pemegang Amanah dan mesti telah mencapai usia 18 tahun. Witness must be different person from Nominee(s) and Trustee and must have attained the age of 18 years. Bahagian ini hanya dilengkapi sekiranya terdapat Pemegang Amanah yang dilantik terdahulu dan berlainan daripada di atas / This part to be completed if there is Trustee appoited before and different form the above Trustee. Saya dengan ini bersetuju untuk bertindak sebagai Pemegang Amanah bagi sijil Takaful ini./ I hereby agree to act as the Trustee for this Takaful Certificate. *Tandatangan Pemegang Amanah Terdahulu Signature of Previous Trustee *Tandatangan Saksi/ Signature of Witness No. MyKad/MyKad No No. MyKad/MyKad No *Saksi mestilah berlainan orang daripada Penama-Penama dan Pemegang Amanah dan mesti telah mencapai usia 18 tahun. Witness must be different person from Nominee(s) and Trustee and must have attained the age of 18 years. PENGISYTIHARAN OLEH PESERTA / DECLARATION BY PARTICIPANT Saya dengan ini bersetuju untuk menamakan penama di atas sebagai Hibah/Wasi dan Pemegang Amanah (sekiranya ada) bagi Sijil Takaful ini. / I hereby agree to nominate the above named as Hibah / Wasi and Trustee (if any) for this Takaful Certificate. Tandatangan Pemohon / Pencarum Signature of Applicant / Contributor Tarikh/ Date Tandatangan Saksi/Signature of Witness Tarikh/ Date No. MyKad/MyKad No. No. MyKad/MyKad No. *Saksi mestilah telah mencapai usia 18 tahun / Witness must have attained the age of 18 years Perkhidmatan Amanah Trust (Badal Haji, Korban, Wakaf, Kebajikan) adalah diutamakan semasa pembayaran manfaat kematian termasuk jumlah terkumpul daripada Akaun Pelaburan Peserta (jika ada). Hanya baki bayaran (jika ada) akan dibayar kepada penama-penama berdasarkan peratusan pembahagian. Perkhidmatan ini hanya boleh digunakan untuk Pelan Berkaitan Pelaburan sahaja (tidak digunapakai untuk Pelan Biasa). Amanah Trust Services (Hajj by Proxy, Qurban, Wakaf, Charity) is prioritized during payment of death benefits including accumulated amount in the Participant Investment Account (if any). The remaining balance of payment (if any) will be payable to nominees based on percentage division. This services is applicable for Investment-Linked plan only (not applicable for Ordinary Plan). Pengemaskinian penamaan boleh dibuat dengan mengemukakan Borang Permohonan Untuk Penukaran Penamaan (Hibah Takaful/ Wasi Takaful) yang baru. Borang Permohonan Untuk Penukaran Penamaan (Hibah Takaful / Wasi Takaful) yang lengkap secara automatik akan membatalkan penamaan anda yang terdahulu. Walaubagamanapun, sekiranya terdapat Pemegang Amanah pada penamaan yang sebelum ini, sila dapatkan persetujuan daripada Pemegang Amanah tersebut. Updating of the nomination can be made by submitting a new Request For Change of Nomination Form (Takaful Hibah / Takaful Wasi). The completed Request For Change of Nomination Form(Takaful Hibah / Takaful Wasi) will automatically revoke your previous nomination. However, should there be Trustee involved in the previous nomination, please obtain consent from the said Trustee. 5 3542474751