mymortgage / Borang Cadangan dan Akuan Takaful Keluarga untuk TAKAFUL mymortgage

For Office Use Only / Untuk Kegunaan Pejabat Proposal No / No Cadangan / Arahan Pegawai Jualan Sales Officer W takaful-malaysiacommy T 1-300 88 252 385 F 6032274 0237 E csu@takaful-malaysiacommy WARNING: Pursuant to 141 of the Islamic Financial Services Act 2013, you are obliged to answer all the required in this Family Takaful Proposal and Form that you know to be relevant to our decision in the risk and determining the rates and terms to be applied, otherwise it will result in voidance of and disclose any other contract, refusal of claims or change of terms This duty of disclosure shall the the contract is entered into, varied or renewed You are also obliged to take reasonable in answering the and in making the disclosure Proof of age is required prior to payment of benefits under the Any future care not to make a shall be deemed part of this Family Takaful Proposal and Form Upon receipt of completed documents (including all documents arising from assessment) and full payments, a will be issued within thirty (30) days your to the family takaful is accepted by the Company AMARAN: Di bawah Seksyen 141 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, anda perlu menjawab semua soalan yang terdapat di dalam Borang Cadangan dan Akuan Takaful Keluarga ini dan mendedahkan apa-apa perkara lain yang anda tahu berkaitan dengan keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang hendak dipakai, jika ia akan menyebabkan pembatalan kontrak, penolakan tuntutan atau pengubahan syarat-syarat Kewajipan pendedahan ini akan berterusan sehingga masa kontrak itu dimeterai, diubah membuat salah nyata dalam menjawab soalan-soalan dan membuat atau diperbaharui Anda juga bertanggungjawab untuk mengambil langkah yang munasabah untuk pendedahan tersebut umur dikehendaki sebelum pembayaran manfaat di bawah sijil ini dibayar Mana-mana lampiran pada masa depan akan diambil kira sebagai sebahagian puluh (30) hari jika kesemua dokumen-dokumen (termasuk dokumen tambahan dari daripada Borang Cadangan dan Akuan Takaful Keluarga ini Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh penilaian tanggung urus) telah diterima oleh Syarikat, bayaran penuh telah dibuat dan cadangan takaful keluarga telah dipersetujui oleh Syarikat INSTRUCTIONS: Please complete this Family Takaful Proposal and Declar on Form in full in CAPITAL LETTERS and ck ( ) boxes as appropriate Use BLACK INK only ARAHAN: Sila isi Borang Cadangan dan Akuan Takaful Keluarga ini dengan menggunakan HURUF BESAR dan tandakan ( ) pada petak yang berkenaan Guna DAKWAT HITAM sahaja mymortgage / Borang Cadangan dan Akuan Takaful Keluarga untuk TAKAFUL mymortgage IMPORTANT NOTE / NOTA PENTING : / Menurut Akta Pencegahan A DETAILS OF PROPOSED PARTICIPANT/PERSON TO BE COVERED / BUTIR-BUTIR PESERTA YANG DICADANGKAN/ORANG YANG AKAN DILINDUNGI Full Name (as shown on Mykad / Passport) / Mykad No / No Mykad Old IC / Passport No / No KP Lama / Pasport - - Date of Birth (DD/MM/YYYY) / Tarikh Lahir (HH/BB/TTTT) Weight / Berat (kg) Height / Tinggi (cm) Pernahkah anda merokok dalam 12 bulan yang lepas? If Yes, please complete the following: / Jika, sila isikan yang berikut Jumlah rokok sehari Gender / Total years of smoking / Jumlah tahun telah merokok Warganegara Race / Bangsa Religion / Agama Male / Lelaki Malaysian / Rakyat Malaysia Malay / Melayu Indian / India Muslim / Islam Female / Perempuan Others / Lain-lain Chinese / Cina Others / Lain-lain Non Muslim / Bukan Islam Pekerjaan Tugas-tugas sebenar Employer Name and Address / Nama dan Alamat Majikan Nature of Business / Bidang Perkhidmatan Correspondence Address / Alamat Surat-menyurat Contact Details / Maklumat Hubungan Mobile Tel No/ No Tel Bimbit Home Tel No/ No Tel Rumah Office Tel No/ No Tel Pejabat Postcode / Poskod IFNB 1008 Email Address / Alamat E-mel MRTT V5 022016 Page / Muka Surat 1/5

B GRANTEE / PENERIMA PEMBERIAN Bank Name / Nama Bank : C mymortgage TAKAFUL PLAN DETAILS / BUTIR-BUTIR PELAN TAKAFUL mymortgage Bank Reference No / No Rujukan Bank Profit Rate / Kadar Keuntungan Term of Coverage / Tempoh Perlindungan Financing Amount / Jumlah Pembiayaan RM Caruman Takaful RM % Payment Mode / Cara Bayaran Non Financed / Tanpa Pembiayaan Year / Tahun Financed / Dibiayai Deferment Period (Year) / Tempoh Siap (Tahun) Sum Covered / Jumlah Perlindungan RM 1 2 3 4 D HEALTH DETAILS / BUTIR-BUTIR KESIHATAN 1 atau sistem penghadaman; penyakit kelamin dan sebarang gangguan organ peranakan; ulser atau gangguan mata, telinga, hidung, mulut atau tekak; asma, batuk kering atau sebarang gangguan paru-paru atau pernafasan; barah atau ketumbuhan luar biasa; penyakit keturunan, kecacatan-kecacatan fizikal, kecacatan atau sebarang gangguan otot-otot, tulang, tulang belakang, belakang badan atau sendi-sendi; AIDS atau keadaan-keadaan yang berkaitan dengan AIDS; atau sebarang kecacatan fizikal 2 kepada pakar perubatan atau hospital atau rawatan yang berterusan atau dimasukkan ke hospital atau tempat yang dilengkapi kemudahan perubatan? 3 Are you now a member of any military force, or have you engaged in or intend to engage in flying (other than as a fare-paying passenger on a scheduled air route), Adakah anda ahli mana-mana angkatan ketenteraan atau pernahkah anda melibatkan diri atau bercadang untuk melibatkan diri di dalam penerbangan (selain merbahaya? 4 Has any of your proposal, renewal or reinstatement for life insurance, family takaful or in other takaful operator or insurance company ever declined, postponed or accepted at special rates? / Pernahkah anda membuat sebarang cadangan, pembaharuan atau pengembalian semula insurans hayat, takaful keluarga, atau insurans/takaful kesihatan, yang tertentu? 5 Female Only / Wanita Sahaja a) childbirth?/ semasa mengandung/bersalin? b) Are you now pregnant? If yes, how many months? / Adakah anda sedang mengandung? Jika ya, berapa bulan? Month / Bulan 'Yes' as follows / Jika jawapan kepada soalan 1 hingga 5 adalah ' ', sila nyatakan secara terperinci keadaan di bawah ini sep berikut Nombor soalan Jenis keadaan dan tarikh ia berlaku * Name and address of each doctor / hospital / Tempoh sakit / kecederaan dan tarikh pulih yang mana bersesuaian * Nature of test done, date, result and reason for test / Jenis ujian yang dilakukan, tarikh, keputusan dan sebab-sebab ujian dijalankan MRTT V5 022016 Page / Muka Surat 2/5

E NOMINATION DECLARATION / PENGAKUAN PENAMAAN Note / Nota : Islam 2013, anda boleh menyerahkan hak manfaat takaful kepada seorang penama atau menetapkan penama untuk menerima manfaat takaful sebagai benefisiari di bawah hibah bersyarat; atau menetapkan penama untuk menerima manfaat takaful sebagai seorang wasi Anda hendaklah dari semasa ke semasa memeriksa sama ada penamaan yang dibuat masih sesuai kepada keadaan khusus anda dan menamatkan atau menarik balik sekiranya ia dak lagi sesuai Penamaan anda hendaklah disaksikan oleh seseorang selain daripada penama itu sendiri yang berfikiran waras dan telah mencapai umur lapan belas (18) tahun / Bahawasanya dengan ini saya membenarkan Syarikat Takaful Malaysia Berhad (selepas ini dirujuk sebagai "Syarikat") untuk membayar apa-apa baki tertunggak kemudahan saya kepada Penerima Pemberian daripada manfaat yang dibayar oleh Syarikat jika saya meninggal dunia atau mengalami Hilang Upaya Penuh dan Kekal, tertakluk kepada syarat-syarat dan peraturan-peraturan dalam sijil dan di bawah sijil tersebut selepas manfaat telah dibayar I hereby nominate the following person to be the nominee of the above proposal / Saya dengan ini menamakan individu yang berikut sebagai penama bagi cadangan ini Sila tanda ( ) pada salah satu Jenis Penamaan yang berkenaan /Benefisiari di bawah Hibah Bersyarat Executor / Wasi Name / Nama Mykad/BC/Passport No / No Mykad/Sijil Kelahiran/Pasport Hubungan Date of Birth (DD/MM/YYYY) / Tarikh Lahir (HH/BB/TTTT) Alamat sama dengan Peserta yang Dicadangkan? Jika, sila nyatakan Address / Alamat F PROVISIONS OF INTERIM ACCIDENTAL COVER / PERUNTUKAN PERLINDUNGAN SEMENTARA AKIBAT KEMALANGAN my Apabila Syarikat meluluskan permohonan TAKAFUL mymortgage anda, perlindungan sementara bagi dan syarat-syarat berikut: 1 this form / Perlindungan Sementara ini akan berkuatkuasa dari tarikh Surat Penerimaan atau tawaran Surat Penerimaan Bersyarat, mana-mana yang terkemudian, yang dikeluarkan oleh Syarikat berkenaan borang ini 2 The amount of this Interim Cover is the Sum Covered as applied in this form provided that the aggregate amount payable under this and all interim covers on the same Proposed Person dipohon di dalam borang ini sekiranya amaun agregat yang perlu dibayar di bawah ini dan semua perlindungan-perlindungan sementara terhadap Orang yang Dicadangkan yang akan Dilindungi yang sama akan hanya dihadkan kepada Ringgit Malaysia Dua Ratus dan Lima Puluh Ribu (RM250,000) 3 The Company shall not be liable to pay any benefit under this Interim Cover for death due to: / 31 waras; atau 32 / sebarang penyakit atau wabak semulajadi yang bukan akibat daripada kemalangan 33 misuse of drugs or alcohol; or / penyalahgunaan dadah atau alkohol; atau 34 ggang atau memandu dalam sebarang jenis perlumbaan atau pertandingan; atau 35 perkhidmatan ketenteraan termasuk arahan bagi operasi peperangan atau pemulihan aturan awam; atau 36 the Proposed Person to be Covered breaking any law or any assault provoked by him / sebarang pelanggaran undang-undang oleh Orang yang Dicadangkan yang akan Dilindungi atau serangan yang diprovokasinya 4 This Interim Cover shall cease and have no further effect on the earliest date of the following: yang berikut berkuatkuasa terlebih dahulu: 41 Tarikh kuatkuasa sijil; atau Tarikh penolakan terhadap permohonan; atau 42 43 The latest expiry date of the LOA and LCA; or / Tarikh tamat terakhir bagi Surat Penerimaan dan Surat Penerimaan Bersyarat; atau 44 The three hundred and sixty sixth (366th) day following the latest date of LOA and LCA / dan Surat Penerimaan Bersyarat other causes, be the sole cause of bodily injury sebab lain 6 MRTT V5 022016 Page / Muka Surat 3/5

G AQAD AND DECLARATION BY PROPOSED PARTICIPANT/PERSON TO BE COVERED / AQAD DAN PENGAKUAN OLEH PESERTA YANG DICADANGKAN/ORANG YANG AKAN DILINDUNGI the Takaful mymortgage Proposal and Form has been officially accepted and a Takaful 1 I understand that the Takaful cover will not commence cover has been issued / Saya memahami bahawa perlindungan Takaful ini akan berkuatkuasa sehingga Borang Cadangan dan Akuan Takaful mymortgage ini diterima secara rasmi dan Sijil Takaful menunjukkan permulaan perlindungan telah dikeluarkan in herewith are true and 2 I hereby declare, to the best of my knowledge and belief, that all statements made above together with all other documents complete / Saya dengan ini mengaku, sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya, bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah benar dan lengkap or to any Person to be Covered herein from the date of this prior to the issuance of the 3 I undertake to inform the Company of any changes to my health Should I cancel this proposal, I hereby allow the Company to deduct any incurred medical expenses from my / Saya dengan ini mengakujanji akan memaklumkan kepada Syarikat jika terdapat apa-apa perubahan terhadap tahap kesihatan saya atau mana-mana Orang yang akan Dilindungi dari tarikh akuan ini sebelum sijil dikeluarkan Sekiranya saya membatalkan permohonan ini, saya memberi kebenaran kepada Syarikat untuk menolak semua jumlah perbelanjaan perubatan yang telah didahulukan oleh Syarikat daripada caruman yang telah dibayar 4 penyakit/kemalangan/kecederaan yang berkaitan, untuk mendedahkan kepada Syarikat atau wakilnya maklumat tersebut Salinan fotokopi memberi kebenaran ini akan berkuatkuasa menjalankan siasatan ke atas tuntutan yang telah saya buat; pendedahan yang perlu dibuat kepada Persatuan Insurans Hayat Malaysia/Persatuan Takaful Malaysia, mana-mana dibenarkan yang akan memerlukan maklumat tersebut bagi tujuan pengunderaitan/tuntutan/bayaran/kelulusan/keputusan to your Sales Officer which in the substance 5 I hereby confirm and declare that in the course of applying for the takaful herein, I have not made any statements and/or and/or fact differs in a material respect to the answers I have given in this Takaful mymortgage Proposal and Form I hereby confirm and declare that your Sales Officer has not made any statement or done any act that has influenced me in any manner or form to answer in this Takaful mymortgage Proposal and Form incorrectly and/or untruthfully / Saya dengan ini mengesahkan dan memperakui bahawa semasa memohon perlindungan takaful ini, saya membuat sebarang kenyataan dan/atau penjelasan kepada Pegawai Jualan anda yang mana kandungan dan/atau fakta materialnya adalah berbeza dengan jawapan yang saya berikan di dalam Borang Cadangan dan Akuan Takaful mymortgage ini Saya dengan ini mengesahkan dan memperakui bahawa Pegawai Jualan anda membuat apa-apa kenyataan atau perlakuan yang mempengaruhi saya dalam sebarang bentuk atau cara untuk menjawab soalan di dalam Borang Cadangan dan 6 7 / menguruskan caruman saya mengikut turutan berikut:45% dari caruman sebagai Yuran Wakalah untuk Syarikat; dan Saya dengan ini memberi pengakuan dan membenarkan Syarikat untuk / Untuk memotong peratusan tertentu, tertakluk kepada maksimum Untuk mengkredit baki caruman ke dalam Akaun Peserta ( AP ); dan Untuk memotong sebahagian, 8 Surplus and Deficit / Lebihan dan Defisit I hereby consent and acknowledge that: / Saya dengan ini mengizinkan dan mengakui bahawa: a) Sebarang keuntungan pelaburan daripada AP akan ditentukan dan diagihkan atas budi bicara mutlak Syarikat di mana amaun tahunan bagi keuntungan pelaburan yang diagihkan di antara Saya dan Syarikat adalah berdasarkan perkadaran berikut: 90% of the distributed investment profit will be credited into PA; / 90% daripada keuntungan pelaburan yang diagihkan akan dikreditkan ke dalam AP; 10% of the distributed investment profit will be paid to the Company / 10% daripada keuntungan pelaburan yang diagihkan akan dibayar kepada Syarikat b) Sebarang lebihan berasal Syarikat berdasarkan Qardh akan dibuat Pinjaman tersebut akan diberikan tanpa faedah Qardh akan dibayar semula apabila AKP kembali berada pada tahap mempunyai lebihan 9 Treatment of Small Payment Amounts / Bayaran untuk Amaun Kecil I hereby agree that the Company will donate any amount due and payable to Me (other than for surplus distribution) which is less than Ringgit Malaysia Twenty Five (RM2500) to charity as approved by the Company s Shariah Advisory Body However, if I decide otherwise, then I shall submit a formal request to the Company / Saya dengan ini bersetuju bahawa Syarikat akan menyumbangkan sebarang amaun yang patut dibayar dan yang akan dibayar kepada Saya (selain daripada pengagihan lebihan) yang kurang daripada Ringgit Malaysia Dua Puluh Lima (RM2500) kepada badan kebajikan yang diluluskan oleh Badan Penasihat Syariah Syarikat Walaubagaimanapun, sekiranya Saya memutuskan sebaliknya, Saya mestilah membuat permohonan rasmi kepada Syarikat 10 disclosure sheet has been given to me by the sales officer/bank staff / Saya dengan ini memberi pengakuan bahawa pegawai jualan/kakitangan bank telah menjelaskan informasi 11 / Saya bersetuju bahawa semua maklumat peribadi saya yang diberi kepada Takaful Malaysia di dalam borang ini adalah diberi yang mungkin berlaku Saya faham di mana saya boleh mengakses, meminda atau menghadkan pemprosesan maklumat peribadi saya dengan menghubungi Pusat Perkhidmatan Pelanggan Takaful Malaysia Date / Tarikh Covered / Tandatangan Peserta yang Dicadangkan / Orang yang akan Dilindungi MRTT V5 022016 Page / Muka Surat 4/5

H DECLARATION BY SALES OFFICER/BANK STAFF / PENGAKUAN PEGAWAI JUALAN/KAKITANGAN BANK 1 2 3 I hereby declare that the information contained in this Family Takaful Proposal and Declaration Form is the only information given by the Proposed Participant/Person to be Covered and I have not withheld any information on which might influence the acceptance to this proposal / Saya dengan ini mengaku bahawa hanya keterangan yang terkandung di dalam Borang Cadangan dan Akuan Takaful Keluarga ini sahaja yang diberikan kepada saya oleh Peserta yang Dicadangkan/Orang yang akan Dilindungi dan saya tidak menyembunyikan keterangan-keterangan lain yang boleh mempengaruhi penerimaan borang cadangan ini Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di atas dibuat di hadapan saya dan setakat yang saya ketahui tandatangan tersebut adalah tandatangan Peserta yang Dicadangkan/Orang yang akan Dilindungi di bawah Borang Cadangan dan Akuan Takaful Keluarga yang disebutkan di atas Saya telah melihat dengan sendiri salinan asal Mykad/pasport dan mengesahkan bahawa salinan tersebut adalah kepunyaan Peserta yang Dicadangkan/Orang yang akan Dilindungi Date / Tarikh Signature of Bank Sales Officer / Bank Staff / Witness Tandatangan Pegawai Jualan Bank / Kakitangan Bank / Saksi Official Stamp of Financial In i n / Name / Nama : Mykad No / No Mykad : Staff Code / Kod Pekerja : Branch Code / Kod Cawangan : Note : In the event of a conflict of interpreta n between the English version used and those translated into Bahasa Malaysia, the English version shall prevail / Nota : Sekiranya terdapat percanggahan atau ke dakselarian di antara versi Bahasa Inggeris dan terjemahan Bahasa Malaysia dalam Borang Cadangan dan Akuan ini, maka versi Bahasa Inggeris akan digunapakai MRTT V5 022016 Page / Muka Surat 5/5

This page is intentionally left blank Muka surat ini sengaja ditinggalkan kosong