Borang AKI-1 ANUGERAH KETERLIBATAN INDUSTRI 2016 BORANG PENCALONAN Anugerah Keterlibatan Industri bertujuan untuk memberi pengiktirafan dan penghargaan kepada warga UTM yang telah bekerjasama secara aktif dengan industri dalam aktiviti-aktiviti berkaitan pendidikan, penyelidikan dan perkhidmatan. Nama Calon : No. K.P./No.Paspot/No.Staf : Kewarganegaraan : Tempoh Khidmat di UTM : Pusat Tanggungjawab / Pusat : Bidang Kepakaran (jika ada) : Bahan Sokongan: Lampirkan portfolio yang mengandungi: 1 Curriculum vitae (CV) dan bahan lain yang berkaitan; 2 Ringkasan tentang sumbangan dan pencapaian dalam libatsama industri; 3 Bahan bukti sumbangan dan pencapaian. Contoh: penyata geran, surat lantikan, keratan akhbar, sijil, laporan teknikal, penerbitan, IP dan paten; 4 Anugerah dan pengiktirafan yang diterima. 5 Dokumen seperti Letter of intent (LOI), MoU,MoA,NDA. 6 Testimoni (jika ada). Bukti penghantaran tidak boleh dianggap sebagai bukti penerimaan. Borang Pencalonan yang lengkap beserta dengan dokumen sokongan perlu dihantar ke :- Urusetia Anugerah Keterlibatan Industri Pusat Jaringan Komuniti dan Industri (CCIN) Taman Tropika UTM UTM Johor Bahru Tarikh Tutup: 28 Februari 2017
ARAHAN: Sila lengkapkan ruangan yang disediakan dengan penerangan ringkas dan padat beserta bukti yang menyokong pernyataan tersebut. Sekiranya ruangan tidak mencukupi, calon dibenarkan untuk membuat lampiran. KEPIMPINAN (10%) Nyatakan bagaimana anda; i. Mempamerkan komitmen yang berterusan dalam melaksanakan projek libatsama universiti-industri yang boleh diukur, relevan, lestari, reflektif dan timbalbalik. (Contoh bukti: kehadiran mesyuarat, panggilan mesyuarat dll) KRITERIA ii. Mampu memupuk semangat kesukarelawan dalam kalangan warga UTM sebagai penasihat, mentor dan contoh teladan yang mempamerkan kemampuan positif dalam mempengaruhi orang lain untuk melaksanakan projek/aktiviti/program libatsama Memantapkan komitmen universiti menerusi kecemerlangan kepimpinan dan integrasi amalan libatsama Contoh: Mampu membentuk jawatankuasa kecil/task force iv. Menerima pengiktirafan sebagai pemimpin bagi projek/aktiviti/program libatsama (Contoh bukti: surat lantikan, sijil, dll) Penyelaras Ketua Projek/Program Lain-lain. Nyatakan IMPAK KEPADA INDUSTRI (40%) i. Nyatakan manfaat yang diperolehi oleh industri menerusi pelaksanaan projek/aktiviti/ program yang dirancang. (contoh bukti: laporan, keratan akhbar dll) Contoh: pengurangan kos, penjimatan masa, pengurangan sisa dll)
ii. Nyatakan bagaimana projek/ aktiviti/program yang dilaksanakan bersama industri mempamerkan elemen kelestarian dalam pelaksanaan projek/ aktiviti/program. Bilangan Paten/IPR/Teknologi Paten Utility Innovation Industrial design Trademark Copyright Layout-Design of Integrated Circuit Lain-lain. Nyatakan DANA/TAJAAN/PEMBIAYAAN/PERUNDINGAN (20%) i. Bilangan dan nilai projek libatsama universiti-industri yang telah dilaksanakan. Bil. Nama projek/aktiviti/program Nilai pembiayaan (RM) (Termasuk hadiah, peralatan, kemudahan yang telah dinilaikan dalam RM) UTM Industri Agensi Kerajaan ii. Jumlah nilai perundingan (berbayar/tidak berbayar). Berbayar RM Tidak berbayar PENERBITAN (10%) i. Menunjukkan kesarjanaan libatsama industri dalam penerbitan Buku Polisi/blueprint Jurnal Modul Artikel Laporan Lain-lain. Nyatakan... Pembangunan bahan P&P berkaitan libatsama komuniti Kursus Program Modul Lain-lain. Nyatakan. USAHASAMA DAN PENGIKTIRAFAN (20%) iv. Bilangan usahasama yang telah dilaksanakan bersama industri melibatkan industri Dalam negara Antarabangsa
v. Penyertaan dalam Industri/Badan Profesional (keahlian) Bil. No. Ahli Nama Badan Profesional Tarikh Tamat vi. Anugerah dan pengiktirafan kepakaran dalam bidang libatsama Jenis Nyatakan Pingat Sijil Penghargaan Surat Sokongan Diperakukan oleh: (Tandatangan) Nama & cop dekan Tarikh : Email : No. Tel :
Borang AKI-1 ANUGERAH KETERLIBATAN INDUSTRI 2016 BORANG PERAKUAN Saya mengaku bahawa semua maklumat adalah benar dan tepat. Jawatankuasa Panel Penilai Anugerah Keterlibatan Industri mempunyai hak untuk menyemak maklumat yang diberikan jika perlu. Maklumat palsu akan membatalkan pencalonan ini. Keputusan Jawatankuasa Pemilihan adalah muktamad dan tidak boleh dipertikaikan. [Tandatangan Calon] Nama : PTJ : Tarikh: Syarat penyerahan Semua permohonan yang lengkap hendaklah dihantar ke Pusat Jaringan Komuniti dan Industri (CCIN) pada atau sebelum 28 Februari 2017 jam 5.00 petang. a. Borang permohonan bersama lampiran perlu dikemukakan dalam keadaan yang kemas dan teratur (comb-bind) b. Gambar perlu disertakan dengan keterangan (caption) dan dalam format jpeg manakala video (sekiranya ada) adalah dalam format mpeg atau mp4. c. Semua lampiran perlu ditandakan seperti berikut :- i. Lampiran A Bukti yang menyokong pernyataan bagi kriteria kepimpinan. ii. Lampiran B Bukti yang menyokong pernyataan bagi kriteria impak kepada Lampiran C Bukti yang menyokong pernyataan bagi kriteria dana/tajaan/pembiayaan/perundingan iv. Lampiran D Bukti yang menyokong pernyataan bagi kriteria penerbitan.