TAKAFUL mypa CARE PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN TAKAFUL mypa CARE

HEAD OFFICE/ IBU PEJABAT: SYARIKAT TAKAFUL MALAYSIA BERHAD(131646-K) 26th Floor, Annexe Block, Menara Takaful Malaysia, No 4. Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur, P.O Box 11483, 50746 Kuala Lumpur W takaful-malaysia.com.my T 1-300 88 252 385 F 603-22740237 E csu@takaful-malaysia.com.my Certificate No. / No. Sijil : Agent s Name / Nama Ejen : Agent s Code / Kod Ejen : Agent s Email / Emel Ejen : Branch Code / Kod Cawangan : Payment received / Pembayaran diterima Agent s Tel No. / No. Tel Ejen : TAKAFUL mypa CARE PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN TAKAFUL mypa CARE WARNING : CONSUMER TAKAFUL CONTRACT :Pursuant to Paragraph 5 of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, if you are applying for this Takaful wholly for purposes unrelated to your trade, business or profession, you have a duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form. You must answer the questions in this Proposal Form fully and accurately. Failure to take reasonable care in answering the questions may result in avoidance of your contract of Takaful, refusal or reduction of your claim(s), change of terms or termination of your contract of Takaful. The above duty of disclosure shall continue until the time your contract of Takaful is entered into, varied or renewed with us. In addition to answering the questions in this Proposal Form, you are required to disclose any other matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied. You also have a duty to tell us immediately if at any time after your contract of Takaful has been entered into, varied or renewed with us any of the information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed. A certificate will be issued within thirty (30) days after your application is accepted by Takaful Malaysia. AMARAN: KONTRAK TAKAFUL PENGGUNA : Menurut Perenggan 5 daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, jika anda memohon Takaful ini sepenuhnya untuk tujuan yang tidak berkaitan perdagangan, perniagaan atau profesion, anda berkewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak membuat pernyataan yang salah dalam menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini. Anda dikehendaki menjawab soalan-soalan berkenaan dalam Borang Cadangan ini dengan lengkap dan tepat. Kegagalan untuk mengambil langkah yang munasabah dalam menjawab soalan-soalan, akan mengakibatkan pembatalan kontrak Takaful, penolakan tuntutan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan kontrak Takaful anda. Kewajipan pendedahan di atas hendaklah diteruskan sehingga kontrak Takaful anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Selain daripada menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan apa-apa perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan sertamerta jika pada bila-bila masa selepas kontrak Takaful anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah. Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari selepas permohonan anda diterima oleh Takaful Malaysia. CONTRIBUTION WARRANTY : Certificate issued will be subject to Contribution Warranty, whereby contribution must be paid within Sixty (60) days from commencement of cover, failing which the cover will cease from the inception date. WARANTI SUMBANGAN : Sijil yang dikeluarkan adalah tertakluk di bawah syarat-syarat Waranti Sumbangan di mana sumbangan hendaklah dibayar dalam tempoh Enam Puluh (60) hari dari tarikh permulaan perlindungan, sekiranya gagal perlindungan tersebut akan terbatal dengan sendirinya dari tarikh permulaan perlindungan. Please complete this claim form in full in CAPITAL LETTERS and tick [ ] the boxes as appropriate. / Sila lengkapkan borang tuntutan ini sepenuhnya dengan HURUF BESAR dan tandakan [ ] pada kotak yang berkenaan. PART 1 : DETAILS OF PROPOSER / BAHAGIAN 1 : BUTIR-BUTIR PENCADANG 1 Name of Proposer / Nama Pencadang 2 MyKad No. / No. MyKad 3 Gender / Jantina Male / Lelaki Female / Perempuan 4. Date of Birth / Tarikh Lahir Old IC/Birth Cert./Passport/Co. Registration No. / No. KP lama/sijil Kelahiran/Pasport/ Pendaftaran Syarikat DD / HH MM / BB YY / TT 5 Marital Status / Taraf Perkahwinan Married / Berkahwin Single / Bujang 6. Religion / Agama Muslim / Islam Non Muslim / Bukan Islam 7 Nationality / Warganegara Malaysian / Rakyat Malaysia Others / Lain-lain 8. Race / Bangsa Malay / Melayu Chinese / Cina Indian / India Others / Lain-lain 9 Occupation / Pekerjaan 10 Correspondence Address / Alamat Surat-menyurat Postcode / Poskod State / Negeri Country/ Negara : 11 Telephone / Telefon Mobile / Bimbit 12 Email / Emel 082016 Page / Muka Surat 1

PART 2 : DETAILS OF PLAN / BAHAGIAN 2 : BUTIR-BUTIR PELAN 1 Period of Cover one year from / Tempoh Perlindungan setahun dari : DD / HH MM / BB YY / TT 2 Choice of plan (Please tick ( ) on the coverage that you required) / Pilihan Pelan (Sila tandakan ( ) pada pilihan yang anda perlukan) PLAN / PELAN (RM) BENEFITS / MANFAAT SIDDIQ ILTIZAM FATANAH AMANAH AFDHAL TAKWA 1 Accidental Death & Permanent Disablement / Kematian dan Keilatan Kekal Akibat Kemalangan 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 2 Repatriation Expenses / Penghantaran Pulang Jenazah 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3 Funeral Expenses / Perbelanjaan Pengebumian 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 4 Weekly Benefit for Temporary Total Disablement / Manfaat Mingguan bagi Keilatan Menyeluruh Sementara 100 150 200 250 300 350 5 Medical Expenses / Perbelanjaan Perubatan 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000 6 Daily Hospital Income / Elaun Tunai Harian Hospital (Sehari dan sehingga maksimum 30 hari) 50 75 100 125 150 175 7 Ambulance Fees / Yuran Ambulans 200 200 200 200 200 200 8 Snatch Injury / Kecederaan Akibat Ragut 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 9 Purchase of Orthopedic Equipment / Pembelian Peralatan Ortopedik 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 PLAN / PELAN (RM) ANNUAL CONTRIBUTION / SUMBANGAN TAHUNAN SIDDIQ ILTIZAM FATANAH AMANAH AFDHAL TAKWA Class 1 / Kelas 1 With Weekly Benefit for Temporary Total Disablement / Termasuk Manfaat Mingguan Hilang Upaya Menyeluruh Sementara Contribution / Sumbangan 75.00 135.00 200.00 265.00 330.00 395.00 GST (6%) 4.50 8.10 12.00 15.90 19.80 23.70 Total Contribution / Jumlah Sumbangan 89.50 153.10 222.00 290.90 359.80 428.70 Without Weekly Benefit for Temporary Total Disablement / Tanpa Manfaat Mingguan Hilang Upaya Menyeluruh Sementara Contribution / Sumbangan 60.00 110.00 170.00 225.00 280.00 335.00 GST (6%) 3.60 6.60 10.20 13.50 16.80 20.10 Total Contribution / Jumlah Sumbangan 73.60 126.60 190.20 248.50 306.80 365.10 Class 2 / Kelas 2 With Weekly Benefit for Temporary Total Disablement / Termasuk Manfaat Mingguan Hilang Upaya Menyeluruh Sementara Without Weekly Benefit for Temporary Total Disablement / Tanpa Manfaat Mingguan Hilang Upaya Menyeluruh Sementara Contribution / Sumbangan 130.00 235.00 345.00 450.00 555.00 660.00 GST (6%) 7.80 14.10 20.70 27.00 33.30 39.60 Total Contribution / Jumlah Sumbangan 147.80 259.10 375.70 487.00 598.30 709.60 Contribution / Sumbangan 110.00 210.00 305.00 400.00 500.00 595.00 GST (6%) 6.60 12.60 18.30 24.00 30.00 35.70 Total Contribution / Jumlah Sumbangan 126.60 232.60 333.30 434.00 540.00 640.70 OCCUPATIONAL CLASSIFICATION / KLASIFIKASI PEKERJAAN Class 1/ Kelas 1 : Professional, administrative, managerial, clerical and non-manual occupations / Profesional, pentadbiran, pengurusan, perkeranian dan pekerjaan yang tidak terlibat dengan pekerjaan buruh kasar Class 2 / Kelas 2 : Supervisory but NOT engaging in manual labour / Menyelia tetapi TIDAK terlibat di dalam pekerjaan buruh kasar PART 3 : GENERAL / BAHAGIAN 3 : AM 1 Are you at present covered against Personal Accident with any other Takaful Operator or Insurer? / Adakah anda sekarang dilindungi dengan Kemalangan Diri oleh mana-mana Pengendali Takaful atau Insurans? If Yes, please state the particulars / Jika Ya, sila nyatakan butiran lanjut 2 Are any of the persons to be covered suffered from any physical defect or infirmity?/ Adakah orang yang akan dilindungi menderita sebarang kecacatan fizikal atau kelemahan? If Yes, please state the particulars / Jika Ya, sila nyatakan butiran lanjut 3 Has any Takaful Operator or Insurance / Pernahkah mana-mana Pengendali Takaful atau Insurans :- a) Declined to cover or insure you? / Menolak daripada memberi perlindungan kepada anda? b) Required special terms to cover or insure you? / Mengenakan syarat-syarat khas kepada anda? c) Cancelled or refused to renew your takaful or insurance? / Membatalkan atau enggan memperbaharui takaful atau insurans anda? d) Increased your takaful contribution or insurance premium upon renewal? / Menambahkan sumbangan takaful atau premium insurans anda semasa pembaharuan? 082016 Page / Muka Surat 2

PART 4 : NOMINATION / BAHAGIAN 4 : PENAMAAN NOTES / NOTA : You are advised to nominate a nominee and ensure that the nominee is aware of the Takaful Plan that you have participated. By virtue of Section 142 of Islamic Financial Services Act 2013, you may assign the takaful benefits to a person or designate the nominees to receive the takaful benefits as a beneficiary under conditional hibah; or designate the nominee to receive the takaful benefits as an executor. You should from time to time examine if the nomination created remains relevant to your specific situation, and terminate or revoke if it is not. / Anda dinasihatkan untuk menamakan penama dan pastikan penama tahu tentang Pelan Takaful yang telah anda sertai. Menurut Seksyen 142, Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, anda boleh menyerahkan hak manfaat takaful kepada seorang penama atau menetapkan penama untuk menerima manfaat takaful sebagai benefisiari di bawah hibah bersyarat; atau menetapkan penama untuk menerima manfaat takaful sebagai seorang wasi. Anda hendaklah dari semasa ke semasa memeriksa sama ada penamaan yang dibuat masih sesuai kepada keadaan khusus anda dan menamatkan atau menarik balik sekiranya ia tidak lagi sesuai. I hereby authorise Syarikat Takaful Malaysia Berhad (hereinafter referred to as Company ) to pay the benefits entitled under the Certificate (if any) to my nominee in case of my death to be distributed to my beneficiaries (if applicable) in accordance with the terms and conditions in the Certificate and as provided under the law. The company is duly discharged from all liabilities under the Certificate upon payment of the entitled benefits (if any) to the nominee. / Bahawasanya dengan ini, saya membenarkan Syarikat Takaful Malaysia Berhad (selepas ini dirujuk sebagai Syarikat ) supaya membayar apa- apa baki manfaat (jika ada) kepada penama yang dinamakan jika saya meninggal dunia untuk diagihkan kepada waris yang berhak (jika berkaitan) tertakluk kepada syarat syarat dan peraturan peraturan dalam Sijil mengikut ketetapan undang-undang. Dengan ini, Syarikat adalah bebas daripada semua tanggungan di bawah Sijil tersebut selepas baki manfaat (jika ada) telah dibayar kepada penama. Total share must be equal to 100% / Jumlah perkongsian kesemua mestilah 100% Please tick ( ) either one of the Nomination Type below. / Sila tanda ( ) pada salah satu Jenis Penamaan yang berkenaan. Beneficiary Under Conditional Hibah Benefisiari Di bawah Hibah Bersyarat Executor / Wasi Name / Nama Address/Alamat MyKad No. / No. MyKad Date of Birth / Tarikh Lahir Relationship/ Hubungan Percentage / Peratus (%) PART 5 : PAYMENT METHOD / BAHAGIAN 5 : CARA PEMBAYARAN I wish to pay contribution amount of : / Saya ingin membayar sumbangan sebanyak : Total / Jumlah : 100% Annual Contribution / Sumbangan Tahunan : RM Stamp Duty / Duti Setem : RM 1 0. 0 0 6% GST RM Total Annual Contribution / Jumlah Sumbangan Tahunan : RM by/melalui: i. Cash / Tunai ii. Cheque / Cek Please cross the cheque and make it payable to Syarikat Takaful Malaysia Berhad Sila palangkan cek dan bayaran dibuat atas nama Syarikat Takaful Malaysia Berhad Bank/ Bank Cheque No. / No. Cek Amount/ Jumlah (RM) iii. Credit Card/Kredit kad Visa Mastercard Card No. / No. Kad Expiry Date/Tarikh Tamat Tempoh (mm/yy) / (bb/tt) Cardholder s Name / Nama Pemegang Kad iv. Auto Debit from my Account / Auto Debit dari Akaun Bank saya Bank Account No./ No. Akaun Bank Please activate automatic renewal for my certificate and charge contribution auto debit from my above account/ Sila aktifkan pembaharuan automatik untuk sijil saya dan caj bayaran sumbangan debit auto kepada akaun di atas. Credit Cardholder s / Accountholder s Signature/ Tandatangan Pemegang Kad Kredit/Pemegang Akaun Date / Tarikh (dd/mm/yyyy) / (hh/bb/tttt) 082016 Page / Muka Surat 3

PART 6 : DETAILS OF E-PAYMENT / BAHAGIAN 6 : BUTIRAN E-PEMBAYARAN If you wish to receive any amount due and payable to you i.e. on Cash Back, Claim and Cancellation via e-payment, please complete this part. Jika anda ingin menerima sebarang bayaran yang patut dibayar kepada anda daripada Takaful Malaysia seperti bayaran Pulangan Tunai, bayaran tuntutan dan pembatalan melalui e-pembayaran, sila lengkapkan bahagian ini. Bank Account No. : No. Akaun Bank Account Holder Name : Nama Pemegang Akaun Bank Name : Nama Bank Terms and Conditions / Terma-terma dan Syarat-syarat 1. Direct Credit facility is only applicable for bank accounts maintained in Malaysia. For overseas customers, Takaful Malaysia will assess and allow overseas accounts on a case to case basis. / Kemudahan Kredit Terus hanya boleh digunakan bagi akaun bank yang diselenggara di Malaysia sahaja. Bagi pelanggan luar negara, Takaful Malaysia akan menilai dan membenarkan penggunaan akaun luar negara berdasarkan kepada setiap kes. 2. Direct Credit facility is applicable for Participant s / Certificate Owner s bank account only. Payment to other beneficiaries is to be considered on case by case basis. Kemudahan Kredit Terus Boleh digunakan untuk akaun bank Peserta / Pemilik Sijil sahaja. Pembayaran kepada penerima lain akan dipertimbangkan berdasarkan setiap kes. 3. Participant / Certificate Owner is to furnish a copy of the bank passbook or bank statement and the IC no. / Passport no. that was used to open the bank account for verification purpose. / Peserta / Pemilik Sijil perlu mengemukakan satu salinan buku simpanan bank atau penyata bank dan No. Kad Pengenalan / No. Pasport yang digunakan bagi membuka akaun bank untuk tujuan pengesahan. 4. If the copy of bank passbook or bank statement is not provided, the Participant / Certificate Owner is deemed to have confirmed the account details provided in this form as valid and accurate. / Jika salinan buku simpanan bank atau penyata bank tidak dikemukakan, Peserta / Pemilik Sijil dianggap telah mengesahkan bahawa butir-butir akaun di dalam borang ini adalah sahih dan tepat. * In the event of any invalid / inaccurate account details provided by Participant / Certificate Owner results in payment being credited into a third party bank account, the payment made thereto is still deemed as full payment for Refund / Surrender/ Partial Withdrawal / Claims /Cancellation/ Others and Takaful Malaysia shall be released and fully discharged from all existing and future liabilities, claims and demands in relation to such Refund / Surrender / Partial Withdrawal / Claims / Cancellation / Others. * Sekiranya butir-butir yang diberikan oleh Peserta / Pemilik Sijil tidak sah atau tidak tepat, mengakibatkan pembayaran Kredit Terus ke dalam akaun bank pihak ketiga, pembayaran dibuat itu masih dianggap pembayaran penuh bagi tujuan Bayaran Balik / Serahan / Pengeluaran Sebahagian / Tuntutan / Pembatalan / Lain-lain dan Takaful Malaysia tidak akan bertanggungjawab atas segala liabiliti, dakwaan dan permintaan pada masa kini dan juga pada masa hadapan yang berkaitan dengan Bayaran Balik / Serahan / Pengeluaran Sebahagian / Tuntutan / Pembatalan / Lain-lain. PART 7 : DISCLOSURE OF INFORMATION / BAHAGIAN 7 : PENDEDAHAN MAKLUMAT I/We agree that all my personal information provided to Takaful Malaysia in this form is provided with my consent for it to be stored, processed, and disclosed by Takaful Malaysia to third parties necessary for the further processing of this application and any claims which may occur. I/We understand that I/We may access, amend or limit processing of my/our personal information by contacting Takaful Malaysia s Customer Service Center. Saya/Kami bersetuju bahawa semua maklumat peribadi saya/kami yang diberi kepada Takaful Malaysia di dalam borang ini adalah diberi dengan persetujuan saya/kami untuk ianya disimpan, diproses dan didedahkan oleh Takaful Malaysia kepada pihak ketiga yang perlu untuk pemprosesan permohonan ini dan apa-apa tuntutan yang mungkin berlaku. Saya/Kami faham dimana saya/kami boleh mengakses, meminda atau menghadkan pemprosesan maklumat peribadi saya/kami dengan menghubungi Pusat Perkhidmatan Pelanggan Takaful Malaysia. PART 8 : THE AQAD / BAHAGIAN 8 : AQAD I/We, to the best of My/Our knowledge hereby declare and confirm that the statements in this Proposal Form are true and correct and I/We have not concealed, misrepresented or misstated any material fact. Saya/Kami mengakui dan mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan Saya/Kami bahawa kenyataan yang terkandung di dalam Borang Cadangan ini adalah benar dan tepat serta Saya/Kami tidak menyembunyikan, memberi gambaran atau kenyataan yang salah mengenai sebarang maklumat yang penting. SECTION A / SEKSYEN A (i) Contribution & Charges / Sumbangan & Caj I/We hereby appoint Takaful Malaysia under the Wakalah contract to manage and invest My/Our Contribution in the manner deemed fit by Takaful Malaysia in accordance with the Shariah. I/We hereby acknowledge and allow Takaful Malaysia to deal with My/Our Contribution in the following manner: To deduct 50% of the Contribution as Wakalah Fee; and To credit the balance of Contribution as Tabarru (as disclosed in the Certificate) to the General Takaful Fund ( GTF ) which will be used to help other participants in times of misfortune. Saya/Kami dengan ini melantik Takaful Malaysia berdasarkan Perjanjian Wakalah untuk mengurus dan melaburkan Sumbangan Saya/Kami dengan cara-cara yang difikirkan sesuai oleh Takaful Malaysia serta menepati Syariah. Saya/Kami dengan ini memberi pengakuan dan membenarkan Takaful Malaysia untuk menguruskan Sumbangan Saya/Kami mengikut turutan berikut: Untuk memotong 50% dari Sumbangan sebagai Yuran Wakalah; dan Untuk mengkredit baki Sumbangan sebagai Tabarru (seperti yang dinyatakan dalam Sijil) ke dalam Dana Takaful Am ( DTA ) yang akan digunakan untuk membantu peserta-peserta lain yang ditimpa musibah. 082016 Page / Muka Surat 4

(ii) Surplus & Deficit / Lebihan & Defisit I/We hereby consent and acknowledge that any surplus arising from the GTF, if any, will be determined and distributed at Takaful Malaysia s sole and absolute discretion where the annual amount of surplus distribution between Me/Us and Takaful Malaysia is in accordance with the rates as stated in the Schedule of Surplus Distribution. If the GTF is in deficit, and after having exhausted all available avenues, a loan from Takaful Malaysia on Qardh will be taken. The loan will be granted without interest. The Qardh will be repaid when the GTF returns to surplus position and before any surplus is distributed. Saya/Kami dengan ini mengizinkan dan membenarkan bahawa lebihan daripada DTA, jika ada, akan ditentukan dan diagihkan mengikut budi bicara mutlak Takaful Malaysia di mana amaun pengagihan lebihan tahunan di antara Saya/Kami dan Takaful Malaysia adalah pada kadar seperti yang dinyatakan di dalam Jadual Pembahagian Lebihan. Jika DTA mengalami defisit, dan jika tiada cara lain, pinjaman daripada Takaful Malaysia berdasarkan Qardh akan dibuat. Pinjaman ini akan diberikan tanpa faedah. Qardh akan dibayar balik apabila DTA kembali berada pada tahap lebihan dan sebelum sebarang lebihan diagihkan. SECTION B : SCHEDULE OF SURPLUS DISTRIBUTION / SEKSYEN B: JADUAL PEMBAHAGIAN LEBIHAN Distribution of Surplus in GTF / Pembahagian Lebihan di dalam DTA 50% of the distributed surplus will be paid to Me/Us; and / 50% daripada lebihan yang diagihkan akan dibayar kepada Saya/Kami; dan 50% of the distributed surplus will be paid to Takaful Malaysia / 50% daripada lebihan yang diagihkan akan dibayar kepada Takaful Malaysia SECTION C : GST CLAUSE/SEKSYEN C : KLAUSA GST I/We understand that this Proposal, where applicable, shall be subject to the goods and services tax (hereinafter referred to as GST ) payable under the Goods and Services Tax Act 2014 (hereinafter referred to as GST Act ). I/We agree to be responsible for the payment of an amount as arrived at the prescribed GST rate in addition to the applicable Contribution and any other charges on or after the effective date of the GST Act. Further, I/We agree that all terms and conditions in relation to the payment of Contribution under this Proposal shall apply equally to GST. Saya/Kami faham bahawa Cadangan ini, jika berkenaan, akan tertakluk kepada cukai barangan dan perkhidmatan (selepas ini dirujuk sebagai GST ) yang perlu dibayar di bawah Akta Cukai Barangan dan Perkhidmatan 2014 (kemudian daripada ini dirujuk sebagai Akta GST ). Saya/Kami bersetuju untuk bertanggungjawab pada jumlah bayaran GST berpatutan yang dikenakan sebagai tambahan ke atas Sumbangan dan caj-caj lain yang terpakai pada atau selepas tarikh berkuat kuasa Akta GST. Seterusnya, Saya/Kami bersetuju bahawa semua terma dan syarat berhubung dengan pembayaran Sumbangan di bawah Cadangan ini adalah tertakluk kepada GST. SECTION D : TREATMENT OF SMALL PAYMENT AMOUNTS / SEKSYEN D : BAYARAN UNTUK AMAUN KECIL I/We hereby agree that for any amount due and payable to me (other than for surplus distribution) which is less than Ringgit Malaysia Twenty Five (RM25.00), Takaful Malaysia will donate such amount of money to charity as approved by its Shariah Advisory Body. However, if I/We decide otherwise, then I/We shall submit a formal request to Takaful Malaysia. Saya/Kami dengan ini bersetuju bahawa sebarang amaun yang patut dibayar dan yang akan dibayar kepada Saya (melainkan pembahagian lebihan) yang kurang daripada Ringgit Malaysia Dua Puluh Lima (RM25.00), Takaful Malaysia akan mendermakan kepada badan kebajikan yang diluluskan oleh Badan Penasihat Syariah Takaful Malaysia. Walau bagaimanapun, sekiranya Saya/Kami memutuskan sebaliknya, Saya/Kami mestilah membuat permohonan rasmi kepada Takaful Malaysia. This aqad will form part of the Takaful contract. / Aqad ini adalah sebahagian daripada kontrak Takaful. Date (DD/MM/YYYY) / Tarikh (HH/BB/TTTT) Signature of Proposer/ Tandatangan Pencadang For Agent s or Office Use Only / Untuk Kegunaan Ejen atau Pejabat Sahaja Verification of Customer s Identity / Pengesahan Pengenalan Peserta (As per requirement of Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 / Seperti yang dikehendaki oleh Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001) DECLARATION BY TAKAFUL AGENT AND SALES OFFICER / PENGAKUAN OLEH EJEN TAKAFUL DAN PEGAWAI JUALAN 1. I hereby declare that all information contained in this Proposal and Declaration Form is the only information given to me by the Proposer and I have not withheld any other information which might influence the acceptance of this proposal by Takaful Malaysia. / Saya dengan ini mengakui bahawa semua maklumat yang terkandung di dalam Borang Cadangan dan Akuan ini merupakan satu-satunya maklumat yang diberikan kepada saya oleh Pencadang dan saya tidak menyembunyikan apa-apa maklumat lain yang mempengaruhi penerimaan cadangan ini oleh Takaful Malaysia. 2. I have provided to the Proposer mypa Care Takaful s product disclosure sheet together with this Proposal and Declaration Form. / Saya telah memberikan kepada Pencadang helaian keterangan produk Takaful mypa Care bersama-sama dengan Borang Cadangan dan Akuan ini. 3. I hereby declare that I have sighted the original MyKad / Birth Certificate / Passport or related document and verified the identity of Proposer through the use of MyKad / Birth Certificate / Passport or other documents. / Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat MyKad / Sijil Kelahiran / Pasport atau dokumen yang berkaitan dan mengesahkan identiti Pencadang dengan menggunakan MyKad / Sijil Kelahiran / Pasport tersebut atau menggunakan lain-lain dokumen. 4. I hereby declare that the Proposal and Declaration Form is completed in compliance with Section 16 (2) of the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001. / Saya dengan ini mengisytiharkan Borang Cadangan dan Akuan ini memenuhi Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, di bawah Seksyen 16 (2). Third Party Verification / Pengesahan Pihak Ketiga: Signature / Tandatangan : Date (DD/MM/YYYY) / Tarikh (HH/BB/TTTT) Name / Nama : MyKad No. / No. MyKad Third Party means takaful agents, takaful brokers or staff of Takaful Malaysia. / Pihak Ketiga bermaksud ejen takaful, broker takaful atau kakitangan Takaful Malaysia. Note / Nota: You are advised to keep the receipt as proof of payment of contribution. / Anda dinasihatkan untuk menyimpan resit sebagai bukti pembayaran sumbangan. 082016 Page / Muka Surat 5