School Children Personal Accident Insurance

School Children Personal Accident Insurance

School Children Personal Accident Insurance Here s a thought... School is supposed to be a place that s safe and full of laughter for our children. For them to learn about the world... For them to be prepared for the challenges they will face and for them to have fun... but the fact is... they are highly exposed to all kinds of unfortunate events. The Zurich School Children Personal Accident Plan provides our future leaders with the most comprehensive and beneficial coverage at a minimum cost. A policy that offers 24-hours coverage within Malaysia & Singapore. It is definitely something that a concerned parent, like you, should obtain for your precious ones. Table of Benefits and Premium Benefits 1. Accidental Death 2. Accidental Permanent Disablement a. Loss of one or both hands at wrist b. Loss of one or both feet c. Loss of sight of one or both eyes d. Loss of all fingers and both thumbs e. Total Paralysis (from neck downwards) f. Total Insanity g. Injury resulting in being permanently bedridden h. Permanent total loss of hearing of both ears one ear Sum Assured RM15,000 RM50,000 75% 25% i. j. Loss of speech Permanent total loss of lens in one eye 50% 50% k. Loss of or permanent total loss of use of four fingers and thumb 50% l. Loss of or permanent total loss of use of four fingers 30% m. Loss of or permanent total loss of use of thumb both phalanges one phalanx 20% 10% 1

n. Loss of or permanent total loss of use of fingers three phalanges two phalanges one phalanx o. Loss of or permanant total loss of use of toes all one foot great both phalanges great one phalanx any other toe, each p. Fracture leg or patella with established non-union after 26 weeks from the date of accident q. Shortening of leg by at least 5cm 7.5% 5% 2% 15% 7.5% 3% 2% 10% 7.5% Percentage of Principal Sum payable for Permanent Disability not set forth in the above schedule shall be determined by the Company in its absolute discretion. Where more than one infirmity arises from any one accident the percentages are added together but cannot exceed of the Principal Sum. 3. Medical Expenses 4. Travelling Allowance 5. Funeral Allowance (Accidental Death Only) 6. Hospital Cash Allowance Annual Premium RM2,000 per accident RM10 per day RM2,000 RM50 per day RM10.00 All premium and fees shown in this document may be subject to tax or other government levies. 2

Benefits Description 1. Accidental death Pays the full principal death sum assured in the event of Death due to an accident. 2. Accidental permanent disability Pays up to the full principal permanent disablement sum assured in the event of Permanent Disablement due to an accident depending on the percentage as stated in Table of Benefits and Premium. 3. Medical expenses Reimburse medical expenses up to the amount stated inclusive of hospital room and board, clinical, out-patient and surgical treatment. Should there be any claim been made under Benefits 1 and 2 (a - g), Medical Expenses benefit will not be payable. 4. Travelling allowance Pays RM10 per day being payment of travelling expenses to and from the hospital which is incurred by natural parents up to a maximum of RM500 per accident should the insured/pupil be hospitalised as a result of an accident. 5. Funeral allowance Pays an additional RM2,000 in the event of Accidental Death. 6. Hospital cash allowance Pays RM50 per day up to a maximum of 60 days per accident should the insured be hospitalised due to an accident. Conditions 1. Claims for Benefit 3: Medical Expenses, must be supported by original medical bills from registered medical practitioners and/or hospitals. 2. Accidental Death or Permanent Disablement must occur within twelve calendar months from the date of accident. 3. Compensation for Benefits 2 (e - g) shall be payable only if such permanent disablement has lasted for a period of twelve months from the date of the accident and at the expiry of that period, such disablement is beyond hope of recovery and will continue for the rest of the insured person s life. 4. This policy shall cover eligible persons aged 4 to 18 years old (age next birthday) only. Important note Please return the completed form together with the required premium as soon as possible. Part of the form will be returned to you as proof of receipted premium from your good self. If your child is currently covered by existing Master Policy held by the School which is expiring soon, it is necessary to complete this form and return it together with the required premium to the School so that coverage can be arranged for your child for a further year. 3

Insurans Kemalangan Diri Kanak-kanak Sekolah Fikirkan sejenak... Sekolah sepatutnya tempat yang selamat dan yang menggembirakan anak-anak kita. Untuk mereka mengenali dunia... Untuk mereka melengkapkan diri bagi mengharungi cabaran masa depan dan untuk mereka bersuka ria... tetapi yang nyata... mereka sentiasa terdedah kepada segala jenis malapetaka. Insurans Kemalangan Diri Kanak-kanak Sekolah Zurich, menyediakan perlindungan yang komprehensif pada kos yang minimum kepada pemimpin masa depan kita. Sebagai ibu bapa prihatin seperti anda, anda perlu dapatkan polisi yang menawarkan perlindungan 24 jam di Malaysia dan Singapura ini untuk permata hati anda. Jadual Faedah dan Premium Faedah 1. Kematian Akibat Kemalangan 2. Hilang Upaya Kekal Akibat Kemalangan a. Hilang sebelah atau kedua-dua belah tangan dari paras pergelangan b. Hilang sebelah atau kedua-dua belah kaki Jumlah Diinsuranskan RM15,000 RM50,000 c. Hilang penglihatan di sebelah atau kedua-dua mata d. Hilang kesemua jari dan kedua-dua ibu jari e. Lumpuh keseluruhan (dari tengkok ke bawah) f. Hilang akal keseluruhan g. Kecederaan yang mengakibatkan terlantar kekal di katil h. Hilang daya pendengaran keseluruhan kekal kedua belah telinga sebelah telinga 75% 25% i. j. Hilang daya pertuturan Hilang keseluruhan kekal lensa sebelah mata 50% 50% k. Hilang atau hilang daya penggunaan keseluruhan kekal empat jari dan ibu jari l. Hilang atau hilang daya penggunaan keseluruhan kekal empat jari 50% 30% 4

m. Hilang atau hilang daya penggunaan keseluruhan kekal ibu jari kedua-dua ruas satu ruas n. Hilang atau hilang daya penggunaan keseluruhan kekal jari tiga ruas dua ruas satu ruas o. Hilang atau hilang daya penggunaan keseluruhan kekal jari kaki semua di sebelah kaki ibu jari, kedua-dua ruas ibu jari, satu ruas selain ibu jari, setiap satu p. Patah kaki atau patela yang tidak boleh pulih selepas 26 minggu dari tarikh kemalangan 20% 10% 7.5% 5% 2% 15% 7.5% 3% 2% 10% q. Kependekan kaki sebanyak sekurang-kurangnya 5 sm 7.5% Peratusan Jumlah Diinsuranskan yang dibayar untuk Hilang Upaya Kekal yang tidak dinyatakan dalam jadual di atas akan ditentukan oleh pihak Syarikat mengikut budi bicara mutlaknya. Apabila terdapat lebih dari satu kecacatan dari mana-mana satu kemalangan, peratusannya akan dicampurkan namun tidak boleh melebihi dari Jumlah Asas diinsuranskan. 3. Perbelanjaan Perubatan 4. Elaun Perjalanan RM2,000 setiap kemalangan RM10 sehari 5. Elaun Pengkebumian (Kematian Akibat Kemalangan sahaja) RM2,000 6. Elaun Tunai Hospital Premium Tahunan RM50 sehari RM10.00 Semua premium dan yuran yang tertera dalam dokumen ini mungkin tertakluk kepada cukai atau levi kerajaan yang lain. 5

Keterangan Faedah 1. Kematian akibat kemalangan Membayar jumlah keseluruhan kematian yang diinsuranskan apabila berlaku kematian akibat kemalangan. 2. Hilang upaya kekal akibat kemalangan Membayar sehingga jumlah keseluruhan asas hilang upaya kekal yang diinsuranskan sekiranya berlaku hilang upaya kekal akibat kemalangan seperti yang disenaraikan di dalam Jadual Faedah dan Premium mengikut peratusan yang tertera. 3. Perbelanjaan perubatan Membayar semula perbelanjaan perubatan sehingga ke jumlah yang dinyatakan termasuk perbelanjaan bilik dan penginapan hospital, klinikal, rawatan pesakit luar dan pembedahan. Sekiranya terdapat sebarang tuntutan di bawah Faedah 1 dan 2 (a - g), faedah perbelanjaan perubatan tidak akan dibayar. 4. Elaun perjalanan Membayar RM10 setiap hari untuk perbelanjaan perjalanan pergi dan balik ke hospital yang ditanggung oleh ibu bapa kandung sehingga maksimum RM500 setiap satu kemalangan sekiranya Yang Diinsurankan/murid dimasukkan ke hospital akibat kemalangan. 5. Elaun pengkebumian Membayar tambahan RM2,000 sekiranya berlaku Kematian Akibat Kemalangan. 6. Elaun tunai hospital Membayar RM50 sehari sehingga maksimum 60 hari setiap satu kemalangan sekiranya Yang Diinsuranskan dimasukkan ke hospital akibat kemalangan. Syarat-syarat 1. Tuntutan untuk Faedah 3: Perbelanjaan Perubatan, mesti disokong dengan bil perubatan asal daripada pengamal perubatan berdaftar dan/atau hospital. 2. Kematian atau Hilang Upaya Kekal akibat kemalangan mesti berlaku dalam tempoh kalendar 12 bulan daripada tarikh kemalangan. 3. Pampasan untuk Faedah 2 (e - g) akan dibayar hanya apabila hilang upaya kekal tersebut berlarutan selama tempoh 12 bulan daripada tarikh kemalangan dan pada akhir tempoh tersebut, ketidakupayaan tersebut tiada harapan untuk sembuh dan berterusan sepanjang hayat orang Yang Diinsuranskan. 4. Polisi ini melindungi individu layak yang berumur 4 hingga 18 tahun sahaja (usia pada tarikh lahir berikutnya) Nota Penting Sila kembalikan borang yang telah dilengkapkan bersama premium yang diperlukan secepat mungkin. Sebahagian daripada borang ini akan dikembalikan kepada anda sebagai bukti penerimaan premium dari anda. Jika anak anda pada masa ini dilindungi oleh Polisi Utama sedia ada oleh pihak Sekolah yang akan tamat tidak lama lagi, anda perlu melengkapkan borang ini dan kembalikannya bersama premium yang diperlukan kepada pihak Sekolah agar perlindungan dapat diuruskan untuk anak anda bagi tahun selanjutnya. 6

School Children Personal Accident Insurance IMPORTANT NOTICE Pursuant to Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, if you are applying for this Insurance wholly for purposes unrelated to your trade, business or profession, you have a duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form. You must answer the questions in this Proposal Form fully and accurately. Failure to take reasonable care in answering the questions may result in avoidance of your contract of insurance, refusal or reduction of your claim(s), change of terms or termination of your contract of insurance. The above duty of disclosure shall continue until the time your contract of insurance is entered into, varied or renewed with us. In addition to answering the questions in this Proposal Form, you are required to disclose any other matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied. You also have a duty to tell us immediately if at any time after your contract of insurance has been entered into, varied or renewed with us any of the information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed. TAX All premium and fees shown in this document may be subject to tax or other government levies. An additional 6% tax will be added in the premium made by the business organisation. 7

Please complete this form in block letters the top portion will be retained by the Company. Name of School Name of Pupil (Life Insured) Birth Cert. No./ I.C No. Date of Birth Gender Name of Parent/Guardian I.C No. Occupation House Address House Tel No. HP No. DECLARATION I/We understand that it is my/our duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form and I/We hereby declare that I/we have fully and accurately answered the questions above. I/ We hereby give my/our unconditional and unequivocal consent to you and all your related Companies to process my/our personal data revealed hereto. You are at liberty to process the data and share the information revealed thereto with any of your service providers and your other related Companies provided that the revelation of my/our personal data strictly for the purposes in relation to the insurance which I/we have applied hereto. The consent given hereto is in line with the requirement set forth in the Personal Data Protection Act 2010. Signature of Parent/Guardian Date D D M M Y Y Y Y 8

To be filled by Zurich representative Date D D M M Y Y Y Y Name of School Name of Pupil (Life Insured) Birth Cert. No./ I.C No. Date of Birth Gender Received the sum of RM10.00 in respect of the pupil above Zurich General Insurance Malaysia Berhad Authorised Signature Note: Please retain this form as it will have to be produced in the event of a claim. 9

Verification of Proposer s Identification To be completed by Insurance Agents, Insurance Brokers or Staff of Insurance Companies relating to the Anti-Money Laundering & Anti-Terrorism Financing Act 2001. ANTI-MONEY LAUNDERING AND ANTI-TERRORISM FINANCING ACT 2001 (VERIFICATION OF PROPOSER S IDENTIFICATION) Name of Proposer Business Registration No./NRIC No. In compliance with Section 16(2) of the Anti-Money Laundering And Anti-Terrorism Financing Act 2001, I hereby certify that the Proposer s original New NRIC No./Business Registration Certificate was verified and authenticated by me at the point of sales. Third Party Verification Signature of Insurance Agents, Insurance Brokers or Staff of Insurance Companies Name New NRIC No. Date D D M M Y Y Y Y Note: A copy of the Proposer s New NRIC/Business Registration Certificate must be submitted together with this proposal if the Premium exceeds RM50,000. 10

Borang Insurans Kemalangan Diri Kanak-kanak Sekolah NOTIS PENTING Menurut Perenggan 5 daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini sepenuhnya untuk tujuan yang tidak berkaitan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata dalam menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini. Anda dikehendaki menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dengan lengkap dan tepat. Kegagalan untuk mengambil langkah yang munasabah dalam menjawab soalan-soalan, mungkin mengakibatkan pembatalan kontrak insurans anda, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Sebagai tambahan kepada soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan apa-apa perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apaapa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah. CUKAI Semua premium dan yuran yang tertera dalam dokumen ini mungkin tertakluk kepada cukai atau levi kerajaan yang lain. Tambahan 6% cukai akan dikenakan terhadap premium yang dibuat oleh organisasi perniagaan. 11

Sila lengkapkan borang ini dalam huruf besar keratan atas akan disimpan oleh Syarikat. Nama Sekolah Nama Murid (Yang Diinsuranskan) No. Surat Beranak/No. K.P. Tarikh Lahir Jantina Nama Ibu/Bapa/Penjaga No.K.P. Pekerjaan Alamat Rumah No. Tel Rumah No. Tel Bimbit PENGAKUAN Saya/Kami faham bahawa menjadi tanggungjawab saya/kami untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata semasa menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dan saya/kami dengan ini mengaku bahawa saya/kami telah menjawab dengan sepenuhnya dan dengan tepat soalan di atas. Saya/Kami dengan ini memberikan kebenaran tanpa syarat dan tanpa keraguan kepada pihak Syarikat dan Syarikat-syarikat bersekutunya untuk memproses data peribadi saya/kami yang didedahkan di sini. Pihak Syarikat adalah berkebebasan untuk memproses data berkenaan dan berkongsi maklumat yang didedahkan di sini kepada mana-mana penyedia perkhidmatan dan mana-mana Syarikat bersekutunya dengan syarat bahawa pendedahan maklumat peribadi berkenaan adalah bertujuan dan berkaitan dengan insurans yang saya/kami pohon di sini. Kebenaran ini diberikan selaras dengan peruntukan di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi 2010. Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Tarikh H H B B T T T T 12

Untuk diisikan oleh wakil Zurich Tarikh H H B B T T T T Nama Sekolah Nama Murid No. Surat Beranak/No. K.P. Tarikh Lahir Jantina Wang sebanyak RM10.00 telah diterima dari murid di atas Zurich General Insurance Malaysia Berhad Tandatangan Sah Nota: Sila simpan borang ini kerana ianya mesti dikemukakan sekiranya ada tuntutan. 13

Pengesahan Identiti Pencadang Insurans Untuk dilengkapkan oleh Ejen Insurans, Broker Insurans atau Kakitangan Syarikat Insurans berkaitan dengan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001. AKTA PENCEGAHAN PENGUBAHAN WANG HARAM DAN PENCEGAHAN PEMBIAYAAN KEGANASAN 2001 (PENGESAHAN IDENTITI PENCADANG INSURANS) Nama Pencadang Insurans No. Kad Pengenalan Baru/No. Pendaftaran Perniagaan Selaras dengan pematuhan Seksyen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pembiayaan Keganasan 2001, Saya, dengan ini mengesahkan bahawa Nombor Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan asal pencadang telah disahkan ketulenannya ketika urusniaga dijalankan. Pengesahan Pihak Ketiga Tandatangan Ejen Insurans, Broker Insurans atau Kakitangan Syarikat Insurans Nama No. Kad Pengenalan Baru Tarikh H H B B T T T T Nota: Salinan Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan Pencadang hendaklah disertakan bersama-sama dengan borang cadangan ini sekiranya bayaran Premium melebihi RM50,000. 14

Zurich General Insurance Malaysia Berhad (1249516-V) 11th Floor, Menara Zurich, No.12, Jalan Dewan Bahasa, 50460 Kuala Lumpur, Malaysia Tel: 03-2146 8000 Fax: 03-2144 1622 Call Centre: 1-300-888-622 www.zurich.com.my The trademarks depicted are registered in the name of Zurich Insurance Company Ltd in many jurisdictions worldwide 1677/6/P/G/S/M