GROUP HOSPITALISATION BENEFIT CLAIM FORM BORANG TUNTUTAN RAWATAN HOSPITAL POLISI BERKELOMPOK

Transcription

1 GROUP HOSPITALISATION BENEFIT CLAIM FORM BORANG TUNTUTAN RAWATAN HOSPITAL POLISI BERKELOMPOK TO BE COMPLETED BY THE ASSURED / CLAIMANT PERLU DILENGKAPKAN OLEH ASURED/PIHAK YANG MENUNTUT 1. Group Policy No. / No Polisi Berkelompok Name of employer / Nama Majikan 2. Employee s Details / Butir Pekerja i. Name of Employee / Nama Pekerja NRIC No. / No Kad Pengenalan i Date Joined Company / Tarikh Kemasukan Syarikat iv. Employee Plan Type / Jenis Pelan Pekerja v. Occupation / Pekerjaan vi. Current Correspondence Address Alamat Surat Menyurat Terkini Claim No. No. Tuntutan: - v Telephone No. / No. Telefon 3. If the patient Is A Dependant / Jika Pesakit Adalah Tanggungan Pekerja i. Name of Dependant / Nama Tanggungan Relationship to Employee / Hubungan Dengan Pekerja i NRIC No. / No. Kad Pengenalan iv. Date of Birth / Tarikh Lahir v. Occupation / Pekerjaan 4. Particular of hospital s admission / Butir tentang kemasukan hospital i. Name and address of hospital Nama dan alamat hospital Date of Admission Tarikh Masuk Date of Discharge Tarikh Keluar 5. If hospitalisation is due to accident, please furnish the details of accident. / Jika kemasukan ke hospital disebabkan kemalangan, sila beri butir kejadian kemalangan i. When did it occur / Bila kemalangan tersebut berlaku? Where did it occur? / Dimana kemalangan tersebut berlaku? i How was the accident happened & extent of injury / Bagaimanakah kemalangan tersebut berlaku & tahap kecederaan dialami? iv. What was the diagnosis? / Apakah diagnosis? DD MM YY at am / pm HH BB TT pada pagi / ptg 6. If hospitalisation is due to other causes, please furnish the details / Jika kemasukan ke hospital akibat sebab-sebab lain, sila beri butir i. Nature of illness / symptom / Jenis penyakit / simptom For how long had you / the Life Assured been having the symptom prior to first admission? / Berapa lamakah anda / hayat dilidungi telah menghidapi simptom sebelum pertama kali dimasukkan ke hospital? i What was the diagnosis? / Apakah diagnosis? DD MM YY at am / pm HH BB TT pada pagi / ptg 7. Name and address of doctors who treated you / the life insured for this or any other illness / injury / condition. Nama dan alamat doktor yang merawat anda / hayat yang dilindungi bagi penyakit / kecederaan ini atau yang lain. i. Name and address of clinic / hospital Nama dan alamat klinik / Hospital Date of Consultation Tarikh rawatan Date of admission (if any) Tarikh masuk ke wad (jika ada) FCLM Page 1 of 8

2 8. Other Coverage / Lain-lain Perlindungan (Please submit Certified True Copy (CTC) of claim settlement letter or claim worksheet if any / Sila hantar CTC salinan surat penyelesaian tuntutan atau lembaran kerja tuntutan jika ada) i. i Name of Company / Program Nama Syarikat / Program Declaration & Authorization / Pengisytiharan & Kebenaran Policy No. / Membership No. No. Polisi / Keahlian Amount of Benefit Amaun Faedah I hereby declare that the information given in this claim form are true and in the event that I make, or have in the past made, any false or untrue statement and/or suppressed and/or concealed any material facts in respects of my / the Life Assured s health and condition, the company shall absolutely forfeit my/the Life Assured s right to compensation and further reserves the right to recover any amounts paid earlier as a result thereof. Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa maklumat yang diberi dalam borang tuntutan ini adalah benar dan bahawanya jika saya membuat atau pernah membuat sebarang kenyataan palsu atau tidak benar dan/atau menghalang dan/atau menyembunyikan sebarang fakta matan berkaitan dengan kesihatan dan keadaan saya / hayat dilindungi, syarikat akan secara mutlak berhak menarik balik hak saya / hayat yang dilindungi untuk mendapat pampasan dan seterusnya mendapat hak untuk menuntut semula sebarang amaun yang telah dibayar sebelum ini. And I, hereby authorize any physician, hospital, clinic or insurance company or other organization, institutions or persons, that has any records or knowledge of me/life Assured or my/life Assured health, to disclose to TOKIO MARINE LIFE INSURANCE MALAYSIA BHD., or its representatives any and all such information and expressly waive on behalf of myself or surgeon from disclosing any information acquired while attending me in a professional capacity. This authorization shall irrevocably bind my successors and assigns and remain valid, not withstanding my death or incapacity and a copy of this authorization shall be as effective and valid as the original. Dan saya, dengan ini membenarkan sebarang doktor, pihak hospital, klinik atau syarikat insurans atau lain-lain organisasi, institusi atau orang perseorangan yang mempunyai sebarang rekod atau pengetahuan tentang saya/hayat yang dilindungi atau kesihatan saya/hayat yang dilindungi, untuk mendedahkan kepada TOKIO MARINE LIFE INSURANCE MALAYSIA BHD. atau wakilnya tentang sebarang dan keseluruhan maklumat tersebut dan secara nyata menyisihkan hak bagi pihak diri saya atau sesiapa yang mempunyai sebarang tuntutan atau kepentingan dalam sebarang polisi yang dikeluarkan, ke atas semua peruntukan undang-undang yang melarang doktor atau pakar bedah daripada memberi sebarang maklumat yang diperolehi semasa merawat saya ketika mereka menjalankan tugas sebagai seorang profesional. Kebenaran ini mengikat dan tidak boleh dibatal oleh waris dan penerima serah hak dan akan kekal sah, tanpa mengira kematian atau ketidakupayaan saya dan salinan kebenaran ini dianggap sama sah dan berkesan seperti kebenaran asal. FCLM Page 2 of 8

3 IMPORTANT NOTICE: / NOTA PENTING: Claims payment is advisable to be made via e-payment. This is in line with BNM s directive towards electronic fund transfer that is faster, safer and more convenient. To avoid any delay in payment for this and/or future claims. Please fill in the relevant information in below section ("Direct Credit facility") AND submit the required supporting documents to TMLM Bhd. However, in the event where e-payment facility cannot be made, the Claims cheque will be sent to the Claimant s address, as stated in TMLM Bhd. s records. / Adalah dinasihatkan bagi pembayaran tuntutan adalah dibuat melalui e-bayaran. Ini adalah selaras dengan arahan BNM terhadap pemindahan dana elektronik yang lebih cepat, selamat dan mudah. Sila isikan maklumat yang berkaitan dalam seksyen di bawah ("Direct Kredit Terus") DAN dokumen yang diperlukan dikemukakan kepada TMLM Bhd. untuk mengelakkan sebarang kelewatan pembayaran bagi tuntutan ini dan / atau tuntutan masa hadapan. Sekiranya kemudahan e-bayaran tidak boleh dibuat, cek tuntutan akan dihantar ke alamat Penuntut, seperti yang dinyatakan dalam rekod TMLM Bhd PAYMENT INSTRUCTION DETAILS / MAKLUMAT ARAHAN PEMBAYARAN Payment of this claim is to be made to / Pembayaran Tuntutan hendaklah dibayar kepada: Company / Syarikat : Employee / Pekerja FOR DIRECT CREDIT PAYMENT FACILITY / UNTUK PERKHIDMATAN PEMBAYARAN KREDIT TERUS Name of Bank Nama Bank Bank Account No. No. Bank Akaun NRIC No. / Company Registration No. No. Kad Pengenalan / No. Pendaftaran Syarikat Address Alamat E-mel Handphone No. No. Telefon Bimbit Important Notes / Maklumat Penting : 1. Selection of the above option is compulsory. Once selected, the payment will be made based on the instruction and Tokio Marine Life Insurance Malaysia Bhd. will not entertain any request to change once the cheque is issued. / Pemilihan opsyen di atas adalah wajib. Setelah opsyen di atas dipilih, pembayaran tuntutan akan dibuat berdasarkan a r a h a n tersebut dan Tokio Marine Life Insurance Malaysia Bhd. tidak akan melayan sebarang permohohan untuk menukar opsyen setelah cek dikeluarkan. 2. The selection of the above payment instruction by the employer will deem discharging the liability of Tokio Marine Life Insurance Malaysia Bhd. when the payment is made based on the instruction. / Pemilihan opsyen arahan pembayaran di atas oleh majikan adalah dianggap sebagai melepaskan Tokio Marine Life Insurance Malaysia Bhd. daripada sebarang liabiliti apabila bayaran dibuat berdasarkan arahan tersebut. 3. I confirm that I am the holder of the bank account specific above ( Account ) and that the details thereof are correct, true and complete. I further confirm that I have full power and authority to operate the Account. / Saya mengesahkan bahawa saya adalah pemegang bank akaun di atas dan maklumat mengenai akaun adalah benar & menyeluruh. Saya seterusnya mengesahkan bahawa saya mempunyai kuasa sepenuh berkenaan akaun di atas ( Akaun ). 4. I have read and fully understand the Terms and Conditions of the direct credit claim payment facility attached. I agree that this direct credit facility is governed by its Terms and Condition. / Saya telah membaca dan memahami sepenuhnya syarat-syarat yang dilampirkan bagi perkhidmatan kredit terus untuk bayaran tuntutan saya. Saya bersetuju bahawa perkhidmatan ini dikawal oleh syarat-syarat yang lilampirkan di muka surat belakang. 5. By completing this section, I agree that it will replace my previous bank account details (if any) with the Company and all payment under the Policy will be made to this account no. / Dengan melengkapkan seksyen ini, saya bersetuju bahawa ia akan menggantikan butiran akaun bank saya (jika ada) sebelum ini dengan Syarikat dan semua bayaran di bawah Polisi ini akan dibuat ke akaun ini. Signature of Employee / Tandatangan Pekerja Signature of Employer & Company Stamp / Tandatangan Majikan & Cop Syarikat Date / Tarikh Date / Tarikh FCLM Page 3 of 8

4 INSTRUCTIONS / ARAHAN Supporting documents required are / Dokumen sokongan yang diperlukan adalah: i. Please attached original itemized bills and receipts. / Sila lampirkan bil muktamad terperinci yang asal dan resit. i iv. The cost of the Medical Report shall be borne by the claimant. / Kos laporan perubatan adalah ditanggung oleh penuntut. NRIC/Passport ( Certified True Copy )/ No. Kad Pengenalan/Pasport (Salinan Disahkan Benar) Bank Statement/Front page of Bank Account Passbook / Penyata Bank/Muka hadapan Buku Akaun Bank v. Others / Lain-lain Terms & Conditions of Direct Credit Payment Facility 1. I shall accept full responsibility for all transactions arising from the use of this direct credit payment facility. I agree to immediately refund to the Company in full any monies paid into the Account which I am not entitled to receive. 2. The direct credit payment facility is only applicable to existing active individual saving or current account. Joint account is not allowed. The individual saving or current account must be maintained with one of the financial institutions offering MEPS INTER BANK GIRO (IBG) service. Please refer to the following website for a current list of IBG members 3. Any use of correction fluid on documents required for the purposes of this request for direct credit payment facility will not be accepted. 4. I acknowledge and agree that the payment into the Account shall be a valid discharge of the Company s liability under the Policy. The Company shall not be held responsible or liable for any claims, loss, damage, costs and expenses arising from the successful processing or the unsuccessful processing of the direct credit due to malfunction of the system, electricity failure and/or any other factors beyond the control of the Company. 5. The Company is only responsible for making arrangements to direct credit the payment into the authorized Account. I acknowledge and agree that the direct credit payment facility provided by the Company is solely for my/our convenience and benefit. Therefore, for any problem or dispute arising from the processing/direct credit will be my own responsibility to resolve it with my bank (including but not limited to any problems due to a breakdown or malfunction or mechanical defect of the computer system or equipment of the bank). 6. I will ensure that the Company is notified immediately in writing of any changes, or cancellation of my bank account. Such changes or cancellation will become effective only after the Company has duly acknowledged receipt of such notification. 7. The instruction will remain effective for the protection of the Company notwithstanding death and/or incapacity on the part of the applicant unless the Company is notified to cease the direct credit payment facility. 8. In the event the direct credit payment facility is unavailable or in the event that any information and/or document(s) provided or submitted with this Direct Credit Claim Payment Form is incomplete, invalid and/or inconsistent, the Company will issue a cross cheque payment to me. 9. I agree that all payment under the policy will be credited into the Account, unless I notify the Company otherwise. 10. The Company may at its sole and absolute discretion terminate this direct credit service at any time without assigning any reason by giving one (1) day notice in writing to the Policy Owner. 11. Notice of successful and unsuccessful payment - the Company will write to inform the Policy Owner of the successful or unsuccessful transaction. 12. Cancellation - To discontinue the direct credit service the Policy Owner must inform the Company in writing immediately. The Company will write to inform the Policy Owner on the cancellation effective date. Syarat-syarat & Terma-terma Perkhidmatan Pembayaran Kredit Terus 1. Saya akan bertanggungjawab sepenuhnya untuk segala urusniaga melalui perkhidmatan pembayaran kredit terus. Saya bersetuju untuk membayar balik kepada Syarikat sepenuhnya sekiranya saya tidak berhak untuk menerima wang yang dibayar ke dalam Akaun. 2. Perkhidmatan pembayaran kredit terus hanya dibenarkan untuk individu akaun atau akaun semasa yang aktif. Akaun bersama tidak boleh diterima. Akaun individu atau akaun semasa mesti dikekalkan dengan salah satu institusi kewangan yang menawarkan perkhidmatan MEPS INTER-BANK GIRO (IBG). Sila rujuk ke laman web berikut untuk senarai semasa ahli-ahli IBG 3. Sebarang pembetulan maklumat menggunaan pen pembetulan yang dilakukan ke atas dokumen yang diperlukan untuk perkhidmatan pembayaran kredit terus tidak akan diterima. 4. Saya mengakui dan bersetuju bahawa pembayaran ke dalam Akaun adalah bebas dari tanggungan Syarikat selanjutnya di bawah polisi ini. Syarikat tidak bertanggungjawab atau menanggung sebarang tuntutan, kehilangan, kerosakan serta kos dan perbelanjaan yang berpunca dari kejayaan atau kegagalan pemprosesan kredit terus akibat kepincangan gangguan elektrik dan/atau faktorfaktor lain di luar kawalan Syarikat. 5. Syarikat hanya bertanggungjawab mengaturcarakan pembayaran kredit terus ke dalam Akaun yang diarahkan. Saya mengesahkan dan bersetuju bahawa perkhidmatan pembayaran kredit terus ini disediakan oleh Syarikat hanya semata-mata untuk kemudahan dan faedah saya. Oleh yang demikian, untuk sebarang masalah atau pertikaian yang timbul akibat pemprosesan/penkreditan adalah menjadi tanggungjawab saya untuk menyelesaikannya dengan bank saya (termasuk tetapi tidak terhad kepada sebarang masalah akibat kerosakan atau pincang tugas atau kerosakan mekanikal sistem komputer atau kelengkapan bank). 6. Saya akan memastikan Syarikat diberi notis pemberitahuan secara bertulis ke atas sebarang perubahan bank akaun saya. Perubahan sedemikian atau pembatalan akan bermula hanya selepas Syarikat telah memberi pengesahan penerimaan notis pemberitahuan tersebut. 7. Perkhidmatan ini akan terus berkuatkuasa bagi kepentingan Syarikat selagi Syarikat tidak dimaklumkan untuk menamatkan perkhidmatan ini walaupun berlaku kematian dan/atau ketidakupayaan pihak pemohon. 8. Syarikat akan mengeluarkan cek sekiranya perkhidmatan kredit terus bayaran tidak ada atau sekiranya maklumat yang diberikan tidak mencukupi dan / atau tidak konsisten untuk melakukan perkhidmation ini. 9. Saya bersetuju bahawa semua bayaran akan dilakukan melalui Akaun, melainkan jika saya memberitahu Syarikat sebaliknya. 10. Syarikat boleh menggunakan budi bicara mutlak untuk menamatkan perkhidmatan pembayaran kredit terus ini pada bila-bila masa tanpa memberikan sebarang alasan dengan memberikan sehari (1) notis pemberitahuan secara bertulis kepada Pemunya Polisi. 11. Notis kejayaan dan kegagalan pembayaran kredit terus Syarikat akan memaklumkan secara bertulis kejayaan atau kegagalan transaksi kredit terus kepada Pemunya Polisi. 12. Pembatalan Untuk menghentikan perkhidmatan pembayaran kredit terus, Pemunya Polisi mesti memaklumkan Syarikat secara bertulis dengan sertamerta. Syarikat akan memberitahu secara bertulis kepada Pemunya Polisi tarikh pembatalan perkhidmatan pembayaran kredit terus. FCLM Page 4 of 8

5 Personal Data Notice & Consent Form Notis Data Peribadi & Borang Persetujuan 1. Data Privacy / Data Privasi Your personal information will be strictly processed in accordance with the Personal Data Protection Act 2010, other related legislation and our own strict internal policy. Maklumat peribadi anda akan diproses dengan ketat selaras dengan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010, undang-undang lain yang berkaitan dan polisi dalaman syarikat kami yang ketat. 2. Processing of Personal Data / Pemprosesan Data Peribadi We will use the information you supply on this form to, among others, process your claim and/or administer any policy that you may have with Tokio Marine Life Insurance Malaysia Berhad (TMLM). The personal information, which is either supplied by you or by other members of your family, will include policy information, financial information and sensitive personal data about you and any other members of your family if they are also covered by this insurance (collectively Personal Data ). Sensitive personal data may include such things as information on physical or mental health or medical condition, political opinions, religious or other similar beliefs, commission or alleged commission of any offence ( Sensitive Personal Data ). Kami akan menggunakan maklumat yang anda bekalkan dalam borang ini, antaranya termasuk untuk, memproses tuntutan anda dan/atau menguruskan mana-mana polisi yang anda miliki dengan TMLM. Maklumat peribadi tersebut, samada dibekalkan oleh anda atau ahli keluarga anda yang lain, termasuk maklumat polisi, kewangan dan data peribadi sensitif berkenaan anda dan mana-mana ahli keluarga anda sekiranya mereka juga dilindungi di bawah insurans ini (secara kolektifnya dirujuk sebagai Data Peribadi ). Data Peribadi sensitif mungkin merangkumi perkara seperti maklumat kesihatan fizikal atau mental atau keadaan kesihatan, pendapat politik, keagamaan atau kepercayaan yang serupa, salah laku undang-undang atau pengataan salah laku undang-undang ( Data Peribadi Sensitif ). Your Personal Data will be collected, held on computer and/or in manual files, used, disclosed and otherwise processed by the members of TMLM (including its employees, representatives, reinsurers, agents and affiliates) to facilitate the performance and administration of our functions as an insurance company. Data Peribadi anda akan dikumpul, disimpan di dalam komputer dan/atau fail-fail manual, diguna, didedahkan kepada atau sebaliknya diproses oleh ahli Syarikat TMLM (termasuk pekerjanya, wakil-wakil, penanggung-penanggung insurans semula, agen-agen dan sekutu-sekutunya) untuk memudahkan perlaksanaan dan pentadbiran terhadap fungsi kami sebagai sebuah syarikat insurans. We may also obtain your Personal Data from other sources, such as bureau or agencies established or to be established by regulatory authorities, operators of registers or databases available to the insurance industry, other external database suppliers, governmental departments, agencies or authorities, licensed credit reporting agencies, any party who has, does or will provide products or services to you and to whom you have granted consent, our commercial partners, insurance intermediaries, reinsurers, third party administrators, other insurance companies, your attending doctors, hospitals, other medical professionals, facilities or pharmacies, lawyers, agents, proposed assignees, policyholders, benefit plan administrators and your employer, or related persons or organizations from whom such information would be essential for the proper processing of the data within the purpose as stated herein. Kami juga mungkin memperoleh Data Peribadi anda daripada sumber-sumber lain, seperti biro atau agensi-agensi yang ditubuhkan atau akan ditubuhkan oleh pihak berkuasa kawal selia, operator rekod atau pangkalan data yang tersedia kepada industri insurans, atau pembekal-pembekal data lain, jabatan kerajaan, agensi atau pihak berkuasa,agensi laporan kredit yang berlesen, mana-mana pihak yang telah, sedang atau akan membekalkan produk atau khidmat kepada anda dan kepada siapa yang anda telah memberikan persetujuan, rakan-rakan komersil kami, pihak pengantara insurans, pihak penanggung insurans semula, pengurus pihak ketiga, syarikat insurans yang lain, doktor perawat anda, hospital, ahli profesional, kemudahan atau farmasi perubatan yang lain, peguam, agen, penerima serah hak yang dicadangkan, pemunya polisi ber, pihak pengurusan pelan manfaat dan majikan anda, atau orang-orang yang berkaitan atau organisasi daripada mana maklumat sebegitu adalah penting untuk pemprosesan data yang sepatutnya untuk tujuan yang dinyatakan di sini. 3. Impact resulting from failure to supply information / Akibat daripada kegagalan untuk membekalkan maklumat You may choose whether or not to provide your Personal Data to us. The failure to supply your Personal Data as requested may result in us being unable to evaluate your claim, which may lead to your claim being denied. Hence, it is obligatory for you to provide us your Personal Data when you choose to make a claim via this form. Anda boleh memilih sama ada hendak memberikan Data Peribadi anda kepada kami atau tidak. Kegagalan untuk memberikan Data Peribadi anda seperti yang diminta mungkin akan mengakibatkan kami tidak dapat menilai tuntutan anda, yang mana boleh membawa kepada tuntutan anda ditolak. Dengan itu, adalah menjadi obligasi anda untuk membekalkan kepada kami Data Peribadi anda apabila anda memilih untuk membuat tuntutan melalui borang permohonan ini. 4. Purposes of Collecting Personal Data / Tujuan Mengumpul Data Peribadi Your personal data will be collected, used and otherwise processed by us for the following purposes: Data Peribadi anda akan dikumpul, diguna dan sebaliknya diproses oleh kami untuk tujuan-tujuan berikut: (a) for claims processing, evaluation, administration and settlement; / untuk memproses tuntutan, menilai, mentadbir dan penyelesaian tuntutan; (b) for underwriting, risk assessment and audit purposes; / untuk pengunderaitan, penilaian risiko dan tujuan audit; (c) to administer and manage your policy, including to obtain reinsurance; / untuk mengurus dan menyelenggarakan polisi anda, termasuk mendapatkan penanggungan insurans semula; (d) for detection and prevention of criminal activity or fraud in connection with an insurance transaction; / untuk mengesan dan mengelakkan aktiviti jenayah atau penipuan berkaitan dengan transaksi insurans; (e) to conduct credit and financial checks; / untuk menjalankan pemeriksaan kredit dan kewangan; FCLM Page 5 of 8

6 (f) to ensure that our records are correct; / untuk memastikan bahawa rekod kami adalah betul; (g) for disclosure to authorized third parties including: your employer and its representatives, agents and affiliates (where, for example, you are insured under an insurance policy obtained through your employer), other insurers, brokers, credit organisations, underwriters, reinsurers, policyholders, benefit plan administrators, those to whom we outsource certain business operations, commercial partners of the TMLM, regulatory authorities, bureau or agencies established or to be established by regulatory authorities, operators of registers or databases available to the insurance industry, professionals working on behalf of the members of TMLM such as loss adjusters, lawyers, auditors, persons conducting actuarial or research studies, accountants, consultants, surveyors, external claims data collectors, investigators and medical professionals, and any other contractors or sub-contractors as required or permitted by law or as we may determine to be necessary or appropriate; untuk pendedahan kepada pihak ketiga yang diberi kuasa termasuk: majikan anda dan wakil-wakilnya, agen dan sekutu-sekutunya (di mana, contohnya, anda diinsuranskan di bawah polisi insurans ber yang diperolehi melalui majikan anda), syarikat insurans yang lain, broker, organisasi-organisasi kredit, pengunderait, pihak penanggung insurans semula, pemunya polisi ber, pihak pengurusan pelan manfaat, kepada mereka yang mana kami telah menyumber luar operasi bisnes kami yang tertentu, rakan-rakan komersil Syarikat TMLM, pihak berkuasa kawal selia, biro atau agensi yang telah atau akan ditubuhkan oleh pihak berkuasa kawal selia, operator rekod atau pangkalan data yang tersedia kepada industri insurans pihak profesional yang bertugas bagi pihak ahli Syarikat TMLM seperti penyelaras kerugian, peguam, pihak audit, mereka yang melaksanakan penyelidikan aktuari atau kaji selidik, akauntan, pakar runding, peninjau, pengumpul data tuntutan luar, penyiasat dan profesional perubatan dan mana-mana kontraktor atau sub-kontraktor lain yang diperlukan atau dibenarkan oleh undang-undang atau yang diputuskan oleh kami sebagai perlu atau bersesuaian; (h) to manage and service our relationship with you and provide you with better customer service; / untuk menguruskan dan menyelenggarakan hubungan kami dengan anda dan menyediakan khidmat pelanggan yang lebih baik kepada anda; (i) for data transfer to, and sharing with, other members of the TMLM and/or third parties acting on our behalf, including those located outside Malaysia. / untuk pemindahan data kepada, dan berkongsi dengan, ahli-ahli lain dalam Syarikat TMLM dan/atau pihak ketiga yang bertindak bagi pihak kami, termasuk di luar Malaysia. 5. Contacting Us About Your Rights of Access to or Correction of Your Personal Data or Ceasing the processing of Your Personal Data Menghubungi Kami Berkenaan Hak-Hak Anda Untuk Mengakses Kepada Atau membetulkan Data Peribadi Atau Membatalkan Pemprosesan Data Peribadi Anda You have the right to request access to, and correction of your Personal Data held by us and you may make any enquiries or complaints in respect of your Personal Data by contacting our Customer Service Representatives at from 8.40a.m. to 5.30 p.m., Mondays to Thursdays and 8.40am to 5.20pm on Fridays (exclude public holidays) or us at customercare@tokiomarinelife.com.my. You also have the right to request us in writing to cease processing your Personal Data. Anda berhak untuk meminta akses kepada, dan membetulkan Data Peribadi yang disimpan oleh kami dan anda boleh membuat apa-apa pertanyaan atau aduan berkaitan dengan Data Peribadi anda dengan menghubungi Wakil-wakli Pelanggan kami di dari 8.40pagi hingga 5.30 petang, Isnin hingga Khamis dan dari 8.40 pagi sehingga 5.20 petang pada hari Jumaat atau emelkan kepada kami di customercare@tokiomarinelife.com.my. Anda juga boleh meminta secara bertulis untuk kami berhenti memproses Data Peribadi anda. I, the undersigned acknowledge receipt of this Personal Data Notice and Consent Form given pursuant to Section 7 of the Personal Data Protection Act I hereby confirm that I give explicit consent, in accordance with the provisions of the Personal Data Protection Act 2010, on behalf of myself and any family members, dependants, or other persons specified in this form (collectively other persons ), to the members of TMLM to collect, use, disclose, transfer, share or otherwise process my Personal Data and the personal data of the other persons including sensitive personal data for the abovementioned purposes. I confirm that where I have provided personal data about the other persons, as part of my claim, I have obtained the consent of the individual(s) concerned to enable TMLM to use their personal data, including any sensitive personal data. I also confirm that I have brought the Personal Data Notice to the attention of the other persons who confirm that they understand, agree and authorize TMLM to deal with their personal data in accordance with the declaration above. Saya, yang bertandatangan di bawah mengakui penerimaan Notis Data Peribadi ini dan Borang Persetujuan yang diberikan selaras dengan Seksyen 7 Akta Perlindungan Peribadi Saya di sini mengesahkan bahawa saya memberi persetujuan yang nyata, mengikut peruntukan Akta Perlindungan Peribadi 2010 bagi pihak saya dan mana-mana ahli keluarga, tanggungan, benefisiari, pemegang amanah, wakil peribadi, penama, penerima serah hak atau sesiapa yang dinamakan dalam borang ini (secara kelompoknya orang-orang lain ), kepada ahli Syarikat TMLM untuk mengumpul, mengguna, mendedahkan, memindahkan, berkongsi atau sebaliknya memproses Data Peribadi saya dan data peribadi orang-orang lain termasuk data peribadi sensitif untuk tujuan-tujuan yang dinyatakan di atas. Saya mengesahkan bahawa di mana saya telah memberikan data peribadi berkenaan dengan orang-orang lain, saya telah memperoleh persetujuan individu(individu-individu) yang berkaitan untuk membolehkan TMLM menggunakan data peribadi mereka, termasuk apa-apa data peribadi sensitif. Saya juga mengesahkan bahawa saya telah membawa kepada Notis Data Peribadi ini kepada perhatian orang-orang lain yang telah mengesahkan bahawa mereka memahami, bersetuju dan memberi kuasa kepada Syarikat TMLM untuk berurus dengan Data Peribadi mereka mengikut deklarasi di atas.. Signature of [Policy owner/assignee/beneficiary, trustee, or personal representative] Tandatangan oleh [Pemegang Polisi/Penerima Serah Hak/benefisiari, pemegang amanah, atau wakil peribadi] Full Name: Nama Penuh Date: Tarikh FCLM Page 6 of 8

7 ATTENDING PHYSICIAN S STATEMENT / KENYATAAN DOKTOR YANG MERAWAT 1. Patient s Name / Nama Pesakit 2. I.C. No. / No. Kad Pengenalan 3. Age / Umur 4. Occupation / Pekerjaan 5. Admission No. / No. Pendaftaran 6. Admission and Discharge Date / Tarikh Masuk dan Keluar Hospital Admission Date / Tarikh Masuk Time / Masa Discharge Date / Tarikh Keluar Time / Masa am/pm / pagi/ptg am/pm / pagi/ptg am/pm / pagi/ptg am/pm / pagi/ptg 7. Admission to ICU/CCU, if any / Kemasukan ke ICU/CCU, jika ada. Date Admitted / Tarikh Masuk Date Discharged / Tarikh Keluar 8. If hospitalisation is due to accident, please furnish the details of accident / Jika kemasukan ke hospital disebabkan kemalangan, sila beri butir (a) Date and time of accident Tarikh dan masa kejadian kemalangan (b) What was the nature of accident / Jenis kemalangan (c) Nature of the injury sustained / Jenis kecederaan yang dialami DD MM YY at am / pm HH BB TT pada pagi / ptg 9. If hospitalisation is due to an illness, please furnish / Jika kemasukan ke hospital adalah akibat penyakit, sila beri butir (a) What were the symptoms the patient complained when he/she first saw you? / Apakah simptom yang diberitahu oleh pesakit ketika pertama kali dia berjumpa nda? (b) According to patient, how long had he/she been experiencing these symptoms? /Berdasarkan maklumat diberi oleh pesakit,berapa lamakah dia telah mengalami simptom tersebut? (c) How long do you feel these symptoms had last? Berapa lamakah yang anda rasakan simptom ini telah wujud? (d) Had the patient previously received any treatment for above symptoms? If so, please furnish name, address of doctors and dates of consultation. Pernahkah sebelum ini pesakit menerima rawatan untuk simptom di atas? Jika ada, sila nyatakan nama dan alamat doktor serta tarikh rawatan. 10. The date on which you saw the patient for this illness / injury / condition Tarikh pertama kali anda memberi rawatan kepada pesakit bagi penyakit / kecederaan / keadaan ini DD MM YY at am / pm HH BB TT pada pagi / ptg 11. Was the patient referred to your hospital by any other doctor? If yes, please indicate his/her name and address. Adakah pesakit dirujuk kepada hospital anda oleh doktor yang lain? Jika ada sila nyatakan nama dan alamat doktor tersebut. 12. Have any investigation, test or procedure been performed? If so, please furnish a certified true copy of the result. Adakah sebarang siasatan, ujian atau prosedur dilakukan? Jika ada, sila sertakan satu salinan hasil siasatan yang disahkan daripada dokumen 13. What was your diagnosis? / Apakah diagnosis anda? 14. Did you inform the patient of the diagnosis? If so, when? Adakah anda memberitahu pesakit tentang diagnosis tersebut? Jika ada, bila? 15. Nature of medical treatment given. Jenis rawatan perubatan diberi. DD HH MM BB YY TT FCLM Page 7 of 8

8 16. Can the patient be managed as outpatient basis? / Bolehkah pesakit diuruskan sebagai pesakit luar? 17. Was the condition related to? / Adakah penyakit tersebut berkait paut dengan? (a) Congenital Anomally / Hereditary Disease Kecacatan sejak lahir / Penyakit keturunan (b) Psychiatric Disorder / Nervous / Mental / Emotional / Behavioral Gangguan Jiwa / Saraf / Mental / Emosi / Tingkah Laku (c) Sexually Transmitted Disease / AIDS / HIV Penyakit berjangkit melalui hubungan seks / AIDS / HIV Since when Since when Since when (d) Being under influence of alcohol/drug/intoxicants Di bawah pengaruh alkohol/dadah/keracunan. (e) Cosmetic reason / Dental care/ Refractive error correction Kosmetik / Penjagaan pergigian / pembetulan ralat biasan (f) Self-inflicted injuries / Violation of laws Kecederaan diri yang disengajakan / Melanggar undang-undang 18. For surgery / Untuk pembedahan (a) Nature of operation performed Jenis pembedahan yang dilakukan (b) Name of surgeon Nama pakar bedah (c) Date surgery performed Tarikh pembedahan dilakukan 19. Has the patient fully recovered from the condition(s)? Adakah pesakit pulih sepenuhnya? Since when Since when Since when DD MM YY HH BB TT Since when Possibility of relapse Kemungkinan penyakit kambuh? 20. Has the patient previously been treated or hospitalised in this or any other hospital or clinic for this or any other disease? If yes, please state. Pernahkah sebelum ini pesakit diberi rawatan atau dimasukkan ke hospital ini atau hospital-hospital lain atau klinik untuk rawatan penyakit ini atau penyakit-penyakit lain? Sila nyatakan. Date / Tarikh Illness / Penyakit Hospital / Clinic / Hospital / Klinik 21. For female only / Untuk pesakit wanita sahaja (a) Was the patient pregnant at time of hospitalisation? If so, for how many months? Adakah pesakit hamil ketika dimasukkan ke hospital? Jika benar, sudah berapa bulan? (b) Was illness caused directly or indirectly by pregnancy / child birth / caesarian section / abortion miscarriage / sterilization / sub-fertility / infertility and all complications arising there from? Adakah penyakit dengan secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh kehamilan / melahirkan anak /pembedahan caesarian / mengugurkan / keguguran / pensterilan / kemandulan dan lain-lain kesakitan yang berkaitan? Declaration / Pengisytiharan I hereby certify that the answers above are full and complete and true. / Saya dengan ini mengesahkan bahawa jawapan di atas adalah lengkap dan benar. Signature of Doctor/ Tandatangan Doktor Doctor s name / Nama Doktor: Qualification / Kelayakan: Date / Tarikh: Hospital Stamp / Cop Hospital FCLM Page 8 of 8