PROGRAM OBVADOVANJA TUBERKULOZE

Transcription

1 PROGRAM OBVADOVANJA TUBERKULOZE A. STROKOVNA IZHODIŠČA ZA PROGRAM OBVADOVANJA TUBERKULOZE Epidemija tuberkuloze predstavlja svetovni zdravstveni problem take stopnje, da je Svetovna zdravstvena organizacija (v nadaljnjem besedilu: SZO) zaradi tega leta 1993 razglasila stanje največje ogroženosti (1). Incidenca tuberkuloze je na evropski podcelini največja v deželah bivše Sovjetske zveze. Analiza razlogov tako visoke incidence tuberkuloze v posameznih državah je odkrila dva ključna dejavnika: slabo načrtovani in/ali izvajani programi za tuberkulozo in epidemija okužbe z virusom HIV. Program za tuberkulozo (v nadaljnjem besedilu: PTB) naj bi v posamezni državi predstavljal osnovo za obvladovanje te nalezljive bolezni. Bistveni segment teh programov naj bi predstavljala strategija DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course), ki v ospredje sicer postavlja režim neposredno nadzorovanega zdravljenja tuberkuloze, vendar strategijo enkovredno sestavljajo tudi drugi elementi. Elementi PTB so: ustrezno epidemiološko spremljanje nad epidemijo (surveilance), strategija DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course), trajno zagotovljena zdravila (I. in II. reda) za zdravljenje, ustrezno spremljanje izvajanja PTB. Ob strategiji DOTS si je SZO zastavila tudi globalni cilj, ki naj bi bil dosežen do leta 2005: odkrivanje vsaj 70% vseh novih primerov tuberkuloze in uspešno zdravljenje vsaj 85% vseh novoodkritih bolnikov. V državah, ki so uvedle to strategijo in jo uspešno izvajajo, epidemija upada, ker je možnost prenosa bolezni bistveno zmanjšana (4). Slovenija je zastavljeni cilj dosegla že leta 2003 (5). V državah s pod 20 novoodkritih primerov tuberkuloze na prebivalcev letno morajo težiti k eliminaciji te bolezni. Eliminacija tuberkuloze je sicer pojem, ki se zdi praktično nedosegljiv, saj je tudi v tistih državah, ki so zmanjšale incidenco tuberkuloz pod 5/ prebivalcev in so, torej, dosegle mejo eliminacije bolezni, prišlo v zadnjih 10 letih do ponovnega dviga incidence (6). Podatki kažejo, da je dvig incidence v večini primerov posledica povečane migracije v svetovnem merilu in seveda imigracije v posamezne najbolj razvite industrijske države. Tuberkuloza pri avtohtonem prebivalstvu je ves čas upadala, čeprav so v nekaterih državah že pričeli ugotavljati povečanje nevarnosti okužbe zaradi povečanja virov okužbe (7). Vse bolj pomembne postajajo mikroepidemije tuberkuloze v posebej ogroženih skupinah prebivalstva, kot so brezdomci, zaporniki, osebe v domovih za ostarele in negovalnih ustanovah, uživalci prepovedanih drog, osebe s spremenjeno imunsko odpornostjo zaradi bolezni ali posledic zdravljenja z zdravili, ki vplivajo na imunsko odpornost. V nekaterih državah se tem skupinam pridružuje vse več primerov bolnikov z, za večino ali vsa zdravila, odpornimi sevi tuberkuloze, ki so lahko posledica nepravilnega zdravljenja ali slabega sodelovanja bolnika. Reforme zdravstvenih sistemov pogosto zmanjšajo potrebno finančno podporo za vzdrževanje učinkovite službe za tuberkulozo zaradi domneve, da za majhno število bolnikov zadostujejo skromna sredstva. Znanje o tuberkulozi je omejeno na majhno število strokovnjakov, zato pogosto postaja problem zgodnje odkrivanje bolnikov. Vse našteto zahteva oblikovanje takih PTB, ki se bodo z največjo možno mero gibkosti prilagajali problemom, ki bodo učinkoviti ob razumni ceni in bodo primerni za izvajanje v pogojih, ki jih postavlja zdravstveni sistem v državi. Poudarek mora biti še vedno na čimbolj zgodnjem odkrivanju in diagnostični opredelitvi novih bolnikov, na nadzorovanem zdravljenju in ustreznem preventivnem ukrepanju za preprečevanje novih okužb oziroma razvoja bolezni. B. TRENUTNO STANJE V REPUBLIKI SLOVENIJI: EPIDEMIOLOGIJA IN NJENO OBVADOVANJE Republika Slovenija je v letu 2000 z incidenco 19,1/ prebivalcev prešla v skupino razvitih držav, ki morajo oblikovati svoj PTB skladno s prej omenjenimi zahtevami. Naš dosedanji PTB, sprejet v letu 1991 in 1

2 popravljen v letu 1995 se je izkazal kot eden uspešnejših, saj nam je uspelo v celoti doseči in preseči cilje SZO v vseh starostnih skupinah, razen v skupini prebivalcev, starejših od 65 let. V tej skupni gre predvsem za večjo umrljivost zaradi drugih vzrokov, kar statistično zmanjša uspeh. Tudi pri nas v zadnjem času, potem, ko smo uvedli nove epidemiološke metode z ugotavljanjem vzorca genoma bacila tuberkuloze (fingerprintig), ugotavljamo vse večji pomen mikroepidemij, začenjamo analizirati ogrožene skupine in proučujemo nove načine preventivnih ukrepov. Ugotavljmo tudi, da se je bivša mreža dispanzerjev za pljučne bolezni in tuberkulozo pričela spreminjati v ohlapno mrežo internističnih ambulant. Te imajo sicer še povdarek na pulmologiji, vendar se to utegne bistveno spremeniti z novo generacijo zdravnikov, ki ne bo imela specifične pulmološke izobrazbe. V letu 2009 je bilo v Republiki Sloveniji registriranih 188 bolnikov s tuberkulozo. V Republiki Sloveniji se z obravnavo bolnikov s tuberkulozo (odraslih in otrok) ukvarja okoli 60 ambulant in 7 bolnišnic. Nekatere regijske bolnišnice imajo pljučne oddelke, na katerih se zdravijo tudi bolniki s tuberkulozo. Zaradi premajhne pozornosti pri obravnavi teh bolnikov in nedoslednega upoštevanja administrativnih in tehničnih ukrepov za preprečevanje širjenja okužbe je že prišlo do mikroepidemij na teh oddelkih. Laboratorijska diagnostika je vse bolj zahtevna. Zato se pričenja koncentracija laboratorijskih storitev v tistih laboratorijih, ki so sposobni vzdrževati potrebno tehnološko raven in zagotoviti ustrezno kakovost. Vsa ta spoznanja in poučni primeri iz tujine so nas prepričali, da je čas za prenovo programa za tuberkulozo v Republiki Sloveniji. S to prenovo želimo dati primerne strokovne podlage za delo tistega dela zdravstvene službe, ki se in se bo v bodoče ukvarjal z epidemijo tuberkuloze in obravnavo bolnikov s to boleznijo. Jasna strategija in dosledna izvedba tega programa zagotavljata tudi pričakovan uspeh. Tabela 1. Bolniki s tuberkulozo (absolutno število in število na prebivalcev) glede na prvo in predhodno epizodo bolezni in leto diagnoze, Novooboleli Predhodno zdravljeni Vsi Leto (new) (previous TB) (total) Všteti tudi begunci , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,20 2

3 C. STRATEGIJA P0TB 1. Najslabše je ukinjanje večine kapacitet to vodi v neminovni porast tuberkuloze. To je izkušnja Združenih držav Amerike iz leta 1992, ko so ukinili večino ambulant in oddelkov za tuberkulozo. V naslednjih letih je prišlo do porasta tuberkuloze na račun nepotrebnih primerov večinoma multirezistentne oblike, ki so jo zajezili potem, ko so dodatno investirali 12 milijard dolarjev. 2. Vzdrževanje obstoječe mreže tudi ne prihaja v poštev, ker je preobsežna in so zaradi tega fiksni stroški preveliki, obenem pa je velika nevarnost neustrezne obravnave bolnikov zaradi relativnega pomanjkanja izkušenj vsakega od zdravnikov v mreži. 3. V poštev prihaja edino prenova oziroma reorganizacija, s tem da se organizira po regionalnem principu pristojne ambulante in oddelke za sodobno obravnavo bolnikov s tuberkulozo. Hospitalno obravnavo in diagnostiko je najbolje centralizirati, in sicer zaradi vse ostrejših administrativnih in tehnoloških zahtev za preprečevanje prenosa okužbe na oddelkih in v laboratorijih za mikobakterije. Za hospitalno obravnavo bo potrebno izpolnjevati visoke varnostne standarde za preprečevanje prenosa tuberkuloze v zdravstvenih ustanovah. Za nadaljnjo obravnavo tuberkuloznih bolnikov bo potrebno vpeljati akreditacijo. Na področju otroške tuberkuloze se je pred leti že zgodila reorganizacija. T.i. regionalna mreža obravnave tuberkuloze pri otrocih, ki vključuje poleg Pediatrične klinike Ljubljana tudi regionalne pediatre, ki so odgovorni za nadalnje vodenje otrok z tuberkulozo in preglede otrok, ki so bili v stiku z kužnim bolnikom. Smernice ukrepov za države z nizko incidenco tuberkuloze so bile sprejete 2001 na srečanju v Wolfhezeju in publicirane leta 2002 (8). Vsebujejo pregled običajnih ukrepov vsake države, s katerimi je nujno zagotavljanje ustrezne diagnostike in zdravljenje simptomatskih bolnikov (5 elementov strategije neposredno nadzorovanega zdravljenja): - politična zavzetost in podpora vodilnih zdravstvenih managerjev za ukrepe programa za tuberkulozo, - ustrezne diagnostične možnosti v sklopu pasivnega iskanja primerov (mikroskopija, kultivacija in identifikacija, testiranje in spremljanje občutljivosti sevov pri vseh bolnikih, genska tehnologija), - poenoteni režimi zdravljenja in nadzor pri prejemanju zdravil ves čas zdravljenja s strani zdravstvenih delavcev (neposredno nadzorovano prejemanje zdravil), - nemotena preskrba z zdravili (antituberkulotiki prvega in drugega reda) - sodoben način registracije bolnikov s tuberkulozo in analiza trenda epidemije v državi (sodoben register za tuberkulozo). Nujni so še dodatni ukrepi, ki zagotavljajo usmerjenost na osebe z latentno okužbo z bacili tuberkuloze (LOTB) in zagotavljajo preprečevanje prenosa tuberkuloze v zdravstvenih in negovalnih ustanovah (8): - obravnava skupin s povečanim tveganjem za tuberkulozo (aktivno iskanje primerov in zdravljenje v rizičnih skupinah), - obravnava mikroepidemij tuberkuloze, - nadzor in preprečevanje prenosa tuberkuloze v zdravstvenih in negovalnih ustanovah in zaporih. 3

4 NADZOR NAD EPIDEMIJO TUBERKULOZE V SLOVENIJI 1. Register za tuberkulozo Nadzor nad epidemijo vodi državni Register za tuberkulozo (v nadaljnem besedilu: RTB, ustanovljen 1952, ki je bil ves čas sestavni del Bolnišnice Golnik Kliničnega oddelka za pljučne bolezni in alergijo (v nadaljnjem besedilu: Bolnišnica Golnik)). Njegova naloga je zbirati in analizirati poročila o odkritih in zdravljenih primerih tuberkuloze v predpisani obliki in obsegu (Zbirka podatkov Letno poročilo o tuberkulozi). Poročila RTB pošiljajo: - zdravnik, ki vodi zdravljenje bolnika s tuberkulozo, - laboratorij, ki je identificiral M.tuberculosis v materialu odvzetem pri bolniku, - obducent, ki je opravil obdukcijo umrlega s tuberkulozo in občasno - Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije (v nadaljnjem besedilu: IVZ), s podatki o porabi specifičnih zdravil za zdravljenje tuberkuloze. Analize incidence tuberkuloze v posameznih regijah države se opravljajo mesečno in letno, o tem se izdaja sumarno poročilo RTB, podatki se pošiljajo tudi na ECDC v Stochholm za potrebe epidemiološkega nadzora v Evropi in obenem tudi na SZO. RTB opravlja enkrat letno tudi analize uspešnosti zdravljenje in pojava rezistence za posamezna zdravila. RTB nadzoruje tudi: - preglede kontaktov z bolniki s tuberkulozo, - preglede oseb pred predvidenim zdravljenjem z inhibitorji TNF alfa in - v sodelovanju z Nacionalnim referenčnim laboratorijem za tuberkulozo tudi primere mikroepidemij. RTB v primerih mikroepidemij sodeluje z zdravniki in drugim zdravstvenim osebjem na terenu do razjasnitve vseh pomembnih povezav med bolniki in posledično tudi z osebami z latentno okužbo s tuberkulozo. RTB vsaj enkrat letno obvešča vse zdravstveno osebje, ki sodeluje v programu odkrivanja in zdravljenja bolnikov s tuberkulozo o vseh novostih in spremembah programa obvadovanja epidemije tuberkuloze. Na spletni strani Bolnišnice Golnik so objavljeni tekoči podatki o prijavah tuberkuloze v RTB v posameznih mesecih. Tabela 2. Mesečno poročilo o gibanju prijav bolnikov s tuberkulozo št. št. št. št. št. št. št. št. št. št. št. št. Januar Februar Marec April Maj Junij Julij Avgust September Oktober November December Skupaj

5 Tabela 3. Predvideni postopki in stroški delovanja Registra za tuberkulozo Letna količi Postopek Storitev na Strošek Skupaj - prijava (DEL-1) 190 6,48 EUR 1.230,33 EUR Registracija in vodenje - karton zdravljenja (DEL-2) 190 6,48 EUR 1.230,33 EUR bolnikov s tuberkulozo - izid zdravljenja (DEL-3) 190 6,48 EUR 1.230,33 EUR (190 bolnikov letno) - epid. Anketa (DEL-5) ,88 EUR 7.196,62 EUR - prijava (DEL-6) ,48 EUR ,83 Registracija in vodenje EUR pregledovanja kontaktov - odjava po zdravljenju LTBO (DEL ,79 EUR 1.893,85 EUR (2000 kontaktov letno) 6A) Registracija in vodenje oseb ob uvedbi zdravljenja z biološkimi zdravili - prijava (DEL-9) 100 6,48 EUR 647,54 EUR - odjava po zdravljenju (DEL-9A) 70 3,79 EUR 265,14 EUR Registracija neselektivnega cepljenja s cepivom BCG (900 otrok letno) - prijava 900 3,79 EUR 3.408,93 EUR - letno poročilo, indeks TB , ,10 EUR EUR - poročilo za ECDC , ,10 EUR EUR Priprava in izdelava - poročilo za SZO , ,10 EUR poročil EUR - tedenska poročila , ,99 EUR - poročilo o primerih odporne TB 3 291,39 874,18 EUR - poročilo o primerih TB/HIV 1 64,75 EUR 64,75 EUR koinfekcije Epidemiološko anketiranje ,84 EUR 5.289,34 EUR Terensko epidemiološko delo , ,63 EUR Sodelovanje s patronažno službo in TB sestrami ,86 EUR 9.279,54 EUR TB šola, TB srečanje , ,56 EUR Potni stroški za sestre, dostavo zdravil za bolnike in epidemiološko poizvedovanje Skupaj km 0,37 EUR 9.250,00 EUR ,19 EUR 5

6 2. Vloga Nacionalnega referenčnega laboratorija za mikobakterije Nacionalni referenčni laboratorij za tuberkulozo (v nadalnjem besedilu: NRLTB) spremlja pojav rezistence za posamezna zdravila za tuberkulozo, z uporabo genske identifikacije M. tuberculosis pri vseh novoodkritih primerih tuberkuloze pa izvaja del aktivnosti pri odkrivanju mikroepidemij tuberkuloze. Že leta 1996 smo dosegli, da se pri vseh bolnikih pred morebitno uvedbo terapije nujno izvaja izolacija povzročitelja in kultivacija bacilov na gojiščih za testiranje občutljivosti za antituberkulotike prvega reda. Delež bakteriološko nepotrjenih primerov tuberkuloze se je zmanjšal na 10%. Republika Slovenija je v zadnjih letih država z najvišjim deležem bakteriološko potrjenih primerov v svetu (10). Laboratoriji za mikobakterije so pričeli poročati o pozitivnih izvidih tudi RTB in pri vseh bolnikih brez izjeme smo pričeli registrirati in spremljati občutljivost bacilov na zdravila. Uvedli smo indukcijo izmečka z inhalacijo 3 do 10 % raztopine NaCl, tako da se je delež ugotovljenih primerov s pomočjo pozitivnega izvida izmečka povečal v primerjavi z deležem ugotovljenih z bronhoskopijo. Bronhoskopija pri tuberkulozi se izvaja samo v primerih, ko bolnik ne more oddati kakovostnega spontanega ali induciranega izmečka in v primerih, ko v diferencialni diagnozi prihaja v poštev tumor pljuč ali druga okužba ali kadar je bolnik imunsko kompromitiran ali ostaja sum na tuberkulozo povzročeno z odpornimi bacili, vendar šele potem, ko dobimo negateiven izvid (11, 12). Poleg trdnih gojišč so se v NRLTB pričela uporabljati tekoča gojišča in s tem se je čas diagnostike občutno skrajšal in je povprečno 20 dni. Kot pomoč pri diagnozi se že od leta 1995 uporabljajo molekularne metode (testi pomnoževanja nukleinskih kislin DNA in RNA iz kužnin) in genske sonde za hitro identifikacijo mikobakterij iz sklopa bacilov tuberkuloze (13, 14). Za dokaz latentne okužbe s tuberkulozo smo v preteklosti uporabljali samo tuberkulinski kožni test po Mantouxu, katerega v zadnjih letih nadomeščamo z bolj specifičnim krvnim gamainterferonskim testom. Test je sicer občutno dražji, vendar prihranek na račun manjšega števila oseb, ki se morajo zdraviti preventivno, odtehta njegovo ceno v pogojih delovanja nacionalnega programa (15). Laboratorij, ki izvaja diagnostiko tuberkuloze, mora: - imeti dovoljenje za opravljanje te dejavnosti, - imeti ustrezno usposobljeno osebje, SOP, ustrezno opremo za delo in varnost pri delu, - sodelovati v nadzoru kakovosti dela (zunanja kontrola kakovosti). 6

7 Tabela 4. Predvideni postopki in stroški laboratorijev za mikobakterije Postopek Letna količina Strošek Skupaj Mikroskopski razmaz ,99 EUR ,00 EUR Kultivacija na trdih in tekočih gojiščih ,99 EUR ,00 EUR Identifikacija MT-prvi izolat ,61 EUR ,43 EUR Identifikacija MT-ostali izolati ,30 EUR ,75 EUR Identifikacija NTM ,61 EUR ,25 EUR Testiranje občutljivosti (190x5 antituberkulotikov) ,54 EUR ,00 EUR QuantiFERON TB- Gold test (2000 pregledovanje kontaktov, 1000 ostali) ,06 EUR ,00 EUR ,06 EUR ,00 EUR RFLP genotipizacija sevov ,76 EUR ,40 EUR Testi pomnoževanja nukleinskih kislin ,49 EUR ,50 EUR Druga testiranja, razširjana občutljivost (50x ,54 EUR 9.639,00 EUR antibiotikov) Opravljanje nalog NRL: 200 ur 21,53 EUR 4.306,29 EUR - organizacija nadzora kakovosti v ostalih laboratorijih po Sloveniji; - zbiranje podatkov o laboratorijski diagnostiki v Sloveniji in poročanje o njih v tujino (ECDC); - preizkušanje novih reagentov in testov; - izobraževanje laboratorijskih delavcev iz ostalih laboratorijev, - poročanje podatkov RTB (Del-4, dnevno poročanje novoodkritih izvidov) Potni stroški (QuantiFERON) km 0, ,00 EUR Skupaj ,62 EUR 7

8 3. Odkrivanje in obravnava bolnikov s tuberkulozo Največ bolnikov v Republiki Slovenji obravnavajo specialisti pnevmologi, ki obvladajo diagnostiko pljučne in plevralne tuberkuloze. Pri diagnostičnih postopkih, kjer gre za prizadetost drugih organov, sodelujejo ali pa diagnostični postopek vodijo ustrezni specialisti, vendar pa se mora zdravljenje tuberkuloze izvajati pod nadzorom pulmologa. Zgodnje odkrivanje in ustrezno zdravljenje bolnikov s tuberkulozo je temelj vsega programa za obvladovanje epidemije tuberkuloze. Pri tem uporabljamo načelo pasivnega odkrivanja za večino prebivalstva, razen za posamezne opredeljene skupine s povečanim tveganjem. Te skupine so: kontakti z bolniki s tuberkulozo, osebe okužene s HIV virusom, zaporniki na prestajanju kazni, osebe v domovih za ostarele, brezdomci, zdravstveno osebje na oddelkih za tuberkulozo in v laboratorijih za mikobakterije, bolniki na dolgotrajnem zdravljenju s sistemskimi glukortikoidi in citostatiki, osebe pred predvidenim zdravljenjem z inhibitorji TNF alfa in osebe pred transplantacijo organov. Metoda zgodnjega odkrivanja bolezni je usmerjena anamneza, klinični pregled, rentgenska slika pljuč in odvzem vzorcev za pregled na bacil tuberkuloze (razmaz in kultura). Novodkritega bolnika s tuberkulozo pričnemo takoj po zagotovitvi diagnoze zdraviti po predpisanih režimih zdravljenja. Načeloma to pomeni vsaj 2 meseca s 4 zdravili (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol), zatem pa še 4 mesece z dvema zdraviloma (izoniazid, rifampicin). Nekatere oblike bolezni, posebej zunajpljučna tuberkuloza in/ali sočasna okužba z virusom HIV ali odpornost proti posameznemu ali več zdravilom, zahtevajo prilagojene in tudi daljše režime zdravljenja. Zdravljenje tuberkuloze načelno pričnemo v bolnišnici in nadaljujemo ambulantno do ozdravitve Režim zdravljenja se po prejetju izvida testa občutljivosti vedno prilagaja profilu občutljivosti (odpornosti) bacilov. Pogostost odpornosti proti zdravilom v Republiki Sloveniji je majhna in zaenkrat ne predstavlja posebnega bremena. Uvajanje zdravil v Republiki Slovenji poteka skoraj vedno v Bolnišnici Golnik ali na pljučnih oddelkih področnih bolnišnic in pediatričnih oddelkih, kjer je možna izolacija bolnikov, ki je nujna za dobo kužnosti. Za uspešno zdravljenje je potrebno zagotoviti najboljše možno sodelovanje bolnika. V bolnišnici in za izbrane primere se uporablja neposreden nadzor nad jemanjem zdravil. V ambulanti se izvaja vsaj tedenski nadzor nad jemanjem zdravil in uspešnostjo zdravljenja. Predpis zdravil mora biti krajši kot je enomesečna poraba. V redkih primerih, ko ne moremo zagotoviti nadzorovanega zdravljenja v domačem okolju, se odločimo za podaljšano bolnišnično nadzorovano zdravljenje. Merilo za uspešnost zdravljenja je uspešno zaključeno zdravljenje pri več kot 85% bolnikov. 8

9 Grafikon 1. Začetni režimi zdravljenja bolnikov s tuberkulozo 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% OST HR HRE HRZE HRZ 20% 10% 0% Tabela 5. Predvideni postopki in stroški zdravljenja bolnikov s tuberkulozo Postopek Letna količina Stroški Skupaj Ambulantni pregledi (vključuje tudi stroške ,50 EUR ,00 EUR biokem. preiskav in RTG slikanja) Hospitalizacije ,62 EUR ,00 EUR Zdravila I. red ,80 EUR ,00 EUR Zdravila I. red (podaljšan standardni režim) ,20 EUR ,00 EUR Zdravila II. red ,50 EUR ,50 EUR Skupaj ,50 EUR 9

10 4. Preventivni ukrepi Kot ukrep primarne prevencije se je v Republiki Sloveniji do leta 2005 izvajalo neselektivno cepljenje novorojenčkov s cepivom BCG. Republika Slovenija je že leta 2000 izpolnila vse zahteve, ki jih priporoča SZO za nadomestitev masovnega neselektivnega cepljenja. V letu 2005 smo pričeli s selektivnim cepljenja le v ogroženih skupinah. Cepi se le otroke staršev priseljenh iz držav z visoko incidence tuberkuloze. S prenehanjem cepljenja je omogočeno lažje testiranje in zgodnja identifikacija oseb z latentno okužbo s tuberkulozo (predvsem v ogroženih skupinah). Tabela 6. Predvideni postopki in stroški selektivnega cepljenja Postopek Letna količina Stroški Skupaj Izvedba cepljenja ,59 EUR 9.534,81 EUR Cepivo BCG 750 9,95 EUR 7.462,09 EUR Skupaj ,90 EUR Zdravljenje oseb, ki imajo znamenja latentne okužbe s tuberkulozo (predvsem kontakti bolnikov z aktivno tuberkulozo), je potrebno bolj dosledno kot dosedaj izvajati s kratkotrajnim režimom (3 mesece izoniazid in rifampicin) in le v izjemnih primerih s podaljšanim jemanjem izoniazida (vsaj 6 mesecev). Osebe iz ogroženih skupin je potrebno pregledati vsaj ob vstopu v ogroženo skupino (zdravstveni delavci, osebe v trajnem varstvu, zaporniki, okuženi z virusom HIV, osebe pred predvidenim zdravljenjem z določenimi biološkimi zdravili, citostatiki ali osebe na dolgotrajni sistemski steroidni terapiji) in nato pregledovanje v ustreznih časovnih razmakih. Posebne skupine prebivalstva (brezdomci, imigranti) je smiselno pregledovati le v primeru, da je mogoče v celoti izvesti zdravljenje latentne okužbe s tuberkulozo. Tabela 7. Pregledovanje kontaktov pri osebah v stiku s TB bolniki v Sloveniji TB incidenca 18,6 17,5 14,8 13,8 14,1 10, ,44 9,2 Primeri s TB Registrirani za pregled Pregledani LTBO th Postopek Letna količina Stroški Ambulantni pregledi (kontakti in ostali; prvi pregledi in kontrole; ,00 EUR vključuje tudi stroške biokem.preiskav in RTG slikanja) Preventivni režimi -zdravila za LTBO (kontakti 180 in ostali 200) ,61 EUR ,79 EUR Skupaj ,39 EUR 10

11 Povzetek potrebnih finančnih sredstev Postavka Predvideni stroški delovanja Registra za tuberkulozo Znesek na letnem nivoju EUR Predvideni stroški laboratorijev za mikobakterije EUR Predvideni stroški zdravljenja bolnikov s tuberkulozo EUR Predvideni stroški selektivnega cepljenja EUR Pregled kotaktov pri osebah v stiku s TB bolniki v Sloveniji EUR Skupaj EUR 11

12 D. NUJNI UKREPI ZA POSODOBITEV NADZORA NAD EPIDEMIJO TUBERKULOZE V REPUBLIKI SLOVENIJI 1. Razvoj moderne mreže za nadzor nad tuberkulozo v državi. Po zgledu že obstojče mreže obvadovanja nad tuberkulozo pri otrocih je smiselno organizirati mrežo regionalnih enot za obravnavo tuberkuloze pri odraslih, ki bodo nudile podporo Bolnišnici Golnik pri kvalitetnejšem nadzoru nad tuberkulozo. Regionalne enote naj bi pomagale izvajati: - regionalni nadzor nad epidemijo tuberkuloze, - pomoč in podporo bolnikom s tuberkulozo pri ambulantnem zdravljenju, - obravnavo skupin s povečanim tveganjem, - iskanje in pregledovanje kontaktov in zamejevanje mikroepidemij tuberkuloze, - vzdrževanje znanja in vedenja o tuberkulozi v pogojih nadaljnjega upada števila bolnikov. Regija Pomurska regija Podravska regija Koroška regija Savinjska regija Zasavska regija Spodnjeposavska regija in Jugovzhodna Slovenija Osrednjeslovenska regija Gorenjska regija Notranjsko-kraška regija Goriška regija Obalno-kraška regija Pnevmološka ambulanta/ regionalna bolnišnica Murska Sobota Maribor Ravne/Slovenj Gradec Celje Zagorje Novo Mesto Golnik (ambulanta v Ljubljani) Golnik Postojna Nova Gorica Koper/Izola 2. Glede na vedno strožje administrativne in tehnološke ukrepe za preprečevanje širjenja okužbe znotraj bolnišnic in laboratorijev, kateri predstavljajo velik finančni zalogaj za posamezne ustanove, je smiselno urediti enoten center za tuberkulozo za področje cele države, v katerem bo poleg oddelka za tuberkulozo tudi NRLTB. Rok: že narejeno. 3. Vpeljava»medicinske sestre za tuberkulozo«(v nadadalnem besedilu: TB sestre) v sistem obravnave bolnikov za zagotavljanje nadzorovanega prejemanja zdravil in z močjo dajanja spodbud in nagrad bolnikom med zdravljenjem v Republiki Sloveniji za to skrbi prvenstveno patronažna služba, potrebno pa je izobraževanje v smeri boljše obravnave bolnikov s tuberkulozo. Potrebno je organizirati mrežo TB sester v vsaki regionalni pnevmološki ambulanti tudi za epidemiološko anketiranje in poizvedovanje na terenu v primerih, ko je to potrebno, posebej pa pri pridobivanju dodatnih informacij za opredeljevanje rezultatov molekularne tipizacije. Rok: že narejeno. 4. Uvedba obravnave skupin s povečanim tveganjem ti ukrepi so za skupine s povečanim tveganjem, kjer je incidenca tuberkuloze petkrat višja kot je povprečna incidenca v državi. Za Evropo je to v primeru specifične incidence, ki je višja od 100 primerov na predstavnikov te skupine. Za te skupine se izvaja posebna obravnava glede na to, da je med njimi tudi večje število oseb z LTBO. V Sloveniji se posebej obravnava kontakte (priloga 1), pri katerih se izvaja testiranje na možnost okužbe ali zbolevanja za tuberkulozo in izvaja slikanje prsnih organov. Rok: za kontakte že narejeno. 5. Pregledovanje zdravstvenih delavcev (Prilogi 2 in 3) vsaka zdravstvena in negovalna ustanova bi morala v okviru svojih stroškov poskrbeti, da bi bili vsi novo zaposleni ob nastopu službe pogledani tudi za morebitno latentno okužbo za tuberkulozo. Pregledi bi se morali nato izvajati redno, pogostost pregledov je odvisna od ocene tveganja za tuberkulozo za posamezno zdravstveno oziroma negovalno ustanovo. Nadzor nad pregledi ima Komisija za obvladovanje bolnišničnih okužb zdravstvene ustanove, ki se v primeru 12

13 nadalnjih ukrepov poveže z regionalnim pulmologom ali z RTB. V sklopu PTBbodo pripravljenja priporočila za preglede zdravstvenih delavcev (Priloga). Rok: do Pregledovanje zaposlenih pred nastopom službe in kasnejše spremljanje je potrebno tudi za zaposlene v zaporih in azilih (strošek delodajalca). Rok: do Posodobitev postopkov za obravnavo imigrantov zagotovljeno je zdravljenje imigrantov, pri katerih se ugotovi tuberkuloza. Poseben problem predstavljajo sezonski delavci, ki se vračajo v državo izvora, kjer je incidenca tuberkuloze običajno mnogo večja kot v Republiki Sloveniji. Za pridobitev delovne vize bi moral biti obvezen pogoj rentgenogram prsnih organov opravljen v Republiki Sloveniji (strošek delodajalca). Poseben problem predstavljajo ilegalni imigranti, katerim je zagotovljeno nujno zdavljenje. Rok: do Posodobitev postopkov za obravnavo zapornikov pri vseh pripornikih in zapornikih (Prilogi 4 in 5) je, zaradi nevarnosti naglega širjenja tuberkuloze v zaporu, nujna pred začetkom prestajanja pripora ali kazni obravnava pri zdravniku, ki je vešč diagnostike tuberkuloze. Trenutno ni primerov tuberkuloze med zaporniki, vendar je zaradi prenaseljenosti zaporov in zaradi odprtosti državnih mej večja možnost zapornikov iz drugih držav z višjo incidenco tuberkuloze oziroma proti zdravilom odporno tuberkulozo (Priloga). Rok: do Izdelava postopkov za uživalce prepovedanih drog in okužene z virusom HIV. Tu je pomembno sodelovanje nacionalnega programa za HIV/AIDS in obvladovanje tuberkuloze. Posebnih oblik sodelovanja ni. Rednih sestankov ni. Izmenjava informacij dobro poteka. V okviru PTB se izvaja rutinsko testiranje na okužbo z virusom HIV. Ni pa evidentirano ali se pri vseh osebah, ki so okužene z virusom HIV, izvaja testiranje na latentno okužbo s tuberkulozo in izvaja preventivno zdravljenje. Diagnostičnih preiskav, zdravljenja in druge obravnave s strani nacionalnega programa za tuberkulozo so deležni vsi bolniki okuženi z virusom HIV. Integracije obravnave pri tuberkulozi in osebah, okuženih z virusom HIVna regionalnem nivoju ni. Rok: do Izdelava postopkov za brezdomce in alkoholike. V Republiki Sloveniji, razen v Ljubljani, ni aktivnega sistema obravnave brezdomcev in oseb odvisnih od alkohola glede možnosti tuberkuloze. V Ljubljani je ambulanta za osebe brez zavarovanja, kjer se izvaja pregledovanja na možnost tuberkuloze. Drugih aktivnih intervencij ni. Rok: do Izdelava postopkov za obravnavo mikroepidemij. V Republiki Sloveniji se izvaja molekularna genska tipizacija vseh sevov od leta 2000 po metodi RFLP. Metoda omogoča spoznavanje poti prenosa tuberkuloze in je osnova za dodatno epidemiološko ukrepanje (poleg klasičnega pregledovanja kontaktov). Ko ugotovimo, da gre pri različnih osebah za genetsko isti sev, je potrebna dodatna epidemiološka poizvedba za razčiščevanje možnosti prenosa in dodatni ukrepi: dodatni pregledi potencialnih kontaktov, dodatno testiranja s QFT testom in usmerjeno pregledovanje z rentgenskim slikanjem prsnih organov. Razčiščavanje zaenkrat sproži nacionalni referenčni laboratorij skupaj z registrom za tuberkulozo. Rok: do Izdelava strožjih ukrepov proti prenosu okužbe. V področjih z visokim tveganjem za prenos tuberkuloze (laboratoriji za mikobakterije, oddelki in ambulante za tuberkulozo) je potrebno izdelati sistem ukrepov za obvladovanje prenosa tuberkuloze. Izvajajo se ukrepi izolacije in uporabljajo se osebni respiratorji (maske). Potrebna pa je izdelava sob za aerogeno izolacijo z negativnim tlakom in usmerjenim pretokom zraka, filtracija zraka (HEPA filtri), UV iradiacija prostorov. Uporaba kirurških mask ni neustrezna in je v Sloveniji odpravljena. Rok: do Nadzor nad uporabo antituberkulotikov nadzor na antituberkulotiki je nujen, posebej v primeru predpisovanja rifampicina in zdravil drugega reda. Režimi zdravljenja, ki vsebujejo rifampicin bi morali biti v celoti nadzorovani. Poročila lahko pripravi IVZ, sicer pa zunanje in bolnišnične lekarne kot mesečna, letna in četrtletna poročila. Nujno je planiranje in zagotavljanje redne preskrbe z zdravili in enostavna nabava v primru potrebe po posameznem zdravilu drugega reda. Na Javni agenciji Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke je vsem antitubekulotikom nujno določiti poseben položaj nujno potrebnih zdravil. Rok: do Preskrba z antituberkulotiki zaradi nedostopnosti nekaterih antituberkulotikov prvega reda in večine antituberkulotikov drugega reda v lekarnah smo uvedli za določena protituberkulozna zdravila centralno 13

14 preskrbovanje s temi zdravili. Za nadzor nad prejemanjem in distribucijo teh zdravil skrbi RTB v povezavi z lekarno Bolnišnice Golnik. Rok: že narejeno. 15. Poenoteno pregledovanje oseb pred zdravljenjem z določenimi biološkimi zdravili (inhibitorji TNF alfa), določenimi citostatiki in pregledovanje oseb pred transplantacijo organov (priloga 6) testiranje s QTF testom, prijavljanje v RTB, nadzor nad izvajanjem kemoprofilaktičnega zdravljenja in kontrolo spremljanja (strošek izvajalca terapije z biološkimi zdravili oziroma izvajalca transplantacij) Rok: do Skrbništvo nad finančnimi sredstvi za izvajanje in vodenje PTB je potrebno racionalizirati. S tem se poenostavi tudi nadzor nad porabo sredstev. Glede na osrednjo vlogo Bolnišnice Golnik je najprimerneje, da delo v zvezi s tem prevzame Bolnišnica Golnik. Rok: do

15 E. LITERATURA 1. World Health Organization (1994a) TB - A Global Emergency. WHO Report on TB Epidemic. WHO/TB/ Frieden TR, Fujiwara PI, Washko RM, Hamburg MA. Tuberculosis in New York City-turning the ide. N Engl J Med 1995;333: Fujiwara PI. Tide pools: what will be left after the tide has turned? Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(12):S Becx-Bleumink M, Broekmans JF. Tuberculosis: where do we stand? Tropical Medicine and International Health 1998;3: Global tuberculosis control: surveillance, planing, financing. WHO report Geneva, World Health Organisation (WHO/HTM/TB/ ). 6. Raviglione MC, Sudre P, Rieder Hl, et al. Secular trends of tuberculosis in Western Europe. Bull WHO 1993;71: Borgdorff MW, Nagelkerke N, van Soolingen D, et al. Analysis of tuberculosis transmission between nationalities in the Netherlands in the period using DNA fingerprinting. Am J Epidemiol 1998;147: Broekmans JF, Migliori GB, Rieder HL, Lees J, Ruutu P, Loddenkempfer RJ, Raviglione MC. European framework for tuberculosiscontrol and elimination in countries with a low incidence. Eur Resp J 2002; 19: Kuyvenhoven JV, Veen J. Recommendations fot Tuberculosis Control in Medium Burden Countries in Central Europe. KNCV Foundation, The Netherlands, December EuroTB and the national coordinators for tuberculosis surveillance in the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 2004, Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France. February Triller N, Debeljak A, Kecelj P, Eržen D, Osolnik K, Kern I, et al. Bronhoskopska diagnostika pljučne tuberkuloze. Zdrav Vestn 2000; 69 (6): Žolnir-Dovč M, Triller N, Eržen D, Kajba S. Mycobacterium tuberculosis v invazivno odvzetih kužninah. Endosk Rev 1998; 3 (7): Žolnir-Dovč M, Poljak M, Seme K, Rus A, Avšič-Županc T. Evaluation of two commercial amplification assays for detection of Mycobacterium tuberculosis complex in respiratory specimens. Infection 1995; 23 (4): Šegota N, Kajba S, Žolnir-Dovč M. Test pomnoževanja nukleinskih kislin iz bronhialnega izpirka v diagnostiki pljučne tuberkuloze. Zdrav Vestn 1998; 67 (4): Eržen D, Žolnir-Dovč M, Bavdek R. Tuberkuloza in zdravstveni delavci, vloga quantiferon-tb Gold testa. : Protokoli obravnave za zdravstvene delavce, ki prihajajo v stik s tuberkuloznimi bolniki ali njihovimi kužninami. V: Zbornik prispevkov 11. rednega posveta o obravnavi in spremljanju bolnikov s tuberkulozo (TB) v Sloveniji. Ljubljana: Bolnišnica Golnik, 2006, ni pag. 16. Svetina Šorli P., Kajba S, Koterle M, Zalokar P, Kočar, Osrajnik I, Birtič D. Nova izhodišča za pregled kontaktov. 14. posvet o obravnavai in spremljanju bolnikov s TB v Sloveniji. Ljubljana, Bolnišnica Golnik, Svetina Šorli P. Inhibiorji TNF alfa. 14. posvet o obravnavai in spremljanju bolnikov s TB v Sloveniji. Ljubljana, Bolnišnica Golnik, European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe: Tuberculosis surveillance in Europe Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, Global tuberculosis control : surveillance, planning, financing : WHO report Geneva Availabile from: The World Health Organization/International Union Against TB and Lung Disease Global Project on Anti- Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-Tuberculosis Drug Resistance In The World: Fourth Global Report. Geneva; Report No.: WHO/HTM/TB/ Available from: NICE guideline. Tuberculosis. Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. NICE, March European Centre for Disease Prevention and Control. Progressing towards TB elimination. Stockholm: ECDC; Available from: Mazurek GH, Jereb J, Vernon A, LoBue P, Goldberg S, Castro K; IGRA Expert Committee; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to 15

16 detect Mycobacterium tuberculosis infection - United States, MMWR Recomm Rep Jun 25;59(RR-5): British Thoracic Society Standards of Care Committee and Joint Tuberculosis Committee, Milburn H, Ashman N, Davies P, Doffman S, Drobniewski F, Khoo S, Ormerod P, Ostermann M, Snelson C. Guidelines for the prevention and management of Mycobacterium tuberculosis infection and disease in adult patients with chronic kidney disease. Thorax Jun;65(6): Review. 25. Mack U, Migliori GB, Sester M, Rieder HL, Ehlers S, Goletti D, Bossink A, Magdorf K, Hölscher C, Kampmann B, Arend SM, Detjen A, Bothamley G, Zellweger JP, Milburn H, Diel R, Ravn P, Cobelens F, Cardona PJ, Kan B, Solovic I, Duarte R, Cirillo DM; C. Lange; TBNET. LTBI: latent tuberculosis infection or lasting immune responses to M. tuberculosis? A TBNET consensus statement. Eur Respir J May;33(5): Abubakar I, Fernandez de la Hoz K; WHO. WHO publishes the third edition of guidelines for the prevention and control of air-travel-associated tuberculosis. Euro Surveill Jun 5;13(23). pii: Eurico Fonseca J, Lucas H, Canhão H, Duarte R, José Santos M, Villar M, Faustino A, Raymundo E; Rheumatoid Arthritis Study Group of Portuguese Society of Rheumatology. Recommendations for the diagnosis and treatment of latent and active tuberculosis in inflammatory joint diseases for candidates for therapy with tumor necrosis factor alpha inhibitors--march 2008 update. Rev Port Pneumol Mar- Apr;14(2): Pripravili: Mitja Košnik Petra Svetina Šorli Manca Žolnir Dovč Jurij Stariha 16

17 PRILOGA 1: Pregled kontaktov Najpomembnejši ukrep za omejitev širjenja tuberkuloze (TB) je preprečevanje prenosa okužbe iz bolnika s kužno obliko, na neokužene osebe. Pomemben ukrep pri tem je zgodnje odkrivanje oseb s kužno obliko in pričetek ustreznega zdravljenja. Drugi zelo pomemben ukrep je preprečevanje razvoja TB po okužbi. Zato je pomembno izvajanje dodatnih ukrepov in sicer pregled kontaktov, ugotavljanje in izvajanje zdravljenja latentne okužbe s tuberkulozo (LTBO). Pregled kontaktov, je proces dela, s katerim želimo odkriti osebe, ki so bile izpostavljene kužnemu TB bolniku. S pregledom kontaktov želimo odkriti visoko rizične osebe za razvoj TB po okužbi in sekundarne primere TB. Kontakti so tiste osebe, ki so bile od domnevnega začetka bolezni v stiku z bolnikom: (A) doma, (B) na delavnem mestu oz. pri otrocih vrtec, šola, (C) v drugih okoliščinah: sorodniki, znanci, sosedje prijatelji, patronažna medicinska sestra, negovalka, ob premestitvi iz druge bolnišnice na TB oddelek: bolniki, ki so ležali skupaj z TB bolnikom pred odkritjem TB, socialni delavec, fizioterapevt, zdravstveni delavci, ki so bili v tesnem stiku z bolnikom, zapor, gostinski lokali, športni klubi, varovanci doma za ostarele in osebje, ki so bili v tesnem kontaktu z bolnikom,.. Kontakte razdelimo na visoko in nizko rizične kontakte za razvoj bolezni po okužbi. Med visoko rizične kontakte spadajo: otroci, osebe odvisne od alkohola, narkomani, brezdomci, ljudje z nizko telesno težo, osebe okužene z virusom HIV, imunsko slabo odporni, ljudje, ki imajo različne kronične bolezni (sladkorni bolniki, bolniki z malignomom, bolniki z atmo, ). Za pridobitev kvalitetnih kontaktov so potrebni sledeči koraki: 1. ocena kužnosti indeksnega primera (bolnika s TB); 2. ocena okolja, kjer je prišlo do kontakta; 3. ugotovitev najbolj izpostavljenih in dovzetnih oseb (tesni kontakti-prvi krog); 4. ocena potrebe po razširitvi pregleda na (drugi in tretji krog) in o eventualni pomoči širše skupnosti in Zavoda za zdravstveno varstvo. Kontakte delimo na: Tesne kontakte: več kot 4-6 ur, več dni v tednu (prvi krog); Občasni kontakti: manj kot 4 ure, vsaj 1x na teden (drugi krog); Naključni kontakti: enkratna, ne ponavljajoča, občasna, kratkotrajna srečanja manj kot 15 minut (tretji krog). Zbiranje kontaktov se prične takoj po potrditvi diagnoze TB. Pri tem se oziramo na izvid mikroskopskega pregleda izmečka in delimo TB bolnike na visoko rizične in nizko rizične za prenos TB. 1. Visoko rizični TB bolniki za prenos TB na druge osebe: BK pozitivni - mikroskopski razmaz izmečka je mikroskopsko pozitiven, kar pomeni, da bacile TB prenašajo s kašljanjem, glasnim govorjenjem ali petjem; rentgenske spremembe na pljučih, vidne kaverne. 2. Nizko rizični TB bolniki za prenos TB na druge osebe: BK negativni, v primeru, ko je mikroskopski izvid izmečka 3x negativen oz. ima bolnik samo v kulturi pozitivno TB, se o pregledovanju kontaktov odločamo individualno glede na rentgensko sliko prsnih 17

18 organov, morebitne kaverne. Običajno se odločamo za pregled le oseb, ki živijo z TB bolnikom v skupnem gospodinjstvu. A kljub temu je pomembno preveriti morebitne visoko rizične osebe za razvoj TB po okužbi (otroci, osebe odvisne od alkohola, narkomani, brezdomci, ljudje z nizko telesno težo, osebe okužene z virusom HIV, imunsko slabo odporni, ljudje, ki imajo različne kronične bolezni (diabetes, Ca, ) in osebe, ki imajo značilne znake za TB (sekundarni primeri TB). Te osebe je nujno potrebno čim prej pregledati. Pregled kontaktov ni potreben: pri osebah z zunaj pljučno TB in pri osebah obolelih za netuberkuloznimi mikobakterijami (npr.: M. Avium complex), saj se v tem primeru bolezen ne prenaša. Kljub temu, da pregled kontakta ni potreben, bolnika s TB povprašamo po osebah, ki imajo značilne znake za TB (iskanje sekundarnih primerov TB). Izjema so otroci, ki so oboleli za zunaj pljučno TB ali pljučno obliko TB in niso kužni. Pri njih se izvaja pregled kontaktov z namenom, da se odkrije vir okužbe. Kdo spada na seznam oseb, ki jih predvidimo za pregled kontakta? 1. Pri nas pregledujemo pretežno tesne kontakte. To pomeni, da smo pozorni na osebe, ki so bile z bolnikom v stiku vsaj 4-6 ur večkrat na teden doma, na delavnem mestu in v drugih okoliščinah. 2. Poleg tega smo pozorni na osebe, ki so bile v stiku z bolnikom manj kot 4-6 ur, a so bile zelo izpostavljene kužnemu aerosolu. To so: zdravstveni delavci pri izvajanju določenih posegov in postopkov (odvzem induciranega izmečka, bronhoskopija, ORL pregled, okulistični pregled, zobozdravstveni pregled,.. in podobni posegi). 3. Ob premestitvi na novo odkritega bolnika s TB iz druge zdravstvene ustanove, je pomembno, da zabeležimo osebe, s katerimi je bil bolnik v sobi, katere preiskave je opravil pred ugotovljeno diagnozo, npr.: induciran izmeček, bronhoskopija, in predvideti za pregled tudi osebe, ki so bile ob tem najbolj izpostavljene. 4. Pomembno je povprašati po osebah s katerimi se je pogosto vozil skupaj v avtomobilu (oz. kako in s kom se je vozil na delavno mesto). 5. Ali je bil pred kratkim na potovanju? S kom je sedel? 4.6. Še posebej pozorni smo pri težje bolnih, kjer nas zanima, kdo je bolnika doma negoval, ali je imel morda negovalko, patronažno medicinsko sestro, fizioterapevta,.. 7. Prav tako smo pozorni na socialne delavce pri socialno ogroženih, brezdomcih, narkomanih, alkoholikih,.. Pregled kontakta je običajno opravljen v 4-8 tednih od prijave TB bolnika. Pregled kontakta opravi specialistična pulmološka ambulanta, ki je zadolžena za pregled kontakta. Na pregledu je zelo pomembno, da zdravnik in medicinska sestra osebi razložita o TB, kako se prenaša, kaj pomeni latentna okužba in kdaj govorimo, da okužba napreduje v aktivno bolezen. Zelo pomembno je, da bolnika poučimo o značilnih znakih za pljučno TB in znakih izven pljučne TB. Poleg tega ga poučimo, da je potreben takojšen obisk zdravnika v primeru, ko se mu omenjeni znaki pojavijo. Ob pregledu kontakta je potrebno opraviti usmerjeno anamnezo, klinični pregled, rentgenogram prsnih organov. V kolikor oseba ima simptome/znake značilne za TB ali ima na rentgenogramu prsnih organov spremembe, ki so sumljive za TB, je potrebna nadaljnja diagnostika za potrditev oz. izključitev bolezni. V kolikor oseba nima simptomov/znakov značilnih za TB in ima rentgenogram prsnih organov normalen in je kandidat za kemoprofilaktično zdravljenje (ni kontraindikacij, oseba se z kemoprofilaktičnim zdravljenjem strinja), je potrebno opraviti testiranje za potrditev oz. izključitev latentne okužbe z M. tuberkulosis (LTBO). Do nedavnega se je uporabljal kožni tuberkulinski test po Man, zadnja leta ga vse bolj nadomešča gama interferonski test (Quantiferon TB Gold), ki je bolj specifičen in senzitiven. Nacionalni program za tuberkulozo v Sloveniji priporoča uporabo QFT testa, saj se lahko za kemoprofilaktično zdravljenje odločimo le v primeru pozitivnega QFT. V kolikor se pulmolog odloči za 18

19 kožni tuberkulinski test, je pred uvedbo kemoprofilakse potrebno v primeru pozitivnega kožnega tuberkulinskega testa, opraviti še QFT. V primeru, da z QFT testom dokažemo LTBO, osebi predpišemo kemoprofilaktično zdravljenje; praviloma 3 mesece rifampicin in izoniazid. Redko se odločimo za 9 mesečni režim z izoniazidom. V primeru neprenašanja izoniazida, lahko kemoprofilaksa traja 2 meseca z rifampicinom in pirazinamidom. Med kemoprofilaktičnim zdravljenjem so potrebne redne laboratorijske kontrole krvi (hemogram, hepatogram), spremljanje možnih stranskih ali škodljivih učinkov zdravil in nadzorovati rednost prejemanja zdravil. Ob pregledu kontakta mora pulmolog izpolniti obrazec DEL 6 in po zaključenem kemoprofilaktičnem zdravljenjem obrazec DEL 6a in jo poslati v Register za tuberkulozo. V kolikor oseba nima simptomov/znakov značilnih za TB in ima normalen rentgenogram prsnih organov, vendar ni kandidat za kemoprofilaktično zdravljenje ali pa se z zdravljenjem ne strinja, potrebuje kontrolni pregled (vključno z rentgenogramom prsnih organov) pri pulmologu čez 6 9 mesecev oziroma prej v primeru simptomatike značilne za TB. Kontrolni pregledi pri pulmologu so potrebni tudi kasneje v primeru simptomatike. Ob pregledu kontakta brez kemoprofilaktičnega zdravljenja je pulmolog dolžan poslati v Register za tuberkulozo obrazec DEL 6. Redni kontrolni pregledi oseb, ki prejemajo zdravljenje zaradi LTBO: 1. ob pričetku kemoprofilaktičnega zdravljenja: anamneza, klinični pregled, lab. preiskave: hemogram, elektroliti, dušični retenti, hepatogram, DEL 6; 2. po 2-ih tednih zdravljenja: usmerjena anamneza (prisotnost simptomov, ki nakazujejo pojav stranskih ali škodljivih učinkov, oceniti sodelovanje), klinični pregled, lab. preiskave: hepatogram; 3. po 4-ih tednih zdravljenja: usmerjena anamneza (prisotnost simptomov, ki nakazujejo pojav stranskih ali škodljivih učinkov, oceniti sodelovanje), klinični pregled, lab. preiskave: hemogram in hepatogram; 4. po 8-ih tednih zdravljenja: usmerjena anamneza (prisotnost simptomov, ki nakazujejo pojav stranskih ali škodljivih učinkov, oceniti sodelovanje), klinični pregled, lab. preiskave: hemogram in hepatogram; 5. po 12-ih tednih zdravljenja: usmerjena anamneza (prisotnost simptomov, ki nakazujejo pojav stranskih ali škodljivih učinkov, oceniti sodelovanje), klinični pregled, lab. preiskave: hepatogram, DEL 6a. Pri osebah, ki prejemajo kemoprofilaktično zdravljenje samo z izoniazdom, se izvajajo kontrole od 12- tega tedna 1x mesečno do zaključka zdravljenja. V kolikor se tekom kemoprofilaktičnega zdravljenja pojavijo stranski učinki zdravil, so pogostejše lab. kontrole oziroma prenehanje s preventivnim zdravljenjem v primeru hujših stranskih učinkov zdravil. Če pride do 3-5 kratnega porasta jetrnih transaminaz, praviloma prenehamo s kemoprofilaktičnim zdravljenjem in osebo spremljamo enako kot osebo, ki ni prejemala kemoprofilakse. Kontraindikacije za kemoprofilaktično zdravljenje: - aktivni hepatitis; - napredovala jetrna ciroza; - možnost nesodelovanja oz. opustitev zdravljenja; - nestrinjanje osebe s kemoprofilaktičnim zdravljenjem. Posebnosti pri preventivnem zdravljenju: - nosečnost in laktacija; - okužbe z virusom HIV; - osebe v kontaktu z osebo z MDR-TB. 19

20 PRILOGA 2: Preprečevanje prenosa okužbe z bakterijo M. Tuberculosis v zdravstvenih ustanovah Tuberkuloza (TB) se prenaša s kužnim aerosolom, katerega v okolico izkašljujejo kužni tuberkulozni bolniki. Kužni aerosol nastaja pri kašlju, kihanju, govorjenju ali petju oseb s pljučno ali laringealno TB. Nastaja tudi pri bolnikih s TB ob zdravljenju z zdravili v obliki aerosola, pri indukciji izmečka, pri bronhoskopiji in pri drugih invazivnih posegih v predelih, kjer se nahajajo v telesu bacili M. tuberculosis (MT) in nenazadnje tudi pri ravnanju z izmečki in drugimi izločki na bolnišničnih oddelkih, v ambulantah in v laboratorijih za diagnostiko TB. V zdravstvenih ustanovah, kjer se zdravijo bolniki s TB ali pa se obravnavajo bolniki s sumom na TB, je možen prenos okužbe z bacili MT na druge bolnike ali na zaposlene (zdravstvene, laboratorijske in druge delavce zaposlene v zdravstveni ustanovi). Tveganje za prenos okužbe v zdravstveni ustanovi je odvisno od: - ustanove in oddelka oz. ambulante; - skupine zdravstvenih in/ali laboratorijskih delavcev; - prevalence TB v okolici; - populacije bolnikov, ki se obravnava v zdravstveni ustanovi; - učinkovitosti in obsega ukrepov za preprečevanje prenosa okužbe v zdravstveni ustanovi; - hitrosti postavitve diagnoze TB; - hitrosti začetka osamitve bolnika s TB ali s sumom na TB, - upoštevanja uporabe respiratorne zaščite med zaposlenimi. Najpomembnejši cilji učinkovitega preprečevanja prenosa okužbe z bacili MT v zdravstvenih ustanovah so: - zgodnje odkrivanje bolnikov; - izvajanje ukrepov osamitve; - ustrezno zdravljenje kužnih bolnikov; - nadzor nad zdravstvenim stanjem zaposlenih. 20

21 Za dosego zgoraj naštetih ciljev, so potrebni ukrepi, ki so hierarhično urejeni. Ukrepanje poteka na treh nivojih; - administrativni ukrepi; - tehnični ukrepi; - uporaba osebnih zaščitnih sredstev. 1. Najpomembnejši ukrepi so administrativni ukrepi, v sklop katerih sodi ocena tveganja in izdelava ustreznih pisnih protokolov na podlagi ocene tveganja, implementacija in izvedba učinkovitih delovnih navad in postopkov, izobraževanje, treningi in svetovanje zdravstvenih delavcem glede TB, pregledovanje zdravstvenih delavcev na okužbo z bacili MT in na bolezen. 2. S tehnološkimi ukrepi lokalna ventilacija navzven, HEPA filtri, directional flow - preprečujemo širjenje kužnega aerosola ter znižujemo koncentracijo kužnih delcev v prostoru. Izvajamo jih v prostorih, kjer se nahajajo bolniki s TB ali s sumom na TB ali v prostorih, kjer se nahajajo kužnine teh bolnikov. 3. Uporaba osebnih zaščitnih sredstev je zadnji ukrep v hierarhiji zaščitnih ukrepov pred okužbo z bacili MT pri zdravstvenih in laboratorijskih delavcih. Posebne obrazne maske (zaščitni respiratorji), ki naj bi se uporabljale, morajo zagotavljati filtriranje 95 % vseh delcev velikosti enega mikrona in več, imeti morajo manj kot 10% uhajanja zračnega toka ob stiku maske z obrazom. Zdravstveni in laboratorijski delavci so dolžni uporabljati osebno respiratorno zaščito v okoliščinah, kjer lahko pride do izpostavljenosti bacilom MT (npr: bolniški TB oddelki; v ambulanti ob pregledu TB bolnika ali bolnika s sumom na TB; v laboratorijih za diagnostiko TB) ter v prostorih, kjer se izvajajo postopki, pri katerih se tvori kužni aerosol in v drugih izbranih okoljih glede na oceno tveganja (npr.: prostori za indukcijo izmečka; prostori, kjer se zadržujejo bolniki s TB ali bolniki s sumom na TB, ). Zaščitni respiratorji se morajo pravilno uporabljati ves čas izpostavljenosti kužnemu aerosolu, biti morajo pravilno nameščeni in na koncu izmene jih je potrebno zavreči. Za pravilno uporabo je potrebno seznanjanje zdravstvenih in laboratorijskih delavcev z njihovo pravilno uporabo in občasno preverjanje pravilnosti namestitve in tesnjenja. Postopki za dosego ciljev učinkovitega preprečevanja prenosa okužbe z bacili MT v zdravstvenih ustanovah so: 1. zgodnja detekcija in diagnostika pri sumu na TB (anamneza, klinični pregled bolnika in pravilen odvzem ustreznih kužnin); 21

22 2. pravilna ambulantna obravnava bolnikov s sumom na TB ali bolnikov s kužno TB; 3. pravilna hospitalna obravnava bolnikov s sumom na TB ali bolnikov s kužno TB; 4. pravilna uporaba in nošnja sredstev za osebno zaščitno (osebni respirator); 5. pravilna uporaba in nošnja kirurške maske bolnika s sumom na TB ali bolnika s kužno TB; 6. pravilno izvajanje preiskav pri bolnikih s sumom na TB ali pri bolnikih s kužno TB; 7. zdravljenje bolnikov s TB ( aerogena izolacija - ustrezni oddelki, kjer se izvajajo vsi ukrepi administrativni in tehnološki ukrepi, uporaba osebnih zaščitnih sredstev); 8. nadzor nad zdravstvenim stanjem osebja. Ad 1) Zgodnja detekcija in diagnostika pri sumu na TB a) odkrivanje bolezni pri bolnikih: - z nepojasnjenim dolgotrajnim kašljem; - z nepojasnjeno pljučnico in z dejavniki tveganja za TB ; - s pljučnico, ki ne regredira po antibiotičnem zdravljenju; - s pljučnico, ki navajajo stik z bolnikom s TB; - z nepojasnjenim febrilnim stanjem, nočnim znojenjem, inapetenco in izgubo telesne teže; - ki so bili nedavno zdravljeni zaradi TB in so ponovno zboleli. a) visoko tveganje za TB je pri osebah, ki: - so okužene z virusom HIV; - so bile v tesnem stiku z bolnikom s TB; - imajo določena medicinska stanja, ki predstavljajo povečano tveganje za okužbo z bacilom MT; kot so starost, bivanje v negovalnih ustanovah, slabo prehranjene osebe, osebe ki prejemajo imunsko supresivna zdravila, kronične bolezni; - so iz držav z visoko prevalenco TB; - so socialno slabo preskrbljene, brezdomci, lokalne skupine s povečanim tveganjem; - prekomerno uživajo alkohol in /ali so intravenski uživalci drog; - so v dolgotrajni oskrbi v negovalnih, psihiatričnih ustanovah; - so v dolgotrajni oskrbi v zaporih ali azilih. Ad 2) Pravilna ambulantna obravnava bolnikov s sumom na TB: - zadostna ventilacija prostora; 22

23 - obvezna namestitev kirurške maske bolniku in higiena kašlja; - prednostna obravnava teh bolnikov in v posebnem prostoru; - obvezna nošnja zaščitne maske pri zdravstvenih delavcih (osebni respirator); Ad 3) Pravilna hospitalna obravnav bolnikov s sumom na TB: - aerogena izolacija enoposteljna izolacijska soba (obvezna pri bolnikih s sumom na TB in pri bolnikih z MDR-TB ali XDR-TB), kohortna izolacija (pri bolnikih z dokazano TB); - ustrezna ventilacija ( negativni tlak, HEPA filtri, prezračevanje - vsaj 10 min/2 uri; odprta okna, zaprta vrata); - UV svetilke (24 ur/dan); - obvezna nošnja zaščitne maske pri osebju pri delu na TB oddelku in pri posegih, ki se izvajajo pri bolnikih s TB ali pri bolnikih s sumom na TB; - nošnja zaščitnih rokavic pri delu s kužnimi izločki (izmeček) ter razkuževanje rok po delu z bolnikom in po odstranitvi rokavic; - obvezna nošnja kirurške maske pri bolniku; - poučiti bolnika glede higiene kašlja, pravilne uporabe kirurških mask ter o pomenu in trajanju izolacije. Ad 4) Osebna zaščitna sredstva osebni respirator: - mora zagotavljati nad 90% filtracijo in tesnjenje zagotovljen mora biti standard FFP2 ali FFP3; - pravilna namestitev; - pravilna uporaba - vedno ko smo v stiku s kužnim bolnikom s TB ali z bolnikom s sumom na TB ( izolacijske sobe, med preiskavami, pri indukciji izmečka, pri intubaciji, ob respiratorni fizioterapiji, pri sukciji iz dihal, pri avtopsiji, pri delu s kužninami v laboratoriju, pri spremljanju bolnika). Ad 5) Kirurška maska za bolnike (s kužno TB ali s sumom na TB): - preprečuje širjenje kužnega aerosola, ki nastaja pri kašljanju, govorjenju in kihanju; 23

24 - obvezna nošnja pri kužnih bolnikih s TB ali pri bolnikih s sumom na TB ob prisotnosti zaposlenih v izolacijski sobi, med izvajanjem preiskav oz. posegov, med transportom na preiskave oz. ob premestitvi v drugo zdravstveno ustanovo; - bolnika je potrebno poučiti o pravilni uporabi kirurške maske. Ad 6) pravilno izvajanje preiskav pri bolnikih s sumom na TB ali s TB: - bolnik na preiskavo čaka ločeno od ostalih bolnikov; - zaželeno je, da bolnik opravi preiskave zadnji; - preiskava se ne izvaja ob prisotnosti drugih bolnikov; - zdravstveno osebje mora nositi osebne respiratorje; - po zaključku preiskave je potrebno pravilno prezračiti prostor. Ad 7) Zdravljenje TB: - premestitev na ustrezni TB oddelek (takoj po dokazu TB, lahko že ob velikem sumu na TB), v kolikor to takoj ni mogoče, je potrebna aerogena izolacija za te bolnike do premestitve na ustrezni TB oddelek; - bolniki s kužno TB morajo biti zdravljeni na ustreznih TB oddelkih, kjer se zdravijo samo bolniki s TB ali s sumom na TB in kjer se morajo izvajati vsi administrativni in tehnični ukrepi ter ukrepi obvezne uporabe zaščitnih sredstev. Ad 8) Nadzor nad zdravstvenim stanjem osebja: V zdravstvenih ustanovah, kjer obstaja možnost, da bodo zdravstveni in/ali laboratorijski delavci izpostavljeni bacilom MT, morajo le-ti pred zaposlitvijo opraviti testiranje na latentno okužbo z Mycobacterium tuberculosis (LTBO). V preteklosti se je uporabljal kožni tuberkulinski test, danes pa ga vse bolj nadomešča krvni gamainterferonski test (QuantiFERON-TB Gold test), ki je bolj specifičen ter senzitiven in je bolj primeren za izvajanje serijskega testiranja zdravstvenih in laboratorijskih delavcev. Vsaka zdravstvena ustanova je dolžna pripraviti oceno tveganja tako za ambulante kot za bolnišnične oddelke in na osnovi ocene tveganja pripraviti ustrezne pisne protokole za pregledovanje zaposlenih na okužbo z bacili MT in na samo bolezen (Priloga 1). Prav tako je zdravstvena ustanova dolžna zagotoviti preglede in testiranje bodočim zaposlenim pred začetkom dela, testiranje zaposlenih ob nezaščitenih stikih s kužnimi bolniki s TB in glede na oceno tveganja tudi zagotoviti serijska testiranja. 24

25 Nadzor nad rednim izvajanjem testiranja zaposlenih vrši komisija za preprečevanje bolnišničnih okužb (KOBO) oz. oseba, ki je zadolžena za nadzor nad preprečevanjem okužb v zdravstveni ustanovi. Pregledi in testiranja se naj izvajajo pri specialistih pulmologih ali pri specialistih medicine dela. Rezultati testiranja, morebitni dejavniki tveganja za okužbo z bacilom in zbolevanje morajo biti zabeleženi v zdravstveni dokumentaciji vsakega zaposlenega v zdravstveni ustanovi. Kadar je ugotovljena LTBO oz. konverzija pri testiranju in kadar obstaja sum na TB, mora zaposlenega obravnavati specialist pulmolog z dodatnim znanjem iz TB. Priloga 1: Ocena tveganja za okužbo in pogostost pregledov Vrsta ustanove Nizko Klasifikacija tveganja Srednje Potencialno prenašanje Bolnišnica < 200 postelj Bolnišnica 200 postelj < 3 bolniki s TB letno < 6 bolnikov s TB letno 3 bolniki letno 6 bolnikov s TB letno Dokumentiran prenos TB, ne glede na okoliščine Ambulanta ali druga ustanova < 3 bolniki s TB letno 3 bolniki letno Ambulanta ali oddelek za TB Enota v kateri: - bodo obravnavane samo osebe z možno LTBO, ne bolniki s TB - uveden sistem za takojšnjo identifikacijo bolnikov s sumom na TB in transport v ustrezno ustanovo - se ne izvaja postopkov za spodbujanje kašlja ali nastanka aerosola Enota v kateri: - bodo obravnavani bolniki s TB - sicer ne izpolnjujejo kriterijev za nizko tveganje Laboratorij Laboratoriji v katerih ne obdelujejo kužnin, kjer bi lahko bili prisotni bacili TB Laboratoriji v katerih kjer obdelujejo kužnine kjer so lahko prisotni bacili TB Priporočilo za pogostnost pregledov Začetni QFT QFT ob nezaščitenem stiku Serijsko testiranje s QFT Da za vse zdravstvene delavce ob začetku dela Opravi se pregled kontakta in QFT test 4-6 tednov od zadnje izpostavljenosti, v kolikor je bil predhodni QFT negativen ali predhodni QFT ni bil narejen Ne Da za vse zdravstvene delavce ob začetku dela Na 12 mesecev (če predhodni QFT negativen) Da za vse zdravstvene delavce ob začetku dela Glede na potrebe preiskave za ugotavljanje prenašanja 25

26 PRILOGA 3: Pregledovanje zaposlenih v zdravstvenih ustanovah V zdravstvenih ustanovah, kjer obstaja možnost, da bodo zdravstveni in/ali laboratorijski delavci izpostavljeni bacilom Mycobacterium tuberculosis (MT), se mora izvajati nadzor nad zdravstvenim stanjem zaposlenih. Vsaka zdravstvena ustanova je dolžna pripraviti oceno tveganja tako za ambulante kot za bolnišnične oddelke in na osnovi ocene tveganja pripraviti ustrezne pisne protokole za pregledovanje zaposlenih na okužbo z bacilom MT in na samo bolezen. Prav tako je zdravstvena ustanova dolžna zagotoviti preglede in testiranje bodočim zaposlenim pred začetkom dela, testiranje zaposlenih ob nezaščitenih stikih z bolniki, pri katerih se kasneje izkaže kužna TB in glede na oceno tveganja zagotoviti serijska testiranja zaposlenih. Nadzor nad rednim izvajanjem testiranja zaposlenih vrši komisija za preprečevanje bolnišničnih okužb (KOBO) oz. oseba, ki je zadolžena za nadzor nad preprečevanjem okužb v zdravstveni ustanovi. Pregledi in testiranja pred zaposlitvijo in redna serijska testiranja se izvajajo pri specialistih pulmologih ali pri specialistih medicine dela. Pregledi ob nezaščitenem stiku, se izvajajo pri specialistih pulmologih. Rezultati testiranja, morebitni dejavniki tveganja za okužbo z bacilom MT in zbolevanje, morajo biti zabeleženi v zdravstveni dokumentaciji vsakega zaposlenega v zdravstveni ustanovi. Kadar je ugotovljena latentna okužba z bacilom MT (LTBO) oz. konverzija pri testiranju in kadar obstaja sum na TB, mora zaposlenega obravnavati specialist pulmolog z dodatnim znanjem iz TB. Vrste pregledov pri zaposlenih v zdravstveni ustanovi: 1. Prvi pregled 2. Periodični pregledi 3. Pregledi ob nezaščitenem stiku s kužnim bolnikom s TB Ad 1) Prvi pregled: - se opravi kot prvi pregled pred zaposlitvijo oz. kot prvi pregled glede na možnost TB; - pregled vsebuje usmerjeno anamnezo, klinični pregled in rentgenogram prsnih organov; - ukrepanje: a) zaposleni ima simptome/znake značilne za TB in ima na rentgenogramu prsnih organov spremembe značilne za TB = potrebno je izključiti TB ali drugo bolezen; b) zaposleni je brez simptomov/znakov značilnih za TB in ima normalen rentgenogram prsnih organov = potrebno je testiranje (opravi se gamainterferonski test Quaniferon TB Gold QFT test): - če je test pozitiven, ima zaposleni LTBO; - če je test negativen, se zaposlenega spremlja in glede na oceno tveganja se izvajajo periodični pregledi ali pregledi ob nezaščitenem stiku. Ad 2) Periodični pregledi: - so nadaljevalni pregledi, ki se izvajajo glede na oceno tveganja za okužbo v zdravstveni Ustanovi; - pregled vsebuje usmerjeno anamnezo in rentgenogram prsnih organov, če je od zadnjega preteklo več kot 12 mesecev; - ukrepanje: a) zaposleni ima simptome/znake značilne za TB in ima na rentgenogramu prsnih organov spremembe značilne za TB = potrebno je izključiti TB ali drugo bolezen; b) zaposleni nima simptomov/znakov značilnih za TB in ima normalen rentgenogram prsnih organov, predhodni QFT test je bil pozitiven = zaposlenega se spremlja in glede na oceno tveganja se izvajajo periodični pregledi ali pregledi ob nezaščitenem stiku; c) zaposleni nima simptomov/znakov značilnih za TB in ima normalen rentgenogram prsnih organov, prehodni QFT test je bil negativen = potrebno je testiranje (opravi se gamainterferonski test Quantiferon TB Gold QFT test): 26

27 - če je test pozitiven, je prišlo do konverzije; - če je test negativen, se zaposlenega spremlja in glede na oceno tveganja se izvajajo periodični pregledi ali pregledi ob nezaščitenem stiku. Ad 3) Pregledi ob nezaščitenem stiku z bolnikom, za katerega se kasneje izkaže, da ima kužno TB: - potrebna je natančna ocena kontakta, usmerjena anamneza, klinični pregled, rentgenogram prsnih organov, če je od zadnjega preteklo več kot 12 mesecev; a) zaposleni ima simptome/znake značilne za TB in ima na rentgenogramu prsnih organov spremembe značilne za TB = potrebno je izključiti TB ali drugo bolezen; b) zaposleni nima simptomov/znakov značilnih za TB in ima normalen rentgenogram prsnih organov, predhodno še ni bil testiran = opravi se testiranje (opravi se gamainterferonski test Quantiferon TB Gold QFT test): - če je test pozitiven, ima zaposleni LTBO; - če je test negativen, se zaposlenega spremlja in glede na oceno tveganja se izvajajo periodični pregledi ali pregledi ob nezaščitenem stiku. c) zaposleni nima simptomov/znakov značilnih za TB in ima normalen rentgenogram prsnih organov, predhodno že testiran: - če je bil predhodni QFT test pozitiven = spremljanje ali uvedba kemoprofilakse ; - če je bil predhodni QTF test negativen = opravi se testiranje (opravi se gamainterferonski test Quantiferon TB Gold QFT test): - če je test pozitiven, ima zaposleni LTBO; - če je test negativen, se zaposlenega spremlja in glede na oceno tveganja se izvajajo periodični pregledi ali pregledi ob nezaščitenem stiku. Kemoprofilaktično zdravljenje: V kolikor pri zaposlenem ob pregledih ugotovimo LTBO ali se ugotovi konverzija predhodni negativen QFT test, ob ponovnem testiranju je QFT test pozitiven), se lahko specialist pulmolog odloči in zaposlenemu predpiše kemoprofilaktično zdravljenje z izoniazidom in rifampicinom, ki traja 3 mesece. Med kemoprofilaktičnim zdravljenjem je potrebno pri zaposlenemu redno izvajati kontrolne preglede krvi (hemogram in hepatogram), spremljati pojav morebitnih stranskih ali škodljivih učinkov zdravila in nadzorovati rednost prejemanja zdravil. Osebe, ki so pregledane kot kontakt (pregled ob nezaščitenem stiku) morajo biti z obrazcem DEL 6 prijavljene v Register za tuberkulozo. Prav tako morajo imeti osebe, ki so prejemale kemoprofilaktično zdravljenje, izpolnjen obrazec DEL 6a, ki mora biti poslan v Register za tuberkulozo. Obrazca je dolžan poslati specialist pulmolog. 27

28 PRILOGA 4: Tuberkuloza v zaporih Po podatkih iz literature zaporniki sodijo v skupino ljudi, pri katerih je pogostost tuberkuloze najvišja. V državah, kjer je incidenca tuberkuloze zelo visoka, je tudi pogostost tuberkuloze v zaporih najvišja. Prevalenca tuberkulozne okužbe se veča s trajanjem zaporne kazni. V Sloveniji se tuberkuloza pri zapornikih zaenkrat pojavlja redko. Tuberkuloza je nalezljiva bolezen in vir okužbe je vedno oseba, ki ima kužno obliko tuberkuloze to pomeni, da oseba kašlja in v izmečku izloča bacile tuberkuloze v okolico. Za prenos okužbe je običajno potreben tesnejši kontakt. V primeru, da so prisotni rizični dejavniki, ki povečajo tveganje za prenos okužbe, je lahko za prenos okužbe zadosti že kratkotrajni kontakt neokužene osebe s kužno osebo. Rizični dejavniki za pojav tuberkuloze v zaporih: - prihod oseb, ki so predhodne živele v slabih socialnih razmerah; - priseljenci iz držav z višjo incidenco tuberkuloze in iz držav z visoko incidenco MDR-TB, - okužbe s HIV; - uporaba drog; - razmere, ki vplivajo na večjo možnost prenosa okužbe znotraj zapora (odvisno od ventilacije, števila oseb v sobah, prehrana, dostopnost zdravstvenega sistema). Nadzor nad tuberkulozo v zaporih: Nadzor nad tuberkulozo mora biti ena od osnovnih aktivnosti zdravstvenega sistema v zaporih. Vsaka ustanova mora imeti vsaj eno osebo, ki bo skrbela za uvedbo in izvajanje ustreznih ukrepov za obravnavo bolnikov s tuberkulozo v zaporu in za preprečevanje širjenja okužbe na neokužene osebe. Nivoji nadzora: 1. Aktivno iskanje oseb s kužno tuberkulozo 2. Ukrepi za preprečevanje prenosa okužbe na neokužene osebe 3. Aktivno iskanje oseb z latentno tuberkulozno okužbo 4. Nadzorovano zdravljenje tuberkuloze pri nekužni osebah in nadzor nad prejemanjem zdravil v okviru preventivnega zdravljenja 5. Poročanje Registru za tuberkulozo 6. Ocena uspešnosti Ad1) Aktivno iskanje oseb z aktivno tuberkulozo: V zaporih je potrebno ves čas iskati osebe z značilnimi simptomi bolezni( dolgotrajen kašelj, izkašljevanje, dolgotrajna povišana telesna temperatura, mrzlica, nočno znojenje, utrudljivost, izguba apetita in hujšanje). Pri teh osebah je potreben nujen zdravniški pregled, usmerjena anamneza glede tuberkuloze in rentgenogram prsnih organov. V kolikor je potrebno izključiti bolezen, je potreben pregled izmečka na bacile tuberkuloze. Praviloma se odvzame jutranji izmeček tri dni zapored. Ad 2) Ukrepi za preprečevanje prenosa okužbe na neokužene osebe: Osebe, ki so kužne in osebe, pri katerih obstaja možnost aktivne tuberkuloze, je nujno ustrezno izolirati. Osebo s kužno tuberkulozo je potrebno čim prej napotiti v bolnišnico za pričetek zdravljenja. Osebe, pri katerih obstaja močan sum za tuberkulozo, je prav tako potrebno izolacija in čimprejšnja napotitev na diagnostične postopke. Oseba s kužno tuberkulozo in oseba, pri kateri obstaja možnost aktivne tuberkuloze, mora nositi ustrezno masko. Zdravstveni delavci in spremljevalci, ki so z njimi v kontaktu morajo nositi respirator. 28

29 Ad 3) Aktivno iskanje oseb z latentno tuberkulozno okužbo: Pri osebah, ki so prišle v zapor in pri osebah, ki so v zaporu bile v stiku s kužnim bolnikom, je potrebno ugotoviti morebitno okužbo z bacili tuberkuloze (t.i. latentno tuberkulozno okužbo). Pri vseh osebah, pri katerih se ugotovi latentna tuberkulozna okužba, je potrebna ocena glede uvedbe preventivnega zdravljenja. Ad 4) Nadzorovano zdravljenje tuberkuloze pri nekužni osebah in nadzor nad prejemanjem zdravil v okviru preventivnega zdravljenja: Nekužni bolniki s tuberkulozo nadaljujejo zdravljenje v zaporu, kjer prejemajo vsakodnevno zdravila pod neposrednim nadzorom zdravstvenega delavca, s tem se zagotovi ozdravitev in zmanjšuje možnost ponovitve bolezni. Osebe, ki prejemajo preventivno zdravljenje ob ugotovljeni latentni tuberkulozni okužbi, prejemajo zdravila pod neposrednim nadzorom zdravstvenega delavca. Ad 5) Poročanje Registru za tuberkulozo: Za vsakega bolnika s tuberkulozo je potrebno z ustreznimi z ustreznimi obrazci prijavi ti (DEL 1)v Register za tuberkulozo. Prav tako je potrebno izpolniti karton zdravljenja (DEL 2) in odjavo ob zaključenem zdravljenju (DEL 3). Ad 6) Ocena uspešnosti: Uspešnost izvajanja ukrepov nadzora nad tuberkulozo ocenimo z zbiranjem podatkov o številu bolnikov z aktivno tuberkulozo in oseb z latentno tuberkulozno okužbo glede na število in gibanje ostalih oseb v zaporu in med zaporom in okolico. Zdravniški pregledi: Prvi zdravniški pregled: - indikacija: ob vstopu v zapor - anamneza: iskanje oseb z ustreznimi simptomi (usmerjena anamneza glede tuberkuloze; priloga 1) - klinični status - rentgenogram prsnih organov - ugotavljanje latentne tuberkulozne okužbe (gama interferonski test QTF) Kasnejši zdravniški pregled: - indikacija: pri osebah z novonastalimi simptomi pri osebah z negativnim QTF testom se priporoča 1x letno testiranje pri osebah, ki imajo pozitiven QTF test ob vstopu v zapor in niso prejele preventivnega zdravljenja - usmerjena anamneza, - klinični pregled, - rentgenogram prsnih organov 29

30 PRILOGA 5: Algoritem prvega pregleda bolnika s sumamo na TB 30

31 PRILOGA 6: Povzetek priporočil pulmologov pri obravnavi bolnikov pred pričetkom zdravljenja z inhibitorji TNF alfa Petra Svetina Šorli, dr. med., prof. dr. Mitja Košnik, dr. med., Dr. Manca Žolnir Dovč, univ. dipl. biol. Inhibitorji TNF alfa so biološka zdravila, ki jih uspešno uporabljamo za zdravljenje številnih kroničnih bolezni kot so revmatoidni artritis, ankilozirajoči spondilitis, psoriatični artritis, juvenilni artritis, ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen in psoriaza. TNF alfa je citokin, ki sodeluje pri predstavljanju in prepoznavanju antigena, pri diferenciaciji in proliferaciji efektorskih celic, kot tudi pri spodbujanju makrofagov in naravnih celic ubijalk k uničenju antigenov. Ima ključno vlogo pri posredovanju kasne preobčutljivosti, zato inhibitorji TNF alfa povečajo tveganje (16 25%) za okužbe kot so tuberkuloza, kandidiaza, histoplazmoza, aspergiloza in listerioza. Aktivna tuberkuloza je posledica reaktivacije latentne okužbe z bakterijo M. tuberculosis, lahko pa tudi progresije nove okužbe. Tveganje in pogostost tuberkuloze pri bolnikih, ki so zdravljeni z biološkimi zdravili, je odvisna od biološkega zdravila, ki ga bolnik prejema, od časa prejemanja tega zdravila ter sočasnega prejemanja drugih imunosupresivnih zdravil (MTX, kortikosteroidi). Bolniki, ki prejemajo inhibitorje TNF alfa in zbolijo za tuberkulozo, pogosteje zbolijo z oblikami zunajpljučne tuberkuloze in diseminirano obliko bolezni. Inhibitorji TNF alfa, ki se uporabljajo, so: infliksimab (REMICADE) himerično (človeško-mišje) protitelo proti TNF alfa; adalimumab (HUMIRA) humano monoklonsko protitelo; etanercept (ENBREL) topni TNF alfa receptorski protein. Obravnava bolnika pred predvidenim zdravljenjem z inhibitorji TNF alfa pri pulmologu Vsak bolnik, ki je kandidat za zdravljenje z inhibitorji TNF alfa, mora pred pričetkom zdravljenja opraviti pregled pri pulmologu. V sklopu tega pregleda se opravi usmerjena anamneza, klinični pregled, rentgenogram prsnih organov in testiranje na latentno okužbo z bakterijo M. tuberculosis (LTBO). Usmerjena anamneza povpraševanje o simptomih in znakih, ki so značilni za TB, država rojstva, čas bivanja v Sloveniji, prejemanje imunosupresivnih zdravil in hepatotoksičnih zdravil, predhodna zdravljenja TB ali LTBO, dejavniki in okoliščine, ki povečajo tveganje za okužbo z MT, cepljenje z BCG cepivom. Klinični pregled iskanje znakov TB. Rentgenogram prsnih organov iskanje sprememb, ki so značilne za TB. Testiranje LTBO IGRA pri nas se izvaja gamainterferonski test Quantiferon TB Gold (QFT). 1. Bolnik ne navaja simptomov in znakov, ki so značilni za TB; rentgenogram prsnih organov je normalen; opravi se testiranje na LTBO s gamainterferonskim testom: a) QFT test je pozitiven: bolniku se predpiše 3 mesečno kemoprofilaktično zdravljenje z izoniazidom in rifampicinom (RIFINAH); potrebne so redne kontrole hemograma in hepatograma pri pulmologu, lahko tudi pri izbranem zdravniku; pričetek z zdravljenjem z infibitorji TNF alfa je možen, ko bolnik vsaj 4 tedne prejema kemoprofilaktična zdravila; po zaključenem kemoprofilaktičnem zdravljenju ponovni pregled pri pulmologu; med prejemanjem inhibitorjev TNF alfa je potrebno spremljanje in ponovni pregled pri pulmologu ob pojavu simptomov in znakov, ki so sumljivi za TB; svetovan kontrolni rentgenogram čez 1 leto. 31

32 b) QFT test je negativen: kemoprofilaktično zdravljenje ni indicirano; bolnika se spremlja, svetuje se kontrolni pregled čez 1 leto; zdravljenje z inhibitorji TNF alfa lahko bolnik takoj prične. 2. Bolnik navaja simptome in znake in/ali ima na rentgenogramu spremembe, ki so sumljive za TB: najprej je potrebno opravite preiskave na TB (odvzem kužnin): a) s preiskavami potrdimo TB: uvedba protituberkuloznih zdravil; zdravljenje z inhibitorji TNF alfa se ne začne, dokler zdravljenje TB ni popolnoma zaključeno. b) s preiskavami izključimo TB: ukrepanje kot pod točko 1. Pri vseh bolnikih, ki so bili pregledani pred predvidenim zdravljenjem z inhibitorji TNF alfa, je pulmolog dolžan poslati v Register za TB izpolnjen obrazec DEL 9. Pri vseh bolnikih, ki so prejemali kemoprofilaktično zdravljenje pred pričetkom zdravljenja z inhibitorji TNF alfa, je pulmolog dolžan poslati v Register za TB izpolnjen obrazec DEL 9a. 32

33 33

34 34

35 35