C. Tempoh Pendaftaran Dipohon: (Tanda / salah satu yang berkaitan) Period of Registration Applied For: (Mark J whiche wr applicable)

Transcription

1

2 A. Maklumat Pemohon Particulars of Applicant No. Pendaftaran Perniagaanfiyari kat: Registration No. Of BusinesslCompany Alamat BerdaftarlRegistered Address: Alamat Surat-Meny uratlcorrespondence Address: Pos kodlpostcode: Pos kodlpostcode: Tel: Fax: B. Gred, Kategori dan Pengkhususan Dipohon (sila rujuk buku panduan sebelum mengisi bahagian ini) Grade, Category and Specialization Applied For (Please refer the guide book before completing this section) C. Tempoh Pendaftaran Dipohon: (Tanda / salah satu yang berkaitan) Period of Registration Applied For: (Mark J whiche wr applicable) a. Dua (2) Tahun Two (2) Years b. Tiga (3) Tahun Three (3) Years 0

3 D. Maklumat Surnber Kewangan Particulars of Financial Resources Lengkapkan butir-butir di bahagian Complete details in section (i) - Bagi firma pemilik tunggal atau perkongsian ATAU For sole proprietorship or partnership firm OR (ii) - Bagi syarikat sendirian berhadlsyarikat berhadlkoperasi dan lain-lain For private limited companylpublic comp anylcooperative and others (i) FIRMA PEMILIKAN TUNGGAL ATAU PERKONGSIAN SOLE PROPRIETORSHIP OR PARTNERSHlP FIRM Baki penyata akaun bank untuk tiga bulan yang terkini Balance of the latest three months bank account statements a) RM... b) RM... Jumlah (Total) i 3 = c) RM... I Amaun kemudahan overdraf Amount of overdraft facilities Simpanan tetap (termasuk simpanan tetap pemilik tunggal atau setiap rakan kongsi) yang tidak dicagar pada mana-mana bank atau institusi kewangan Fixed deposit(s) (including deposit(s) of sole proprietor or each partner) which islare not charged to any bank or financial institution Baki di akaun simpanan (termasuk akaun simpanan pemilik tunggal atau setiap rakan kongsi) Balance in savings account (including savings account of sole proprietor or each partner) Lain-lain (Saham ASBlASN dll.) Others (ASBIASN Shares etc.) (ii) SYARIKAT SENDIRIAN BERHADlSYARlKAf BERHAD/KOPERASI DAN LAIN-LAIN PRIVATE LIMITED COMPANYlPUBLIC COMPANYICOOPERATIVE AND OTHERS 1. Jumlah modal berbayarlsaham anggota dimiliki oleh badanlindividu tempatan Tota 1 paid-up capitallshares of members owned by local bodiedindividualts) D 2. Jumlah modal berbayar dimiliki oleh badadindividu asing Total paid-up capital owned by foreign bodieslindividual(s) Jumlah/Total I 1. Jumlah Aset tolak Jumlah Liabiliti berdasarkan lembaran imbangan terkini Total Assets less Total Liabilities based on latest balance sheet L 1

4 E. Maklumat PemiliklRakan KongsilAhli PengarahlAhli Lembaga dan Personel Teknikal yang Digaji Sepenuh Masa Particulars of the Owner1 Partner(s)/Director(s)/Boa rd Mem her(.) and Full Time Technical Personnel ', 1; WlagarUn -mukbfo. kndsftarsl '@nu" P="P'.m <mu &w Wrtlika #jmaholdlpbtna&i]il Pmorwl Bhaar dalam kdang Mama * hwdtw~ W. Whma Ke-an (jib srb) pembhaanll Nsme De~ig~~ati~n Old ItCNo, NewKIVa.* CRkmhip Addeit& Qualification. rnnstruaic.. pr- no. if I ~ ~ i p l a m a / w*! I infay" Reg. NO. h+mn~ {I&--. 9 Sila kemukakan salinan kad pengenalanlplease submit copy of identity card. O Sila kemukakan salinan sijil berkaitan. Jurutera, Arkitek dan Jurukur Bahan htndaklah mengemukakan salinan pendaftaran dengan Lembaga masing-masing. Please submit a copy of the relevant certificate. Engineers, Architects and Quantity Surveyors should present a copy of registration with their respective Board. # 5iIa kemukakan senarai pengalaman yang menyenaraikan jenis dan saiz projek yang dikawalselia atau diuruskan bersama dengan swat sokongan dari majikan seperti surat tawaran jawatan atau wurnpamanya. Please submit nsume listing type and sire of projects supervised or managed, together with supporting documents from employer(s) such as employment letters and likewise

5

6 - Lembaga Pembangunan lndustri Pembinaan Malaysia CONSTRUCrlON IND-USTRY DEVELOPMENT BOARD MALAYSIA., > < ; : A -2 &..+. * >- CiDB Bahag ian PemEarig unan Personel 8i-n (Construction Manpower Development Division) L * y s 1 a Lot 8, Jalan Chan Sow Lin, Kuala Lumpur. Te!: , Fax: '?ky 9:,,, A i- & : -", - MAKLUMAT PERSONEL BlNMN (CONSTRUCTION PERSONNEL INFORMATION) Kontra ktor di kehenda ki menyatakan ma klumat* semua ka kitangan erronel bina-an di 5 ari kat di bawah kate ori Pengurur Tapak Binaan, Penyeha Tapak Blnaan, Pe erja Mahtr Blnaan 8ekerla Separuh Ma 4 ir Binaan dan Pekerja Am Blnaan dengan rnenglsl jadual dl bawah. (S~la buat sa inan, jika perlu). Contractors are required to declare the information regarding a/! constrvct!on personnel in the company under the cate ory of Construct~on Site Mana er, Constructton Stte Superv~sor, Skilled Construction Worker Semi-s i! illed Construction Worker an B General Construction Worker by filling up the folio wing table. hiease make co~ies, if reauiredl. R 4 o. KIP. (Baru & Lama atau No. Pasport ;I<-,; p, : ~:.;q,,,; <>/(:, 4tamat surat-menyurat {! 8;r,>:r-,,.r~:~f.r,r, -,(l:t,~,,>

7