CUEPACS ETIQA MUTIARA PLUS Level 3 Bangunan PSM no 17B Jalan Bangsar Kuala Lumpur Tel : /6361 Faks : H/p :
|
|
- Shawn Matthews
- 5 years ago
- Views:
Transcription
1 CUEPACS ETIQA MUTIARA PLUS Level 3 Bangunan PSM no 17B Jalan Bangsar Kuala Lumpur Tel : /6361 Faks : H/p : Pastikan document disahkan benar lengkap mengikut arahan sebelum dihantar agar tidak berlaku penolakan. PERKARA: BORANG TUNTUAN KEMATIAN NOTA : Nama Penuh Peserta merujuk kepada PESAKIT Sijil penyertaan TKM 0679/TTMW4. Jika tiada tetapi menjadi ahli melebihi 60 hari peserta layak membuat tuntutan. Sila lampirkan surat pengakuan jika tiada sijil Dokumen yang perlu dilampirkan: Sila sertakan dokumen-dokumen berikut bersama dengan tuntutan ini (Salinan Disahkan) : TYPES OF CLAIMS DOCUMENTS REQUIRED Death Claim 1) Salinan sijil / Policy contract. 2) Borang Tuntutan Kematian 3) Borang Doktor Statement (for policy duration < 5 years) 4) Sijil Kematian yang disahkan 5) Sijil Kematian / Permit penguburan yang disahkan 6) Sijil perkahwinan yang disahkan 7) Salinan i/c peserta dan penuntut yang disahkan 8) Surat kebenaran yang disertakan 9) Salinan sijil faraid jika ada 10) Lain-lain dokumen yang berkaitan Kematian akibat kemalangan 11) Salinan laporan polis yang disahkan 12) Detailed Post Mortem report jika ada 13) Salinan Toxicology report jika ada 14) Salinan keratin akbar jika ada Jika dokumen sokongan diberikan dalam salinan, dokumen tersebut mestilah disahkan oleh mereka yang dibenarkan oleh Syarikat, Pesuruhjaya Sumpah, Notary Public, Peguam, Jaksa Pendamai, Ahli Parlimen, Ketua Balai Polis, Penghulu atau Pegawai Daerah. **PERMOHONAN HENDAKLAH DIPOSKAN MENGIKUT ALAMAT KAMI DI BANGSAR DAN PERMOHONAN INI TIDAK BOLEH DIFAKSKAN KEPADA KAMI**
2 BORANG TUNTUTAN KEMATIAN ( TUNTUTAN KELOMPOK) SEKSYEN A Seksyen A ini hendaklah diisi oleh penuntut yang berhak di sisi undang- undang menerima manfaat takaful. Setiap soalan mestilah dijawab dengan lengkap. Pihak Etiqa Takaful Berhad berhak meminta dokumen atau maklumat tambahan jika perlu. Penyerahan borang tuntutan ini tidak menjamin kelulusan tuntutan manfaat takaful. No. Kontrak : Nama Broker / Nama Pengurus Akaun: Broker/ No telefon Pengurus Akaun: Arahan Dokumen wajib yang diperlukan Borang Tuntutan Kematian Laporan Perubatan untuk kematian Salinan Kad Pengenalan Penuntut / Peserta yang disahkan benar oleh pemegang kontrak/ Pesuruhjaya Sumpah Salinan Sijil Kematian yang disahkan benar oleh pemegang kontrak / Pesuruhjaya Sumpah Salinan Permit menguburkan yang disahkan benar oleh pemegang kontrak / Pesuruhjaya Sumpah Kontrak Asal (Jika ada) Salinan Sijil Perkahwinan / Surat beranak yang disahkan benar oleh pemegang kontrak / Pesuruhjaya Sumpah sebagai bukti pengesahan perhubungan diantara gemulah dan peserta Salinan Surat Faraid / Letter of Administration yang disahkan oleh Mahkamah Tinggi / Mahkamah Syariah(jika perlu) Maklumat Tambahan Untuk Kematian Disebabkan Kemalangan Salinan Laporan Post Mortem yang disahkan benar Salinan Laporan Toxicology report yang disahkan benar (jika ada) Salinan Laporan Polis yang disahkan benar Keratan Akhbar (jika ada) Maklumat Tambahan Untuk Kematian Di Luar Negara Surat Pengesahan Kematian daripada Jabatan Pendaftaran Negara Semua dokumen yang dikeluarkan oleh Pihak Luar Negara hendaklah di sahkan benar oleh Kedutaan Malaysia Atau Jaksa Pendamai. MAKLUMAT PESERTA / GEMULAH Nama Penuh Peserta / Gemulah No KKP Baru No KP Lama Umur Alamat Terakhir Peserta Nama Majikan Peserta semasa kematian Alamat Majikan Tarikh Mula Bekerja (hh/bb/tttt) No Telefon Pejabat Keluarga yang ditinggalkan oleh peserta Suami / Isteri Bilangan Anak IbuBapa Lain- lain, sila nyatakan Mukasurat 1 dari 4
3 MAKLUMAT PENUNTUT Nama Penuntut No KP Baru No KP Lama Umur Alamat Surat Menyurat No Telefon Bimbit No Telefon Pejabat Alamat Emel No fax Hubungan dengan peserta Sila nyatakan butir- butir akaun bank supaya pembayaran dikreditkan terus ke dalam Akaun Penuntut. Bank : Nama Pemegang Akaun Bank Cawangan Bank No Bank Akaun No Pendaftaran Syarikat (Contoh: D) 1 Tarikh Kematian (hh/bb/tttt) Masa (pagi/petang) 2 Sebab Kematian 3 Tempat Kematian 4 Bilakah peserta/ gemulah mula mengadu atau memberi tanda tentang penyakit terakhir tersebut? (hh/bb/tttt) 5 Bilakah peserta/ gemulah mula menemui Doktor Perubatan mengenai penyakit terakhir tersebut? (hh/bb/tttt) 6 Nama & Alamat doktor yang mula merawat peserta/ gemulah untuk penyakit terakhirnya 7 Sila nyatakan nama dan alamat setiap pegawai perubatan yang telah merawat peserta / gemulah untuk penyakit terakhirnya Tarikh Rawatan (hh/bb/tttt) Tarikh kemasukan ke wad (hh/bb/tttt) Tarikh Discaj (hh/bb/tttt) Diagnosa Nama Doktor & Alamat Hospital / Klinik 8 Sila nyatakan nama dan alamat doktor kebiasaan yang merawat peserta/ gemulah 9 Adakah peserta/ gemulah mempunyai polisi yang masih aktif dari syarikat yang lain? Ya Tidak Jika Ya, Sila berikan maklumat lanjut Nama Syarikat Tarikh Polisi Berkuatkuasa (hh/bb/tttt) No Polisi Jenis Perlindungan Amaun Perlindungan (RM) Mukasurat 2 dari 4
4 10 Kematian disebabkan oleh Kemalangan a. Tarikh Kemalangan (hh/bb/tttt) Masa (pagi/petang) b. Tempat Kemalangan c. Mengapa gemulah berada di tempat kejadian? d. Terangkan bagaimana kejadian berlaku e. Adakah kejadian dilaporkan kepada polis? Ya Tidak (Jika ya, sila sertakan salinan laporan polis yang telah disahkan benar) f. Adakah kejadian dilaporkan di akhbar? Ya Tidak (Jika ya, sila sertakan salinan keratan akhbar) g. Adakah bedah siasat dilakukan? Ya Tidak (Jika ya, sila sertakan salinan laporan bedah siasat yang telah disahkan PENGAKUAN DAN PEMBERIAN KUASA PENUNTUT Saya, mengaku adalah Penama/Pentadbir/benefisiari bagi wang tuntutan manfaat takaful peserta/gemulah. Saya dengan ikhlas, jujur dan amanah membuat pengakuan seperti berikut:- 1. Bahawa atas pengetahuan dan kepercayaan terbaik saya / kami, jawapan dan kenyataan yang terkandung di dalam ini adalah lengkap dan benar, dan saya / kami tidak menyembunyikan apa- apa fakta yang penting daripada Etiqa Takaful Berhad. 2 Bahawa saya mengesahkan dan membuat perakuan bahawa sebarang perbezaan, jika ada, pada dokumen sokongan yang disertakan dengan rekod Etiqa Takaful Berhad (Etiqa) yang dinyatakan di dalam borang ini adalah dirujuk kepada orang yang sama. Saya juga memahami dan bersetuju bahawa Etiqa berhak secara mutlak untuk menolak permohonan ini sekiranya didapati maklumat di dalam dokumen-dokumen adalah meragukan atau tidak memadai. 3. Bahawanya Sijil Takaful asal samada disertakan (jika ada) atau tidak disertakan atas sebab kehilangan atau kerosakan adalah milik peserta / gemulah. 4. Dan dengan ini saya / kami memberi kuasa kepada mana- mana pengamal perubatan, pakar bedah, hospital, klinik dan mana- mana institusi atau organisasi untuk memberikan kepada Etiqa Takaful Berhad atau wakilnya apa- apa maklumat yang mungkin diperlukan berkaitan peserta /gemulah bagi menyelesaikan tuntutan ini. Saya/ Kami bersetuju membenarkan Etiqa Takaful Berhad atau wakilnya untuk mengguna dan mendedahkan apa- apa maklumat yang dikumpul atau dipegang oleh pihak ketiga seperti reinsurer/ pengendali Takaful semula, pemeriksa perubatan atau pakar perubatan, penyiasat tuntutan dan lain- lain di dalam atau di luar Malaysia bagi tujuan pemprosesan tuntutan. Saya / kami bersetuju bahawa salinan fotostat pemberian kuasa ini sama berkesannya dan sahnya seperti salinan yang asli. 5. Saya dengan ini bersetuju, memberi persetujuan dan membenarkan Etiqa Takaful Berhad (selepas ini disebut Etiqa Takaful ) untuk memproses data peribadi saya (termasuk data peribadi yang sensitif) ('Data Peribadi') dengan niat untuk pemprosesan borang tuntutan ini dengan mematuhi peruntukanperuntukan Akta Perlindungan Data Peribadi benar) 6. Saya memahami dan bersetuju bahawa sebarang Data Peribadi yang dikumpul atau disimpan oleh Etiqa Takaful yang terkandung di dalam borang tuntutan ini boleh disimpan, digunakan, diproses dan didedahkan oleh Etiqa Takaful kepada individu dan / atau organisasi yang berkaitan dan bersekutu dengan Etiqa Takaful atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (didalam atau luar Malaysia, termasuk institusi perubatan, peguam, persatuan industri, pengawal selia, badan berkanun dan pihak berkuasa kerajaan) untuk tujuan pemprosesan borang tuntutan ini dan perkhidmatan yang berkaitan dengannya dan juga komunikasi dengan saya untuk tujuan sedemikian. Tandatangan Penuntut Nama Penuh Tandatangan Saksi Nama Penuh No telefon No KP Tarikh No telefon Tarikh Tandatangan Pemegang Kontrak & Cop Rasmi Syarikat Nama Penuh Jawatan No Telefon Tarikh Mukasurat 3 dari 4
5 SURAT PEMBERIAN KUASA / PERSETUJUAN UNTUK MEMPEROLEH KETERANGAN LANJUT (TUNTUTAN KEMATIAN) Kepada siapa yang berkenaan, Tuan / Puan. Saya, dengan ini, memberi kuasa dan mengizinkan mana- mana pengawai perubatan, doktor, pakar bedah, klinik, hospital, pusat perubatan, syarikat insurans, Pengendali Operator atau organisasi, institusi atau perseorangan (" Pemberi Maklumat") yang mungkin mempunyai apa- apa rekod atau mengetahui tentang pekerjaan, kewangan, kesihatan atau sejarah perubatan (nama Peserta) dan untuk memberi maklumat tersebut kepada pihak Etiqa Takaful Berhad ("Pengendali Takaful ") atau mana- mana wakil dan / atau kakitangannya yang diberi kuasa. Saya juga tidak ragu- ragu mengetepikan bagi diri sendiri dan / atau sebagai waris peserta dan hartanya, segala peruntukan undang- undang atau etika profesional yang menghalang (Pemberi Maklumat) daripada memberi maklumat berkenaan Peserta dalam bidang kuasa sebagai profesional dan / atau pelanggan dan saya juga memberi pelepasan kepada Pemberi Maklumat dan wakil / kakitangannya daripada apa- apa liabiliti kerana memberi maklumat tersebut kepada oleh Etiqa Takaful Berhad ("Pengendali Takaful"). Surat Kebenaran ini adalah muktamad dan salinannya juga memberi hak pengesahan yang sama dengan yang asal. Tandatangan / Cap Ibu jari waris Nama: No Kad Pengenalan Baru: No Kad Pengenalan Lama: Hubungan dengan gemulah: Polisi No: Tarikh: Mukasurat 4 dari 4
6 DEATH - STATEMENT OF MEDICAL EXAMINER SECTION B 1. Section B of this form is to be completed by a legally qualified and registered medical practitioner who has treated the Deceased for the injuries / illnesses sustained 2. Expenses incurred to obtain this report will be borned by the Claimant / Next of Kins Contract No : 1 Name of the Deceased in full 2 New IC No Old IC No. Age 3 Deceased's Address at time of death 4 Occupation at the time of death 5 Date of death (dd/mm/yyyy) Time : (am/pm) 6 Place of death 7 Cause of death 8 Any disease or condition directly leading to death? Yes No If yes, please give details:- i. Disease or condition directly leading to death ii. When was the disease or condition diagnosed? (dd/mm/yyyy) iii. By whom was the disease or condition diagnosed? Please give name and address of doctor iv. Was the Deceased/family informed of the diagnosis? Yes No If yes, when? (dd/mm/yyyy) 9 When did the Deceased first consult you? (dd/mm/yyyy) 10 Diagnosis at the first consultation 11 What symptoms had Deceased been having prior to the first consultation with you? 12 In your opinion, how long do you feel the Decaesed had the symptom? (month) 13 Are you the Deceased's regular / family doctor? Yes No i. If yes, since when? (dd/mm/yyyy) ii. If no, please give name and address of Deceased's regular doctor (if known) 14 Please briefly detail the Deceased's medical history Date of consultation Date of admission Date of discharge (dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy) Diagnosis Treatment given 15 Was the Deceased referred to you by another doctor? Yes No If yes, please give name and address of the doctor Page 1 of 2
7 16 Did you attend to Deceased's last illness? Yes No If no, please give name and address of the attending doctor 17 Was death due to self-inflicted homicide accident 18 If death due to accident, please give details :- i. Date of accident : (dd/mm/yyyy) Time : (am/pm) ii. How did the accident happen? iii. Was the Deceased suspected to be under the influence of any alcohol or drug? Yes No a. If yes, was three any sample of urine or blood sent for further test? Yes No iv. In your opinion / investigation, do you think that death resulted from the accident? Yes No 19 Was there any predisposing cause directly or indirectly to Deceased's death? i. Habits use of tobacco, alcohol, narcotics Yes No ii. Family History Yes No iii. Occupation of Deceased Yes No iv. HIV / AIDS Yes No If 19(iv) is yes, was the illness transmitted via blood transfusion? Yes No 20 If the Deceased diagnosed to have High Blood Pressure and / or Diabetes, please state the recorded blood pressure or diabetes taken on him/ her starting from the first recording done: Date (dd/mm/yyyy) Readings of Blood Pressure Date (dd/mm/yyyy) Result for Blood Gulcose (fasting) i. i. ii. ii. 21 Details of other attending doctors who had treated the Deceased in the last two years 22 Any further information which in your opinion will assist us in assessing the claim? DECLARATION I hereby declare that the foregoing answers and statements are complete and true to the best of my knowledge and belief and that I have withheld no material fact from the Company. I also hereby certify that the above information is correct as per record from the hospital / clinic. Signature of Doctor : Official Stamp of Doctor & Hospital/Clinic Name of Doctor : Qualification : Telephone no : Fax no: Date : Page 2 of 2
8
CUEPACS ETIQA MUTIARA PLUS Level 3 Bangunan PSM no 17B Jalan Bangsar Kuala Lumpur Tel : /6361 Faks : H/p :
CUEPACS ETIQA MUTIARA PLUS Level 3 Bangunan PSM no 17B Jalan Bangsar 59200 Kuala Lumpur Tel : 0322836364/6361 Faks : 0322836272 H/p : 017-6340518 Pastikan document disahkan benar lengkap mengikut arahan
More informationPastikan document disahkan benar lengkap mengikut arahan sebelum dihantar agar tidak berlaku penolakan.
KOPERASI CUEPACS ETIQA MUTIARA PLUS Wisma Koperasi Cuepacs, No.24-4, Jln 15/48A, Sentul Raya Boulevard,51000 Kuala Lumpur. Tel : 03-40440817/03-40429476 Faks : 03-40429475 Pastikan document disahkan benar
More informationDeath Claim Form (by Claimant) / Borang Tuntutan Kematian (oleh Penuntut)
Policy No. / Polisi No. Death Claim Form (by Claimant) / Borang Tuntutan Kematian (oleh Penuntut) Important Note / Nota Penting: This form is to be completed by the claimant. Please do not sign on a blank
More informationDEATH CLAIM FORM (CREDIT LIFE) BORANG TUNTUTAN KEMATIAN (TAKAFUL HAYAT KREDIT)
AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M) Collection Station Stesen Kutipan DEATH CLAIM FORM (CREDIT LIFE) BORANG TUNTUTAN KEMATIAN (TAKAFUL HAYAT KREDIT) PART 1 : INFORMATION ON THE MASTER CERTIFICATE HOLDER
More informationPERSONAL ACCIDENT CLAIM FORM BORANG TUNTUTAN KEMALANGAN DIRI
PERSONAL ACCIDENT CLAIM FORM BORANG TUNTUTAN KEMALANGAN DIRI The issuance of this form is not an admission of liability on the part of the Takaful Operator and if false statement or declaration be made
More informationPACIFIC MUTUAL FUND BHD IMPORTANT NOTICE ON PERSONAL DETAILS NOTIS PENTING BERKENAAN MAKLUMAT PERIBADI
PACIFIC MUTUAL FUND BHD IMPORTANT NOTICE ON PERSONAL DETAILS NOTIS PENTING BERKENAAN MAKLUMAT PERIBADI The Personal Data Protection Act 2010 (hereinafter referred to as the Act ) came into effect on 15
More informationCUEPACS ETIQA MUTIARA PLUS Level 3 Bangunan PSM no 17B Jalan Bangsar Kuala Lumpur Tel : /6361 Faks : H/p :
CUEPACS ETIQA MUTIARA PLUS Level 3 Bangunan PSM no 17B Jalan Bangsar 59200 Kuala Lumpur Tel : 0322836364/6361 Faks : 0322836272 H/p : 017-6340518 BORANG TUNTUTAN HOSPITAL UP : SILA PASTIKAN @ DAPATKAN
More informationDEATH CLAIM FORM (CREDIT LIFE) BORANG TUNTUTAN KEMATIAN (INSURANS HAYAT KREDIT)
AIA Bhd. (790895-D) Collection Station Stesen Kutipan DEATH CLAIM FORM (CREDIT LIFE) BORANG TUNTUTAN KEMATIAN (INSURANS HAYAT KREDIT) PART 1 : INFORMATION ON THE MASTER POLICYHOLDER BAHAGIAN 1 : MAKLUMAT
More informationCUEPACS TAKAFUL LIVING CARE
CUEPACS TAKAFUL LIVING CARE RL MAJUSINAR PLUS SDN BHD (1265909-V) Pejabat: Bangunan PSM, Level 3, No. 17B, Jalan Bangsar, 59200 Kuala Lumpur. Tel: 03-22836361 / 22836364 Fax: 03-22836272 H/P : 017-6340518
More informationM A X I S M O B I L E S E R V I C E S S D N B H D T 1 C P
M A X I S M O B I L E S E R V I C E S S D N B H D 7 3 3 1 5 - T 1 C P - 8 1 6 7 0 6 ACE Jerneh Insurance Berhad (9827-A) Wisma ACE Jerneh, 38 Jalan Sultan Ismail 50250 Kuala Lumpur Malaysia Tel 03 2058
More informationHOSPITALISATION & SURGICAL CLAIM FORM / BORANG TUNTUTAN HOSPITAL & PEMBEDAHAN
AmMetLife Insurance Berhad (15743-P) (Formerly known as AmLife Insurance Berhad) Licensed Insurer Level 19, Menara AmMetLife, No. 1, Jalan Lumut, 50400 Kuala Lumpur 1300 88 8800 +603 2171 3000 customercare@ammetlife.com
More informationCUEPACS TAKAFUL LIVING CARE
CUEPACS TAKAFUL LIVING CARE RL MAJUSINAR PLUS SDN BHD (1265909-V) Pejabat: Bangunan PSM, Level 3, No. 17B, Jalan Bangsar, 59200 Kuala Lumpur. Tel: 03-22836361 / 22836364 Fax: 03-22836272 H/P : 017-6340518
More informationJABATAN KASTAM DIRAJA MALAYSIA ROYAL MALAYSIAN CUSTOMS DEPARTMENT
JABATAN KASTAM DIRAJA MALAYSIA ROYAL MALAYSIAN CUSTOMS DEPARTMENT GST - 01 PERMOHONAN PENDAFTARAN CUKAI BARANG DAN PERKHIDMATAN APPLICATION FOR GOODS AND SERVICES TAX REGISTRATION Nota Penting (Important
More informationCUEPACS TAKAFUL LIVING CARE
CUEPACS TAKAFUL LIVING CARE RL MAJUSINAR PLUS SDN BHD (1265909-V) Pejabat: Bangunan PSM, Level 3, No. 17B, Jalan Bangsar, 59200 Kuala Lumpur. Tel: 03-22836361 / 22836364 Fax: 03-22836272 H/P : 017-6340518
More informationLIVING CARE. Critical Illness Insurance
LIVING CARE Critical Illness Insurance PREMIUM TABLE ANNUAL PREMIUM (RM) (excluding Service Tax and Stamp Duty)/ SUM INSURED (RM) Attained Age 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 (Next Birthday) Male
More informationNO. RUJUKAN CUKAI PENDAPATAN: INCOME TAX REFERENCE NO. :... CAWANGAN LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI: BRANCH OF INLAND REVENUE BOARD :...
JABATAN DASAR PERCUKAIAN, IBU PEJABAT LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA, MENARA HASIL, ARAS 17, PERSIARAN RIMBA PERMAI, CYBER 8, 63000 CYBERJAYA, SELANGOR. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
More informationCUEPACS TAKAFUL LIVING CARE
CUEPACS TAKAFUL LIVING CARE RL MAJUSINAR PLUS SDN BHD (1265909-V) Pejabat: Bangunan PSM, Level 3,. 17B, Jalan Bangsar, 59200 Kuala Lumpur. Tel: 03-22836361 / 22836364 Fax: 03-22836272 H/P : 017-6340518
More informationSchool Children Personal Accident Insurance Plan - List Of Insured Persons
School Children Personal Accident Insurance Plan - List Of Insured Persons IMPORTANT NOTE Pursuant to Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, if you are applying for this Insurance
More informationAPPLICATION FOR A PERFORMANCE BOND / ADVANCE PAYMENT BOND
APPLICATION FOR A PERFORMANCE BOND / ADVANCE PAYMENT BOND Pursuant to Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, if you are applying for this Insurance for a purpose related to your
More informationCUEPACS TAKAFUL LIVING CARE
CUEPACS TAKAFUL LIVING CARE RL MAJUSINAR PLUS SDN BHD (1265909-V) Pejabat: Bangunan PSM, Level 3, No. 17B, Jalan Bangsar, 59200 Kuala Lumpur. Tel: 03-22836361 / 22836364 Fax: 03-22836272 H/P : 017-6340518
More informationGST 01 PERMOHONAN PENDAFTARAN CUKAI BARANG DAN PERKHIDMATAN APPLICATION FOR GOODS AND SERVICES TAX REGISTRATION
Panduan di bawah akan membantu anda mengisi borang yang berkaitan dengan permohonan anda. The guideline below will assist you in filling in the form relating to your application. GST 01 PERMOHONAN PENDAFTARAN
More information(Mandatory / Mandatori)
RM120,000 (Mandatory / Mandatori) All statements will be sent via e-mail/semua penyata bulanan akan dihantar melalui e-mel ** ** I hereby confirm that this is my valid e-mail for statement delivery / Dengan
More informationPERHATIAN : SEMUA DOKUMEN HENDAKLAH DIAKUI SAH OLEH DOKTOR ATAU KETUA UNION
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- KEPADA: TUAN/PUAN TUNTUTAN KEMATIAN SKIM INSURANS BERKELOMPOK - GS : 2926 Merujuk Kepada
More informationPersonal Accident Claim Form
Personal Accident Claim Form AGENCY NO. CLAIM NO. Notes: The issue of this form is not an admission of liability by the Company. If the Claimant is unable to fill up this form personally it may be filled
More information**PERMOHONAN HENDAKLAH DIPOSKAN MENGIKUT ALAMAT KAMI DI BANGSAR DAN PERMOHONAN INI TIDAK BOLEH DIFAKSKAN KEPADA KAMI**
KEPADA: TUAN/PUAN TUNTUTAN KEMATIAN SKIM INSURANS BERKELOMPOK - GS : 2926 Merujuk Kepada Perkara Diatas. Bersama-Sama Ini Dikemukakan Borang Tuntutan Khas Kematian Sepertimana Makluman Tuan/Puan. Untuk
More informationPlease refer to Important Notes behind for reference / Sila rujuk Maklumat Penting di belakang sebagai panduan MED
Form ID 11601006 / 11601077 Assured / Policy Holder Pemunya Polisi Agent Name & Code Nama Ejen & Kod Agency Office Pejabat Agensi MEDICAL CLAIM FORM BORANG TUNTUTAN PERUBATAN Policy Number(s) Nombor- Nombor
More informationPersonal Accident/Snatch Theft Claim Form Borong Tuntutan Kemalangan Diri/Ragut
Personal Accident/Snatch Theft Claim Form Borong Tuntutan Kemalangan Diri/Ragut 1. This form is sent to You on a without admission of liability basis. / Borang ini dihantar kepada anda atas dasar tanpa
More informationINDUSTRY TRANSFORMATION INITIATIVE REGISTRATION FORM
Local (KL and Selangor): RM180 per participant Please register me for: INDUSTRY TRANSFORMATION INITIATIVE REGISTRATION FORM Outstation (other states including East Malaysia): RM220 per participant Please
More informationLIVING ASSURANCE CLAIM FORM - CLAIMANT'S STATEMENT BORANG TUNTUTAN PENYAKIT KRITIKAL - KENYATAAN PENUNTUT
LIVING ASSURANCE CLAIM FORM - CLAIMANT'S STATEMENT BORANG TUNTUTAN PENYAKIT KRITIKAL - KENYATAAN PENUNTUT SECTION A. PARTICULARS OF PERSON SUFFERING FROM MAJOR ILLNESS BUTIR-BUTIR ORANG YANG MENGHIDAP
More informationPurchase Protection Plan Pelan Perlindungan Pembelian
Purchase Protection Plan Pelan Perlindungan Pembelian Claim Form / Borang Tuntutan Details of Card Holder / Butir-butir Pemegang Kad Credit Card No. / No. Kad Kredit Name of Card Holder / Nama Pemegang
More informationFOREIGN WORKER COMPENSATION SCHEME (FWCS) SKIM PAMPASAN PEKERJA ASING (SPPA) CLAIM FORM / BORANG TUNTUTAN
The Pacific Insurance Bhd (91603-K) 40-01, Q Sentral 2A, Jalan Stesen Sentral 2, Kuala Lumpur Sentral P.O. Box 12490, 50470 Kuala Lumpur, Malaysia. Tel: +603-2633 8999 Fax: +603-2663 8998 Website: www.pacificinsurance.com.my
More informationCourse Title Date Venue. Name (as in NRIC/Passport) NRIC/Passport No. Designation Company & Address
Capital Market Director Programme (CMDP) REGISTRATION FORM A. PROGRAMME MODULES Please tick ( ) Course Title Date Venue Fee (RM) GST (6%) Total Fee (RM) Module 1: Directors as gatekeepers of market participants
More informationPERSONAL ACCIDENT TAKAFUL CLAIM FORM / BORANG TUNTUTAN TAKAFUL KEMALANGAN DIRI
FOR OFFICE USE CLAIM FORM NO. : SYARIKAT TAKAFUL MALAYSIA BERHAD (131646K) W takafulmalaysia.com.my Head Office: 26th Floor, Annexe Block, Menara Takaful Malaysia T 1300 8 TAKAFUL (825 2385) No. 4, Jalan
More informationBORANG CADANGAN IKHLAS PERDANA PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL PROPOSAL FORM IKHLAS PERDANA PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL
TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U) IKHLAS Point Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur Tel : 03-2723 9999 (General Line) Fax : 03-2723 9998 (General Fax Line) Call
More informationNO. RUJUKAN CUKAI PENDAPATAN: INCOME TAX REFERENCE NO. :... CAWANGAN LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI: BRANCH OF INLAND REVENUE BOARD :...
JABATAN DASAR PERCUKAIAN, IBU PEJABAT LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA, MENARA HASIL, ARAS 17, PERSIARAN RIMBA PERMAI, CYBER 8, 63000 CYBERJAYA, SELANGOR. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
More informationACCIDENT CLAIM FORM / BORANG TUNTUTAN KEMALANGAN
AmMetLife Insurance Berhad (15743-P) (Formerly known as AmLife Insurance Berhad) Licensed Insurer Level 19, Menara AmMetLife,. 1, Jalan Lumut, 50400 Kuala Lumpur 1300 88 8800 +603 2171 3000 customercare@ammetlife.com
More informationPART 1 : INFORMATION ON THE CERTIFICATE AND MASTER CERTIFICATE HOLDER BAHAGIAN 1 : MAKLUMAT SIJIL DAN PEMEGANG SIJIL UTAMA
AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M) Collection Station Stesen Kutipan TOTAL & PERMANENT DISABILITY CLAIM / TEMPORARY TOTAL DISABILITY CLAIM FORM (CREDIT LIFE) BORANG TUNTUTAN HILANG UPAYA KEKAL DAN MENYELURUH
More informationTHE PORTABLE & PERSONAL MEDICAL PLAN
A-Health Maximiser THE PORTABLE & PERSONAL MEDICAL HEALTH PLAN Maximising your protection to meet your changing needs Purchase with AIA PRS to fund your retirement years aia.com.my A-Health Maximiser Maximising
More informationOld IC No./ No. KP (Lama) : 6 Mobile Phone No./ No. Tel. Bimbit : 6. Correspondance Address / Alamat Surat-Menyurat : Postcode/ Poskod :
Allianz Life Insurance Malaysia Berhad (104248-X) Group Hospitalisation & Surgical / Tuntutan Penghospitalan & Pembedahan Kumpulan (Claimant s Statement / Penyata Pihak Menuntut) Particular of Policy Holder
More informationTOTAL AND PERMANENT DISABILITY BENEFITS CLAIM FORM - CLAIMANT'S STATEMENT BORANG TUNTUTAN FAEDAH HILANG UPAYA TOTAL & KEKAL - KENYATAAN PENUNTUT
TOTAL AND PERMANENT DISABILITY BENEFITS CLAIM FORM - CLAIMANT'S STATEMENT BORANG TUNTUTAN FAEDAH HILANG UPAYA TOTAL & KEKAL - KENYATAAN PENUNTUT SECTION A. PARTICULARS OF PERSON SUFFERING FROM THE DISABILITY
More informationPEMBERITAHUAN CATATAN NOTES. Hanya BNCP ASAL yang ditetapkan oleh LHDNM akan diterima. Menggunakan salinan fotostat BNCP adalah tidak dibenarkan.
KRITERIA BORANG NYATA CUKAI PENDAPATAN (BNCP) TIDAK LENGKAP YANG TIDAK BOLEH DITERIMA CRITERIA ON INCOMPLETE INCOME TAX RETURN FORM (ITRF) WHICH IS UNACCEPTABLE PEMBERITAHUAN BNCP TIDAK LENGKAP YANG TIDAK
More informationSECTION 1- NOTIFICATION OF CLAIM / SEKSYEN 1 - PEMBERITAHUAN TUNTUTAN
PERSONAL ACCIDENT CLAIM FORM BRANCH NETWORK / RANGKAIAN CAWANGAN BUTTERWORTH JOHOR BAHRU MELAKA KOTA KINABALU KUCHING SANDAKAN Important Notice / Notis Penting 1. This form is sent to you on a without
More information1 of 5. Policy No. / Nombor Polisi. Name of Proposed Insured Nama Hayat yang Dicadangkan
Application No. / Nombor Permohonan Questionnaire on Beneficial Owner Soal Selidik Mengenai Pemunya Benefisial Caution: Please complete this questionnaire if your Beneficial Owner is NOT the Proposed Insured
More informationBORANG CADANGAN IKHLAS COMPREHENSIVE PERILS TAKAFUL IKHLAS COMPREHENSIVE PERILS TAKAFUL PROPOSAL FORM. Bandar / Town
A. BUTIRAN PENCADANG / THE PROPOSER 1. Nama Pencadang Name of Proposer 2. Alamat Surat Menyurat Correspondence Address TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U) IKHLAS Point Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South,
More informationCHECKLIST ON SUBMISSION OF CLAIM DOCUMENTS / SENARAI SEMAK BAGI PENYERAHAN DOKUMEN-DOKUMEN TUNTUTAN
AIA PUBLIC Takaful Bhd. (935955-M) 99 Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur T 1 300 88 8933 F 03-2056 3690 www.aia.com.my CLAIMANT S STATEMENT FOR DEATH / ACCIDENTAL DEATH AND DISABLEMENT / TOTAL AND PERMANENT
More informationBORANG CADANGAN IKHLAS EQUIPMENT COMPREHENSIVE PERILS TAKAFUL IKHLAS EQUIPMENT COMPREHENSIVE PERILS TAKAFUL PROPOSAL FORM
TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U) IKHLAS Point Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur Tel : 03-2723 9999 (General Line) Fax : 03-2723 9998 (General Fax Line) Call
More informationGROUP HOSPITALISATION BENEFIT CLAIM FORM BORANG TUNTUTAN RAWATAN HOSPITAL POLISI BERKELOMPOK
GROUP HOSPITALISATION BENEFIT CLAIM FORM BORANG TUNTUTAN RAWATAN HOSPITAL POLISI BERKELOMPOK TO BE COMPLETED BY THE ASSURED / CLAIMANT PERLU DILENGKAPKAN OLEH ASURED/PIHAK YANG MENUNTUT 1. Group Policy
More informationCHECKLIST ON SUBMISSION OF CLAIM DOCUMENTS / SENARAI SEMAK BAGI PENYERAHAN DOKUMEN-DOKUMEN TUNTUTAN
AIA Bhd. (790895-D) Corporate Solutions Division Menara AIA, 99 Jalan Ampang 50450 Kuala Lumpur P. O. Box 10140 50704 Kuala Lumpur T : 03-2056 1111 AIA.COM.MY CLAIMANT S STATEMENT FOR LIFE / ACCIDENTAL
More informationTOKIO MARINE LIFE INSURANCE MALAYSIA BHD. ( X) ASIA CANCER SHIELD POLICY POLICY PERLINDUNGAN ASIA CANCER
TOKIO MARINE LIFE INSURANCE MALAYSIA BHD (457556-X) ASIA CANCER SHIELD POLICY POLICY PERLINDUNGAN ASIA CANCER TO BE COMPLETED BY THE ASSURED / CLAIMANT PERLU DILENGKAPKAN OLEH ASURED / PIHAK YANG MENUNTUT
More informationHOUSEOWNER / HOUSEHOLDER / HOME CONTENT CLAIM FORM BORANG TUNTUTAN RUMAH/ ISI RUMAH /BARANGAN RUMAH
The Pacific Insurance Bhd (91603-K) 40-01, Q Sentral 2A, Jalan Stesen Sentral 2, Kuala Lumpur Sentral P.O. Box 12490, 50470 Kuala Lumpur, Malaysia. Tel: +603-2633 8999 Fax: +603-2663 8998 Website: www.pacificinsurance.com.my
More informationHOSPITAL & SURGICAL CLAIM FORM
SERIAL NO: PROGRESSIVE INSURANCE BHD (19002-P) 6th, 9th & 10th Floor, Menara BGI, Plaza Berjaya, No. 12, Jalan Imbi, 55100 Kuala Lumpur. P.O. Box 10028, 50700 Kuala Lumpur. Tel: 03-21188000 Fax: 03-21188100(Claims)
More informationCRITICAL ILLNESS CLAIM FORM
CRITICAL ILLNESS CLAIM FORM BORANGAN TUNTUTAN PENYAKIT KRITIKAL TO BE COMPLETED BY THE ASSURED / CLAIMANT PERLU DILENGKAPKAN OLEH ASURED / PIHAK YANG MENUNTUT 1. Policy No. / No. Polisi: Claim No./Tuntutan
More informationDeath Claim / Tuntutan Kematian (Claimant s Statement / Penyata Pihak Menuntut)
Allianz Life Insurance Malaysia Berhad (104248-X) *Indicates mandatory fields / wajib diisi Death Claim / Tuntutan Kematian (Claimant s Statement / Penyata Pihak Menuntut) *Policy No./ No. Polisi : This
More informationYAYASAN BURSA MALAYSIA SCHOLARSHIP PROGRAMME Scholarship Application Form 2018/2019
YAYASAN BURSA MALAYSIA SCHOLARSHIP PROGRAMME Scholarship Application Form 2018/2019 Paste a recent passport-sized photograph here. A. Personal Particulars Date of birth: Place of birth: Age: Citizenship:
More informationTAX INVOICE / INVOIS CUKAI INVOICE NO. NO. INVOIS DATE TARIKH GST REGISTRATION NO. NO. PENDAFTARAN GST : POLITEKNIK KUCHING SARAWAK
POLITEKNIK SARAWAK KM. 22 JALAN MATANG TAX INVOICE / INVOIS CUKAI INVOICE NO. NO. INVOIS DATE TARIKH GST REGISTRATION NO. NO. PENDAFTARAN GST : TI-GEN-2018-07-00094836 : 24/07/2018 : 000082276352 06-103-GCA02264
More informationPersonal Accident & Health Kemalangan Diri & Kesihatan
Personal Accident & Health Kemalangan Diri & Kesihatan Claim Form / Borang Tuntutan Claim No. (for office use) / No. Tuntutan (untuk kegunaan pejabat) Please complete the applicable section in this Part
More information... 1 / 5 GBSN-FUW-V9 ( )\FATCA_ENT 1 / 5 GBSN-FUW-V9 ( )\FATCA_ENT APPLICATION NO. NO. PERMOHONAN
Gibraltar BSN Life Berhad [277714-A] Bangunan Gibraltar BSN, 16, Jalan Tun Tan Siew Sin, 50050 Kuala Lumpur, Malaysia P.O. Box 10845, 50726 Kuala Lumpur General Line / Talian Am: +603-2687 2000 Customer
More informationE-Hail E-Zee Motor Add-On
Extend Your Coverage When E-Hailing F-AD-S65-V0 (Effective 15 November 2017 / Berkuat kuasa 15 November 2017) Protect Yourself, Your Car And Your Customers What You Need To Know Before Offering E-Hailing
More informationTOKIO MARINE LIFE INSURANCE MALAYSIA BHD. ( X) ACCIDENT CLAIM FORM
TOKIO MARINE LIFE INSURANCE MALAYSIA BHD. (457556-X) ACCIDENT CLAIM FORM TO BE COMPLETED BY THE ASSURED / CLAIMANT PERLU DILENGKAPKAN OLEH ASURED / PIHAK YANG MENUNTUT BORANG TUNTUTAN KEMALANGAN Claim
More informationKRITERIA BORANG NYATA CUKAI PENDAPATAN (BNCP) TIDAK LENGKAP PEMBERITAHUAN
KRITERIA BORANG NYATA CUKAI PENDAPATAN (BNCP) TIDAK LENGKAP CRITERIA ON INCOMPLETE INCOME TAX RETURN FORM (ITRF) PEMBERITAHUAN MULAI 1 JANUARI 2012, BNCP YANG TIDAK LENGKAP AKAN DIPULANGKAN KEPADA PEMBAYAR
More informationThis Policy reflects the terms and conditions of the contract of insurance as agreed between you and the Company.
(62605-U) This Policy is issued in consideration of the payment of premium as specified in the Policy Schedule and pursuant to the answers given in your Proposal Form (or when you applied for this insurance)
More informationNOMINATION FORM / BORANG PENAMAAN
Policy Number / Nombor Polisi NOMINATION FORM / BORANG PENAMAAN Name of Policy Owner / Nama Pemegang Polisi NRIC/Birth Certificate/Passport No. / No K.P/Sijil Kelahiran/Paspot Name of Life Assured / Nama
More informationi-biz Muamalat Application Form Borang Permohonan Aplikasi i-biz Muamalat
i-biz Muamalat Application Form Borang Permohonan Aplikasi i-biz Muamalat A Enquiry (E) Subscription Type / Jenis Langganan Please mark the box(es) below with x / Sila isi kotak di bawah dengan x Payment
More informationBORANG CADANGAN IKHLAS PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL IKHLAS PERSONAL ACCIDENT TAKAFUL PROPOSAL FORM
TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U) IKHLAS Point Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur Tel : 03-2723 9999 (General Line) Fax : 03-2723 9998 (General Fax Line) Call
More informationKRITERIA BORANG NYATA CUKAI PENDAPATAN (BNCP) TIDAK LENGKAP CRITERIA ON INCOMPLETE INCOME TAX RETURN FORM (ITRF) PEMBERITAHUAN
KRITERIA BORANG NYATA CUKAI PENDAPATAN (BNCP) TIDAK LENGKAP CRITERIA ON INCOMPLETE INCOME TAX RETURN FORM (ITRF) PEMBERITAHUAN (Pin. 1/2014) MULAI 1 JANUARI 2012, BNCP YANG TIDAK LENGKAP AKAN DIPULANGKAN
More informationPDPA Form for Individual Customers (Borang PDPA Untuk Pelanggan-Pelanggan Individu) Please complete in BLOCK LETTERS (Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR) Name: (Nama) Identification Card Number : (Nombor
More informationPERFECT RIDER 24hr PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN PERFECT RIDER 24hr Cover Note No. No. Nota Perlindungan Name of Proposer Nama Pencadang NRIC / Passport No. No. Kad Pengenalan / Pasport Business Registration
More informationPersonal Accident (General) Application Form
Personal Accident (General) Application Form IMPORTANT NOTE Pursuant to Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, if you are applying for this Insurance wholly for purposes unrelated
More informationBIMB HOLDINGS BERHAD (Company No X) (Incorporated in Malaysia under the Companies Act, 1965)
NOTICE OF ELECTION THIS NOTICE OF ELECTION IS IMPORTANT AND REQUIRES YOUR IMMEDIATE ATTENTION AND IS TO BE READ IN CONJUNCTION WITH THE DIVIDEND REINVESTMENT PLAN ( DRP ) STATEMENT ( DRP STATEMENT ). TERMS
More informationBORANG TUNTUTAN MOTOR MOTOR CLAIM FORM
NATIONAL INSURANCE COMPANY BERHAD Head Office : 3 rd floor, Scouts Headquarters Building, Jalan Gadong, BE 1118, Brunei Darussalam P.O.Box 1251, Bandar Seri Begawan, BS 8672, Brunei Darussalam Tel. 2426888,
More informationCRITICAL ILLNESS CLAIM FORM
CRITICAL ILLNESS CLAIM FORM BORANGAN TUNTUTAN PENYAKIT KRITIKAL TO BE COMPLETED BY THE ASSURED / CLAIMANT PERLU DILENGKAPKAN OLEH ASURED / PIHAK YANG MENUNTUT 1. Policy No. / No. Polisi: Claim No./Tuntutan
More informationForeign Worker Compensation Scheme (FWCS) Skim Pampasan Pekerja Asing (SPPA)
Foreign Worker Compensation Scheme (FWCS) Skim Pampasan Pekerja Asing (SPPA) Claim Form / Borang Tuntutan Notes / Nota 1. Full particulars of every accident are to be furnished by the Employer. Butir penuh
More informationPolisi Pemain Golf. Golfer s Policy
Polisi Pemain Golf Golfer s Policy Bahawasanya Pemegang Insurans (seterusnya dirujuk sebagai Majikan) yang dinyatakan di dalam Jadual ini, menerusi Cadangan dan Perakuan bersama surat-menyurat yang berkaitan
More informationPERINTAH CUKAI KEUNTUNGAN HARTA TANAH (PENGECUALIAN) 2015 REAL PROPERTY GAINS TAX (EXEMPTION) ORDER 2015
WARTA KERAJAAN PERSEKUTUAN 22 Disember 2015 22 December 2015 P.U. (A) 302 FEDERAL GOVERNMENT GAZETTE PERINTAH CUKAI KEUNTUNGAN HARTA TANAH (PENGECUALIAN) 2015 REAL PROPERTY GAINS TAX (EXEMPTION) ORDER
More informationPARTICIPATING ORGANISATIONS CIRCULAR
PARTICIPATING ORGANISATIONS CIRCULAR Date : 15 November 2013 No : R/R 13 of 2013 AMENDMENTS TO THE RULES OF BURSA MALAYSIA SECURITIES BERHAD ( BURSA SECURITIES ) CONSEQUENTIAL TO THE PERSONAL DATA PROTECTION
More informationSIP: INTERIM RE-EMPLOYMENT PLACEMENT PROGRAMME (IREPP) PERINGKAT KEBANGSAAN Dikemaskini sehingga: 20 Disember 2017
SIP: INTERIM RE-EMPLOYMENT PLACEMENT PROGRAMME (IREPP) 2018 PERINGKAT KEBANGSAAN Dikemaskini sehingga: 20 Disember 2017 2 1. OBJEKTIF INTERIM RE-EMPLOYMENT PLACEMENT PROGRAMME (IREPP) 2. SUMBER BANTUAN
More informationPDPA Form for Individual Customers (Borang PDPA Untuk Pelanggan-Pelanggan Individu) Please complete in BLOCK LETTERS (Sila lengkapkan dengan HURUF BESAR) Name: (Nama) Identification Card Number : (Nombor
More informationApartment and Condominium Insurance Package
Apartment and Condominium Insurance Package APARTMENT AND CONDOMINIUM INSURANCE PACKAGE Anything can happen at any time. Protect the property under your management and get covered with our Apartment and
More informationCRITICAL ILLNESS CLAIM FORM
CRITICAL ILLNESS CLAIM FORM BORANGAN TUNTUTAN PENYAKIT KRITIKAL TO BE COMPLETED BY THE ASSURED / CLAIMANT PERLU DILENGKAPKAN OLEH ASURED / PIHAK YANG MENUNTUT 1. Policy No. / No. Polisi: Claim No./Tuntutan
More information- - No. icert / icert No.
BORANG PERMOHONAN PENAMAAN BARU / PENUKARAN PENAMAAN (HIBAH TAKAFUL / WASI TAKAFUL) REQUEST FOR NEW NOMINATION / CHANGE OF NOMINATION FORM (TAKAFUL HIBAH / TAKAFUL WASI) No. icert / icert No. Nombor Sijil/Certificate
More informationMEDISECURE BOOSTER POLICY (Hospitalisation & Surgical Insurance) POLISI MEDISECURE BOOSTER (Insurans Hospital dan Pembedahan)
MEDISECURE BOOSTER POLICY (Hospitalisation & Surgical Insurance) POLISI MEDISECURE BOOSTER (Insurans Hospital dan Pembedahan) FOR CONSUMER INSURANCE CONTRACTS (INSURANCE WHOLLY FOR PURPOSES UNRELATED TO
More informationDUAL LICENSING FAST TRACK PROGRAMME I REGISTRATION FORM (4 days session)
DUAL LICENSING FAST TRACK PROGRAMME I REGISTRATION FORM (4 days session) REGISTRATION DETAILS (Please photocopy this form for multiple registrations) Programme Date Theory Name (as in NRIC) Email CMSRL
More informationPART A / BAHAGIAN A. Instruction / Arahan. The Pacific Insurance Bhd (91603-K)
The Pacific Insurance Bhd (91603-K) 40-01, Q Sentral 2A, Jalan Stesen Sentral 2, Kuala Lumpur Sentral P.O. Box 12490, 50470 Kuala Lumpur, Malaysia. Tel: +603-2633 8999 Fax: +603-2663 8998 Website: www.pacificinsurance.com.my
More informationNama Agen Pelancongan / Name of Travel Agency : Alamat / Address : Tarikh tempahan percutian / Date of booking holidays :
BORANG TUNTUTAN / NOTICE OF CLAIM IKHLAS Kembara Takaful Sila nyatakan jawapan yang lengkap bagi setiap soalan. Jika ruang tidak mencukupi, sila gunakan kertas yang berasingan. It is important that a complete
More informationThe Pacific Insurance Bhd (91603-K)
The Pacific Insurance Bhd (91603-K) 40-01, Q Sentral 2A, Jalan Stesen Sentral 2, Kuala Lumpur Sentral P.O. Box 12490, 50470 Kuala Lumpur, Malaysia. Tel: +603-2633 8999 Fax: +603-2663 8998 Website: www.pacificinsurance.com.my
More informationTHE EMPLOYER / MAJIKAN
WORKMEN S COMPENSATION INSURANCE / INSURANS PAMPASAN PEKERJA NOTICE OF ACCIDENT / NOTIS KEMALANGAN N.B. 1. Full particulars of every accident are to be furnished by the Employer. Butir penuh setiap kemalangan
More informationBORANG CADANGAN IKHLAS COMPUTER COMPREHENSIVE PERILS TAKAFUL IKHLAS COMPUTER COMPREHENSIVE PERILS TAKAFUL PROPOSAL FORM
TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U) IKHLAS Point Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur Tel : 03-2723 9999 (General Line) Fax : 03-2723 9998 (General Fax Line) Call
More informationAmBank WeChat Tipi Tap Raya Contest Terms and Conditions
AmBank WeChat Tipi Tap Raya Contest Terms and Conditions 1.0 Definitions 1.1 For the purposes of this Terms and Conditions, the following words and expressions shall have the meanings assigned to them
More informationDeath Claim Form (by Claimant) / Borang Tuntutan Kematian (oleh Penuntut)
Policy No. / Polisi No. Please put extra Policy Numbers here, if needed / Sila letakkan Nombor Polisi tambahan di sini, jika ada: Death Claim Form (by Claimant) / Borang Tuntutan Kematian (oleh Penuntut)
More informationCRITICAL ILLNESS CLAIM FORM (CREDIT LIFE) BORANG TUNTUTAN PENYAKIT KRITIKAL (INSURANS HAYAT KREDIT)
AIA Bhd. (790895-D) Collection Station Stesen Kutipan CRITICAL ILLNESS CLAIM FORM (CREDIT LIFE) BORANG TUNTUTAN PENYAKIT KRITIKAL (INSURANS HAYAT KREDIT) PART 1 : INFORMATION ON THE POLICY AND MASTER POLICYHOLDER
More informationClaim Form (User Guide) Borang Tuntutan (Garis Panduan )
Claim Form (User Guide) Borang Tuntutan (Garis Panduan ) TABLE OF CONTENTS / JADUAL KANDUNGAN A. Policy Information / Maklumat Polisi... 2 B. PART 1: Type of Claim / Bahagian 1: Jenis Tuntutan... 2 C.
More informationBORANG CADANGAN IKHLAS MACHINERY BREAKDOWN TAKAFUL IKHLAS MACHINERY BREAKDOWN TAKAFUL PROPOSAL FORM
TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U) IKHLAS Point Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur Tel : 03-2723 9999 (General Line) Fax : 03-2723 9998 (General Fax Line) Call
More informationCyclist Partner. Particulars of Persons to be insured/ Butir-butir Orang yang hendak diinsuranskan. Proposal Form/Borang Cadangan
Cyclist Partner - 06/2018 Proposal Form/Borang Cadangan Cyclist Partner Agent s Code Kod Ejen Cover Note No. No. Nota Perlindungan Policy No. No. Polisi Information collected in this proposal form shall
More informationABSOLUTE DEED OF ASSIGNMENT
ABSOLUTE DEED OF ASSIGNMENT RM10.00 Stamping Fee I, whose name and particulars are set out in Part 1 of the Schedule, (hereinafter called the Participant) for the consideration set out in Part 2 of the
More informationMotor Vehicle Accident/Theft Kemalangan/Kecurian Kenderaan Bermotor
Motor Vehicle Accident/Theft Kemalangan/Kecurian Kenderaan Bermotor Report Form / Borang Laporan Claim No. / No. Tuntutan Policy No. / No. Polisi 1. Insured / Orang yang Diinsuranskan Name / Nama Occupation
More informationJABATAN KASTAM DIRAJA MALAYSIA ROYAL MALAYSIAN CUSTOMS DEPARTMENT
JABATAN KASTAM DIRAJA MALAYSIA ROYAL MALAYSIAN CUSTOMS DEPARTMENT GST - Adm1A BUTIRAN BARANG SIAP / PERKHIDMATAN DIBEKALKAN DI BAWAH SKIM PEDAGANG DILULUSKAN / SKIM PENGILANG TOL DILULUSKAN / SKIM TUKANG
More informationINSURANCE & TAKAFUL COMPLAINT/DISPUTE FORM
INSURANCE & TAKAFUL COMPLAINT/DISPUTE FORM 1. PROCEDURE ON LODGING A COMPLAINT/DISPUTE Before you lodge a complaint/dispute with the Ombudsman for Financial Services (OFS), you must first refer your complaint/dispute
More informationGROUP TERM LIFE ASSURANCE SCHEME (CELCOM-BIMA) - ANNEXURE
GROUP TERM LIFE ASSURANCE SCHEME (CELCOM-BIMA) - ANNEXURE This Annexure forms part of the Group Term Life Assurance Scheme certificate of insurance ( Certificate of Insurance ) to which it is attached
More informationPREFERRED PERSONAL ACCIDENT INSURANCE INSURANS KEMALANGAN DIRI PREFERRED PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN
PREFERRED PERSONAL ACCIDENT INSURANCE INSURANS KEMALANGAN DIRI PREFERRED PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN Please call us at 1300-220-007 (RHB Insurance Head Office) or RHB Insurance Branches nearest to
More informationPERMOHONAN PERKHIDMATAN PELABURAN SAHAM PB SHARELINK - INDIVIDU/ APPLICATION FOR PB SHARELINK SHARE INVESTMENT SERVICES - INDIVIDUAL
Individual - Non-Margin PEOHONAN PERKHIDMATAN PELABURAN SAHAM PB SHARELINK - INDIVIDU/ APPLICATION FOR PB SHARELINK SHARE INVESTMENT SERVICES - INDIVIDUAL 1) PERKHIDMATAN YANG DIPOHON / SERVICE APPLIED
More information