Death Claim Form (by Claimant) / Borang Tuntutan Kematian (oleh Penuntut)

Transcription

1 Policy No. / Polisi No. Please put extra Policy Numbers here, if needed / Sila letakkan Nombor Polisi tambahan di sini, jika ada: Death Claim Form (by Claimant) / Borang Tuntutan Kematian (oleh Penuntut) Important Note / Nota Penting: 1. This form is to be completed by the claimant. Please do not sign on a blank form and where applicable, please use the same signature as in the policy s record. / Borang ini perlu dilengkapkan oleh penuntut. Jangan menandatangani borang kosong danjika berkenaan, sila gunakan tandatangan yang sama seperti dalam ekod polisi. 2. Where applicable, this form is to be completed by the Policy Owner / Beneficiary / Assignee in BLOCK LETTERS. / Jika berkenaan, borang ini perlu dilengkapkan oleh Pemunya Polisi / Benefisiari / Penerima Hak dengan HURUF BESAR. 1. Details of Deceased / Butiran Si Mati Full name of deceased (as shown in identification document) Nama Penuh Si Mati (seperti di dalam dokumen pengenalan) NRIC Number Nombor Kad Pengenalan Occupation prior to death Pekerjaan sebelum kematian Name and Address of Employer Nama dan Alamat Majikan 2. Particulars of Death / Butiran Kematian Date and Time of Death Tarikh dan Masa Kematian Place of Death Tempat Kematian Cause of Death Punca Kematian Name(s) and address(es) of all doctor(s) who attended to the deceased during the deceased s last illness and the duration three years prior thereto Nama dan alamat semua doktor yang merawati si mati semasa penyakit terakhir dan dalam lingkungan tiga tahun sebelumnya Name and address of deceased s regular doctor(s) or clinic(s) Nama dan alamat doctor atau klinik yang si mati biasa berjumpa Any hospitalization prior to current claim? If yes, please provide details (clinic/hospital name, reason of admission and date of admission). / Sejarah mengenai kemasukan hospital sebelum ini. Jika ada, sila berikan butiran (nama klinik/hospital, sebab kemasukan dan tarikh kemasukan) FDTHCLM1711 P a g e 1

2 3. If claim is due to accident, please complete the following / Sekiranya tuntutan disebabkan oleh kemalangan, sila lengkapkan yang berikut Date and time of accident DD MM YYYY at am/pm Tarikh dan Masa Kemalangan HH BB TTTT pada pagi/ptg Place of accident Tempat kejadian kemalangan How did the accident occur? Bagaimana kemalangan tersebut berlaku? Nature of injury Jenis kecederaan Was the accident reported to the police? If yes, please provide police report Adakah kemalangan dilaporkan kepada polis? Jika ya, sila berikan laporan polis Yes / Ya No / Tidak Was the accident reported in the newspaper? If yes, please submit a copy of the newspaper cutting Adakah kemalangan dilaporkan di surat khabar? Jika ya, sila hantar salinan keratan akhbar Was post mortem done? If yes, please submit a copy of the post mortem report Adakah bedah siasat dilakukan? Jika ya, sila hantar salinan laporan bedah siasat Did the deceased leave a Will? If yes, please provide a copy / Adakah simati meninggalkan wasiat? Jika ya, sila lampirkan salinan Yes / Ya Yes / Ya Yes / Ya No / Tidak No / Tidak No / Tidak 4. Other Insurance Coverage / Lain-lain Perlindungan Insurans Name of Insurance Company Nama Syarikat Insurans Policy No. No. Polisi Policy Date Tarikh Polisi Sum Assured (RM) Jumlah Diinsuranskan (RM) Claim Status Status Tuntutan 5. Personal Data Notice / Notis Data Peribadi 1. Data Privacy / Data Privasi Your personal information will be strictly processed in accordance with the Personal Data Protection Act 2010, other related legislation and our own strict internal policy. / Maklumat peribadi anda akan diproses dengan ketat selaras dengan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010, undang-undang lain yang berkaitan dan polisi dalaman syarikat kami yang ketat. 2. Processing and Use of Personal Data / Pemprosesan dan Penggunaan Data Peribadi When you apply for, update, modify or renew an insurance policy, the personal information including policy information, financial information and sensitive personal data pertaining to you (collectively Personal Data ) will be collected, held on computer and/or in manual files, used, disclosed and otherwise processed by the Company and its members (ie including its employees, representatives, reinsurers, agents and affiliates) to facilitate the performance and administration of our functions as an insurance company. / Apabila anda memohon, mengemaskini mengubah atau memperbaharui suatu polisi insurans, maklumat peribadi termasuk maklumat polisi, maklumat kewangan dan data peribadi sensitif yang berkaitan dengan anda (secara kolektifnya dirujuk sebagai Data Peribadi ) akan dikutip, disimpan dalam komputer dan/atau dalam fail atas tangan, digunakan, didedahkan kepada atau sebaliknya diproses oleh Syarikat dan ahli-ahlinya (termasuk pekerja, wakil, penanggung-penanggung insurans semula, agen agen dan sekutu-sekutunya) untuk memudahkan perlaksanaan dan pentadbiran fungsi kami sebagai sebuah syarikat insurans. Sensitive Personal Data may include such things as information on physical or mental health or medical condition, political opinions, religious or other similar beliefs, commission or alleged commission of any offence. / Data Peribadi Sensitif mungkin merangkumi perkara seperti maklumat kesihatan fizikal atau mental atau keadaan kesihatan, pendapat politik, keagamaan atau kepercayaan yang kepercayaan yang serupa, salah laku undang-undang atau pengataan salah laku undang-undang. We may also obtain your Personal Data from other sources, such as bureaus or agencies established or to be established by regulatory authorities, operators of registers or databases available to the insurance industry, other external database suppliers, governmental departments, agencies or authorities, licensed credit reporting agencies, any party who has, does or will provide products or services to you and to whom you have granted consent, our commercial partners, insurance intermediaries, reinsurers, third party administrators, other insurance companies, your attending doctors, hospitals, other medical professionals, facilities or pharmacies, lawyers, agents, proposed assignees, group policyholders, benefit plan administrators and your employer, or related persons or organizations from whom such information would be essential for the proper processing of the data within the purpose as stated herein. / Kami juga mungkin memperoleh Data Peribadi anda daripada sumber lain, seperti biro atau agensi-agensi yang ditubuhkan atau akan ditubuhkan oleh pihak berkuasa kawalselia, operator rekod atau pangkalan data yang tersedia kepada industri insurans, jabatan FDTHCLM1711 P a g e 2

3 kerajaan, agensi atau pihak berkuasa,agensi pelaporan kredit yang berlesen, mana-mana pihak yang telah, sedang atau akan membekalkan produk atau khidmat kepada anda dan kepada siapa yang anda telah memberikan persetujuan, rakan-rakan komersil kami, pihak pengantara insurans, pinak penanggung insurans semula, pengurus pihak ketiga, syarikat insurans yang lain, doktor perawat anda, hospital, ahli professional, kemudahan atau farmasi perubatan yang lain, peguam, agen,penerima serah hak yang dicadangkan, pemunya polisi berkumpulan, pihak pengurusan pelan manfaat dan majikan anda, atau orang-orang yang berkaitan atau organisasi daripada mana maklumat sebegitu adalah penting untuk pemprosesan data yang sepatutnya untuk tujuan yang dinyatakan di sini. 3. Impact resulting from failure to supply information / Akibat daripada kegagalan untuk memberikan maklumat You may choose whether or not to provide your Personal Data to the Company. The failure to supply your Personal Data as requested may result in the Company being unable to provide you with the services and/or products requested. Hence, it is obligatory for you to provide the Company your Personal Data when you choose to make an application for the insurance cover via this proposal or application form. / Anda boleh memilih sama ada hendak memberikan Data Peribadi anda kepada Syarikat. Kegagalan untuk memberikan Data Peribadi anda seperti yang diminta mungkin akan mengakibatkan pihak Syarikat tidak dapat menyediakan kepada anda khidmat dan/atau produk yang diminta. Dengan itu, adalah menjadi obligasi anda untuk membekalkan kepada Syarikat Data Peribadi anda apabila anda memilih untuk membuat permohonan untuk perlindungan insurans tersebut melalui borang permohonan ini. 4. Purposes of Collecting Personal Data / Tujuan Mengutip Data Peribadi Your Personal Data will be collected, used and otherwise processed by us or our authorised parties for the following purposes: / Data Peribadi anda akan dikutip, digunakan dan sebaliknya diproses oleh kami atau pihak yang kami memberi kuasa untuk tujuan-tujuan berikut: (a) to better understand your insurance needs, provide our marketing information, enter into and execute your insurance contract, and to set up and administer your policy and provide you better customer service. / untuk lebih memahami keperluan insurans anda, memberi maklumat pemasaran, memasuki dan melaksanakan kontrak insurans anda, dan untuk menyediakan dan menguruskan polisi anda dan menyediakan khidmat pelanggan yang lebih baik kepada anda; for claims processing, evaluation, administration and settlement; / untuk memproses tuntutan, menilai, mentadbir dan penyelesaian tuntutan; (b) for underwriting, risk assessment, reinsurance, handling and settling of claims and audit purposes; / untuk pengunderaitan, penilaian risiko, penanggungan insurans semula, pengurusan dan penyelesaian tuntutan dan tujuan audit; (c) to conduct credit and financial checks; / untuk menjalankan pemeriksaan kredit dan kewangan; (d) for disclosure to authorised third parties including: your employer and its representatives, agents and affiliates (where, for example, you are insured under a group insurance policy obtained through your employer), other insurers, brokers, credit organisations, underwriters, reinsurers, group policyholders, benefit plan administrators, those to whom we outsource certain business operations, our commercial partners, regulatory authorities, bureaus or agencies established by regulatory authorities, operators of registers or databases available to the insurance industry, professionals working on behalf of the Company and its members such as loss adjusters, lawyers, auditors, persons conducting actuarial or research studies, accountants, consultants, surveyors, external claims data collectors, investigators and medical professionals, and any other contractors or sub-contractors as required or permitted by law or as we may determine to be necessary or appropriate; / untuk pendedahan kepada pihak ketiga yang diberi kuasa termasuk: majikan anda dan wakilnya, agen dan sekutunya (di mana, contohnya, anda diinsuranskan di bawah polisi insurans berkumpulan yang diperolehi melalui majikan anda), Syarikat insurans yang lain, broker organisasi kredit, pihak pengunderait, pihak penanggung insurans semula, pemunya polisi berkumpulan, pihak pengurusan pelan manfaat, mereka kepada mana kami telah menyumber luar operasi bisnes kami yang tertentu, rakan-rakan komersil Syarikat dan ahli-ahlinya, pihak berkuasa kawal selia, biro atau agensi yang ditubuhkan oleh pilak berkuasa kawal selia, operator rekod atau pangkalan data yang tersedia kepada industri insurans pinak professional yang bertugas bagi pihak ahli Syarikat seperti penyelaras kerugian, peguam, pihak audit, mereka yang melaksanakan penyelidikan aktuari atau kaji selidik, akauntan, pakar runding, peninjau, pemungut data tuntutan external, penyiasat dan professional perubatan dan mana-mana kontraktor atau sub-kontraktor lain yang diperlukan atau dibenarkan oleh undang-undang atau yang kami putuskan sebagai perlu atau bersesuaian; (e) for data transfer to, and sharing with, our affiliates including Regional Office of the Company and/or third parties acting on our behalf including those located outside Malaysia. / untuk pemindahan data kepada, dan berkongsi dengan, sekutu-sekutu kami termaksuk Pejabat Daerah Syarikat dalam dan/atau pihak ketiga bertindak bagi pihak kami, termasuk yang lokasinya berada di luar Malaysia; (f) to facilitate and allow a search of unclaimed proceeds in relation to your policy including the establishment and/or publication of a register of such unclaimed proceeds and any other matters related thereto. / untuk memudahkan dan membenarkan pencarian hasil yang tidak dituntut berhubung dengan polisi anda termasuk penubuhan dan / atau penerbitan daftaran hasil yang tidak dituntut dan apa-apa perkara lain yang berkaitan dengannya. 5. Contacting the Company About Your Rights of Access to or Correction of Your Personal Data or Ceasing the processing of Your Personal Data / Menghubungi Syarikat Tentang Hak Anda untuk Akses Kepada atau Pembetulan Data Peribadi Anda atau Menghentikan Pemprosesan Data Peribadi Anda You have the right to request access to and correction of your Personal Data held by the Company and you may make any enquiries or complaints in respect of your Personal Data by contacting our customer service representatives at , from 8.40a.m. to 5.30p.m. from Mondays to Thursdays and 8.40am to 5.20pm on Fridays (exclude public holidays) or the Company at customercare@tokiomarinelife.com.my. You also have the right to request the Company in writing to cease processing your Personal Data. / Anda berhak untuk meminta akses kepada dan pembetulan Data Peribadi anda yang disimpan oleh pihak Syarikat dan anda boleh membuat pertanyaan atau aduan berkaitan Data Peribadi anda dengan menghubungi Syarikat di dari 8.40 pagi hingga 5.30 petang, pada hari Isnin hingga Khamis atau 8.40 pagi hingga 5.20 petang pada hari Jumaat (kecuali cuti awam) atau emel kepada Syarikat di customercare@tokiomarinelife.com.my. Anda juga berhak untuk membuat permintaan secara bertulis kepada Syarikat untuk berhenti memproses Data Peribadi anda. FDTHCLM1711 P a g e 3

4 6. Settlement Method / Cara Bayaran Bank Account Holder s Name Nama Pemegang Akaun Bank NRIC No. No. Kad Pengenalan Passport Number Nombor Pasport Company Registration Number Nombor Pendaftaran Syarikat Bank Name Nama Bank Bank Account Number Nombor Bank Akaun Old Lama New Baru Type of Bank Account Jenis Akaun Bank Savings / Simpanan Current / Semasa Address Alamat Emel Mobile Number Nombor Telefon Bimbit Important Notes / Maklumat Penting : 1. I confirm that I am the holder of the bank account specified above ( Account ) and that the details thereof are correct, true and complete. I further confirm that I have full power and authority to operate the Account. / Saya mengesahkan bahawa saya adalah pemegang bank akaun di atas dan maklumat mengenai akaun adalah & menyeluruh. Saya seterusnya mengesahkan bahawa saya mempunyai kuasa sepenuh berkenaan akaun di atas ( Akaun ). 2. I have read and fully understand the Terms and Conditions governing the Direct Credit Claim Payment Facility. I acknowledge and agree that this direct credit facility is governed by the Terms and Condition herein. / Saya telah membaca dan memahami sepenuhnya Terma-terma dan Syarat-syarat yang mentadbir Perkhidmatan Pembayaran Direct Kredit untuk tuntutan saya.saya mengakui dan bersetuju bahawa perkhidmatan ini dikawal oleh terma-terma dan syarat-syarat ini. 3. By completing this section, I agree that it will replace my previous bank account details (if any) with the Company and all payment under the Policy will be made to the Account. / Dengan melengkapkan seksyen ini, saya bersetuju bahawa ia akan menggantikan butiran akaun bank saya (jika ada) sebelum ini dengan Syarikat semua bayaran di bawah Polisi ini akan dibuat ke Akaun. 7. Terms & Conditions of Direct Credit Claim Payment Facility / Syarat-syarat Perkhidmatan Direct Kredit Bayaran Tuntutan 1. I shall accept full responsibility for all transactions arising from the use of this direct credit payment facility. I agree to immediately refund to the Company in full any monies paid into the Account which I am not entitled to receive. / Saya akan bertanggungjawab sepenuhnya untuk segala urusniaga melalui perkhidmatan pembayaran direct kredit. Saya bersetuju untuk membayar balik kepada Syarikat sepenuhnya sekiranya saya tidak berhak untuk menerima wang yang dibayar ke dalam Akaun. 2. The direct credit payment facility is only applicable to existing active individual savings or current account. Joint account is not acceptable. The individual savings or current account must be maintained with one of the financial institutions offering MEPS INTER BANK GIRO (IBG) service. Please refer to the following website for a current list of IBG members Perkhidmatan pembayaran direct kredit hanya dibenarkan untuk individu akaun atau akaun semasa yang aktif. Akaun bersama tidak boleh diterima. Akaun individu atau akaun semasa mesti dikekalkan dengan salah satu institusi kewangan yang menawarkan perkhidmatan MEPS INTER-BANK GIRO (IBG). Sila rujuk ke laman web berikut untuk senarai semasa ahli-ahli IBG 3. Any use of correction fluid on documents required for the purposes of this request for direct credit payment facility will not be accepted. Sebarang pembetulan maklumat menggunaan pen pembetulan yang dilakukan ke atas dokumen yang diperlukan untuk perkhidmatan pembayaran direct kredit tidak akan diterima. 4. I acknowledge and agree that the payment into the Account shall be a valid discharge of the Company s liability under the Policy. The Company shall not be held responsible or liable for any claims, loss, damage, costs and expenses arising from the successful processing or the unsuccessful processing of the direct credit due to malfunction of the system, electricity failure and/or any other factors beyond the control of the Company. / Saya mengakui dan bersetuju bahawa pembayaran ke dalam Akaun adalah bebas dari tanggungan Syarikat selanjutnya di bawah polisi ini. Syarikat tidak bertanggungjawab atau menanggung sebarang tuntutan, kehilangan, kerosakan serta kos dan perbelanjaan yang berpunca dari kejayaan atau kegagalan pemprosesan direct kredit akibat kepincangan gangguan elektrik dan/atau faktor-faktor lain di luar kawalan Syarikat. 5. The Company is only responsible for making arrangements to direct credit the payment into the authorized Account. I acknowledge and agree that the direct credit payment facility provided by the Company is solely for my/our convenience and benefit. Therefore, for any problem or dispute arising from the processing/direct credit will be my own responsibility to resolve it with my bank (including but not limited to any problems due to a breakdown or malfunction or mechanical defect of the computer system or equipment of the bank). / Syarikat hanya bertanggungjawab mengaturcarakan pembayaran direct kredit ke dalam Akaun yang diarahkan. Saya FDTHCLM1711 P a g e 4

5 mengesahkan dan bersetuju bahawa perkhidmatan pembayaran direct kredit ini disediakan oleh Syarikat hanya semata-mata untuk kemudahan dan faedah saya. Oleh yang demikian, untuk sebarang masalah atau pertikaian yang timbul akibat pemprosesan/penkreditan adalah menjadi tanggungjawab saya untuk menyelesaikannya dengan bank saya (termasuk tetapi tidak terhad kepada sebarang masalah akibat kerosakan atau pincang tugas atau kerosakan mekanikal sistem komputer atau kelengkapan bank). 6. I will ensure that the Company is notified immediately in writing of any changes, or cancellation of my bank account. Such changes or cancellation will become effective only after the Company has duly acknowledged receipt of such notification. / Saya akan memastikan Syarikat diberi notis pemberitahuan secara bertulis ke atas sebarang perubahan bank akaun saya. Perubahan sedemikian atau pembatalan akan bermula hanya selepas Syarikat telah memberi pengesahan penerimaan notis pemberitahuan tersebut. 7. The instruction will remain effective for the protection of the Company notwithstanding death and/or incapacity on the part of the applicant unless the Company is notified to cease the direct credit payment facility. / Perkhidmatan ini akan terus berkuatkuasa bagi kepentingan Syarikat selagi Syarikat tidak dimaklumkan untuk menamatkan perkhidmatan ini walaupun berlaku kematian dan/atau ketidakupayaan pihak pemohon. 8. The Company may at its sole and absolute discretion terminate this direct credit facility at any time without assigning any reason by giving one (1) day notice in writing to the Policy Owner. / Syarikat boleh menggunakan budi bicara mutlak untuk menamatkan kemudahan pembayaran direct kredit ini pada bila-bila masa tanpa memberikan sebarang alasan dengan memberikan sehari (1) notis pemberitahuan secara bertulis kepada Pemunya Polisi. 9. Notice of successful and unsuccessful payment - the Company will write to inform the Policy Owner of the successful or unsuccessful transaction. / Notis kejayaan dan kegagalan pembayaran direct kredit Syarikat akan memaklumkan secara bertulis kejayaan atau kegagalan transaksi direct kredit kepada Pemunya Polisi. 10. Cancellation - To discontinue the direct credit facility the Policy Owner must inform the Company in writing immediately. The Company will write to inform the Policy Owner on the cancellation effective date. / Pembatalan Untuk menghentikan kemudahan pembayaran direct kredit, Pemunya Polisi mesti memaklumkan Syarikat secara bertulis dengan serta-merta. Syarikat akan memberitahu secara bertulis kepada Pemunya Polisi tarikh pembatalan perkhidmatan pembayaran direct kredit. 8. Declaration & Authorization / Pengisytiharan & Kebenaran 1. I, the undersigned, acknowledge receipt of this Personal Data Notice and Consent Form given pursuant to Section 7 of the Personal Data Protection Act I hereby confirm that I give explicit consent, in accordance with the provisions of the Personal Data Protection Act 2010, on behalf of myself and any family members, dependants, or other persons specified in this form (collectively other persons ), to the members of TMLM to collect, use, disclose, transfer, share or otherwise process my Personal Data and the personal data of the other persons including sensitive personal data for the abovementioned purposes. I confirm that where I have provided personal data about the other persons, as part of my claim, I have obtained the consent of the individual(s) concerned to enable TMLM to use their personal data, including any sensitive personal data. I also confirm that I have brought the Personal Data Notice to the attention of the other persons who confirm that they understand, agree and authorize TMLM to deal with their personal data in accordance with the declaration above. / Saya, yang bertandatangan di bawah mengakui penerimaan Notis Data Peribadi ini dan Borang Persetujuan yang diberikan selaras dengan Seksyen 7 Akta Perlindungan Peribadi Saya di sini mengesahkan bahawa s aya memberi persetujuan yang nyata, mengikut peruntukan Akta Perlindungan Peribadi 2010 bagi pihak saya dan mana-mana ahli keluarga, tanggungan, benefisiari, pemegang amanah, wakil peribadi, penama, penerima serah hak atau sesiapa yang dinamakan dalam borang ini (secara kelompoknya orang-orang lain ), kepada ahli Syarikat TMLM untuk mengumpul, mengguna, mendedahkan, memindahkan, berkongsi atau sebaliknya memproses Data Peribadi saya dan data peribadi orang-orang lain termasuk data peribadi sensitif untuk tujuan- tujuan yang dinyatakan di atas. Saya mengesahkan bahawa di mana saya telah memberikan data peribadi berkenaan dengan orang-orang lain, saya telah memperoleh persetujuan individu (individu-individu) yang berkaitan untuk membolehkan TMLM menggunakan data peribadi mereka, termasuk apa-apa data peribadi sensitif. Saya juga mengesahkan bahawa saya telah membawa kepada Notis Data Peribadi ini kepada perhatian orang-orang lain yang telah mengesahkan bahawa mereka memahami, bersetuju dan memberi kuasa kepada Syarikat TMLM untuk berurus dengan Data Peribadi mereka mengikut deklarasi di atas. 2. I, the undersigned, hereby declare that the information given in this claim form is true, complete and accurate and in the event that I make, or have in the past made, any false or untrue statement and/or suppressed and/or concealed any material facts in respect of my/the Life Assured's health and condition, TMLM shall absolutely forfeit my/the Life Assured's right to compensation and further reserves the right to recover any amounts paid earlier as a result thereof. / Saya, yang bertandatangan dengan ini, mengisytiharkan bahawa maklumat yang diberi dalam borang tuntutan ini adalah benar, lengkap dan tepat dan bahawanya jika saya membuat atau pernah membuat sebarang kenyataan palsu atau tidak benar dan/atau menghalang dan/atau menyembunyikan sebarang fakta matan berkaitan dengan kesihatan dan keadaan saya/ hayat dilindungi, TMLM akan secara mutlak berhak menarik balik hak saya / hayat yang dilindungi untuk mendapat pampasan dan seterusnya mendapat hak untuk menuntut semula sebarang amaun yang telah dibayar sebelum ini. 3. I hereby authorize any physician, hospital, clinic or insurance company or other organization, institutions or persons, that has or who have any records or knowledge of me/the Life Assured or my/the Life Assured health, to disclose to TMLM, or its representatives any and all information about me/the Life Assured, my/the Life Assured s health and medical history and any hospitalization, advice, treatment, disease or ailment and I/the Life Assured authorise TMLM and its representative(s) to give and release to any such party it deems appropriate. A photocopy of this authorisation shall be as effective and valid as the original. This authorization shall irrevocably bind my successors and assigns and remain valid; notwithstanding my death or incapacity and a copy FDTHCLM1711 P a g e 5

6 of this authorization shall be as effective and valid as the original. / Saya dengan ini membenarkan mana-mana doktor, hospital, klinik, syarikat insurans lain, pertubuhan atau institusi yang mempunyai apa-apa rekod atau pengetahuan mengenai saya/kami atau keadaan kesihatan saya/ hayat yang dilindungi untuk diberikan kepada TMLM atau wakil-wakilnya apa-apa maklumat mengenai saya/ hayat yang dilindungi, keadaan kesihatan saya/ hayat yang dilindungi dan sejarah kesihatan dan perubatan dan apa-apa maklumat kemasukan ke dalam hospital, nasihat, rawatan, penyakit atau sakit yang ringan dan saya/ hayat yang dilindungi membenarkan TMLM dan wakil-wakilnya untuk memberi dan melepaskan kepada mana-mana pihak sedemikian jika dianggap patut. Salinan kuatkuasa ini adalah berkuasa dan sah seperti yang asal. Kebenaran ini mengikat dan tidak boleh dibatal oleh waris dan penerima serah hak dan akan kekal sah, tanpa mengira kematian atau ketidakupayaan saya dan salinan kebenaran ini dianggap sama sah dan berkesan seperti kebenaran asal. 4. Declaration of U.S. Person and Change of Circumstances / Pengisytiharan Warga Amerika Syarikat dan Perubahan Keadaan I/We understand that the Company, believing this statement to be true, will rely on it and act on it. In the event this statement is false, any policy issued may be considered void in which case the Company shall notify me/us and repay the premiums less reasonable charges and policy withdrawals. In view that this is a fundamental term, the Company shall be entitled to cancel this Policy and pay reasonable compensation to me/us in consideration of such termination. / Saya/Kami faham bahawa Syarikat, dengan mempercayai kenyataan ini adalah benar, akan bergantung kepadanya dan bertindak keatasnya. Sekiranya kenyataan ini adalah palsu, mana-mana polisi yang dikeluarkan boleh dianggap sebagai tidak sah di mana Syarikat hendaklah memaklumkan saya/kami dan membayar balik premium tolak caj-caj munasabah dan pengeluaran polisi. Memandangkan ini adalah syarat asas, Syarikat adalah berhak untuk membatalkan Polisi ini dan membayar pampasan yang munasabah kepada saya/kami sebagai balasan terhadap penamatan tersebut. *Note: A false statement or misrepresentation of tax status by a U.S. citizen could lead to penalties under U.S. law. / *Nota: Kenyataan palsu atau gambaran yang salah berhubung status cukai oleh warga Amerika Syarikat boleh membawa hukuman di bawah undang-undang Amerika Syarikat. *Note: The below paragraph applies only to Account Holders who have or may have U.S. Indicia: / *Nota: Perenggan di bawah hanya terpakai untuk Pemegang Akaun yang mempunyai atau boleh mempunyai Indicia Amerika Syarikat: (i) U.S. persons for U.S. federal income tax purposes; or / Warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat; atau (ii) If your tax status changes and you become a U.S. Person; or / Jika status cukai anda berubah dan anda menjadi warga Amerika Syarikat; atau (iii) You or beneficiaries in connection with this Policy have indicated through information provided to us that you or such Beneficiary may be in fact a U.S. person for U.S. federal income tax purposes (including for example a U.S. address, a U.S. telephone number, a TIN, etc.) Anda atau waris yang berkaitan dengan Polisi ini telah menunjukkan melalui maklumat yang diberikan kepada kami bahawa anda atau waris tersebut mungkin warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat (contoh termasuk alamat, nombor telefon warga Amerika Syarikat, TIN, dan sebagainya.) The term U.S. Indicia as used below refers to any of the three circumstances described in (i) to (iii) above. / Istilah Indicia Amerika Syarikat seperti yang digunakan di bawah merujuk kepada mana-mana tiga keadaan yang digambarkan dalam (i) hingga (iii) di atas. This is a fundamental term and in the event you have U.S. Indicia and fail after request to provide such information, consent and/or assistance as the Company may from time to time reasonably require to allow it to comply with its contractual, legal and/or regulatory obligations under the United States Foreign Account Tax Compliance Act, including any required reporting to the Internal Revenue Service of information relating to you or Beneficiaries in connection with this Policy, The Company reserves the right and shall be entitled to take the necessary action which may include submitting the necessary reports, suspending your account/policy, withholding the necessary monies to be remitted, terminating this Policy and returning the cash value (if any) less any indebtedness without interest in the event of such termination. / Ini adalah syarat asas dan sekiranya anda mempunyai Indicia Amerika Syarikat dan setelah dipinta gagal untuk memberikan maklumat, kebenaran dan/atau bantuan tersebut, yang mana Syarikat mungkin memerlukan dari semasa ke semasa untuk membolehkan ia mematuhi kewajipan kontraktual, undang-undang atau kawal selia di bawah United States Foreign Account Tax Compliance Act, termasuk sebarang laporan kepada Perkhidmatan Hasil Dalam Negeri mengenai maklumat berkaitan dengan anda atau Waris yang berkaitan dengan Polisi ini, Syarikat berhak untuk mengambil tindakan yang sepatutnya yang mana mungkin termasuk menyerahkan laporan yang sepatutnya, menggantung akaun/polisi anda, menahan wang yang perlu dikirimkan,menamatkan Polisi ini dan memulangkan nilai tunai (jika ada) tolak sebarang keterhutangan tanpa faedah sekiranya penamatan tersebut berlaku. Declaration of Change of Circumstances: / Pengisytiharan Perubahan Keadaan: I/We agree to notify the Company within thirty days of any change in my status as U.S. person for the purposes of U.S. federal income tax. Saya/Kami bersetuju untuk memaklumkan Syarikat dalam tempoh tiga puluh hari mengenai sebarang perubahan status saya sebagai warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat. (Please note that on the making an application for insurance, U.S. citizen or permanent resident or green card holder must complete an IRS Form W-9). / (Sila ambil perhatian bahawa apabila membuat permohonan insurans, warga atau penduduk tetap Amerika Syarikat atau pemegang kad hijau mesti melengkapkan borang IRS W-9). 5. FATCA & CRS Data Privacy Waiver (applicable to both individuals and corporates) / Penepian Maklumat Privasi FATCA & CRS (terpakai untuk kedua-dua individu dan korporat) The Company is subject to and required to, or have agreed to, comply with certain legal, regulatory and/or other requirements (the Reporting Requirements ). As such, I/we provide our express consent that the Company shall have the right to provide such personal data and information to any governmental authorities, regulatory bodies and/or any other person(s) in respect of the Reporting FDTHCLM1711 P a g e 6

7 Requirements. I/We understand that such disclosures may involve the cross border transfer of personal data outside the jurisdiction and that such disclosures may be with respect to i) the personal data of the proposer, life assured, beneficiaries, trustees, personal representatives, nominees, assignees and other persons specified in this insurance application (collectively other persons ), or any of them; ii) any information relating to this Policy; and iii) any information relating to any other policies held by the other persons or any of them. I/We understand that the Company will not be able to sell any insurance product to me/us and provide any service if I/we refuse to give the said express consent. / Syarikat ini tertakluk kepada dan diperlukan untuk atau telah bersetuju untuk mematuhi undang-undang, kawal selia dan/atau keperluan tertentu ( Keperluan Laporan ). Oleh itu, Saya/Kami memberikan kebenaran yang nyata bahawa Syarikat hendaklah berhak untuk menyediakan maklumat peribadi dan maklumat tersebut kepada sebarang badan kerajaan, badan kawal selia dan/atau mana-mana orang yang berkaitan dengan Keperluan Laporan. Saya/Kami faham bahawa pendedahan tersebut mungkin melibatkan pemindahan merentasi sempadan data peribadi di luar bidang kuasa dan pendedahan tersebut mungkin berkaitan dengan i) Data peribadi pencadang, hayat diinsuranskan, benefisiari, pemegang amanah, wakil peribadi, penama, pemegang serah hak dan pihak lain yang dinamakan dalam borang ini (secara kolektif "pihak pihak") atau mana-mana daripadanya; ii) sebarang maklumat mengenai Polisi ini; dan iii) sebarang maklumat mengenai mana-mana polisi yang dipegang oleh Pihak-Pihak atau mana-mana daripadanya. Saya/Kami faham bahawa Syarikat tidak boleh menjual sebarang produk insurans kepada saya/kami dan menyediakan sebarang perkhidmatan sekiranya saya/kami menolak untuk memberi kebenaran nyata tersebut. 6. Common Reporting Standar Declaration / Pengisytiharan Standard Pelaporan Bersama The Income Tax (Automatic Exchange of Financial Account Information) Rules 2016 sets the Common Reporting Standard (CRS) for the purpose of automatic exchange of financial account information. This is a Self-Certification to be completed by you to TMLM for the said purpose. The information collected herein may be transmitted by the Company to the government authorities or regulatory bodies for transfer to the tax authority of another country(ies). / Kaedah-kaedah Cukai Pendapatan (Pertukaran Automatik Maklumat Akaun Kewangan) 2016 menetapkan Standard Pelaporan Bersama bertujuan untuk pertukaran automatik maklumat akaun kewangan. Ini adalah Perakuan Diri yang perlu dilengkapkan oleh anda untuk TMLM bagi tujuan tersebut. Maklumat yang diperolehi akan disalurkan oleh Syarikat kepada pihak berkuasa kerajaan atau badan kawal selia untuk pindahan ke pihak berkuasa percukaian di negara(-negara) lain. You are required to immediately inform the Company of any changes in your tax residency status. / Anda dikehendaki untuk melaporkan kepada Syarikat sebaik sahaja terdapat sebarang perubahan pada status cukai pemastautin anda. You are required to complete this Self-Certification in full (unless stated otherwise). / Anda dikehendaki untuk melengkapkan Perakuan Diri ini sepenuhnya (melainkan jika dinyatakan sebaliknya). If you have any questions on Self-Certification or your tax residency status, please consult your tax, legal advisor and/or other professional advisors. / Jika anda mempunyai sebarang pertanyaan mengenai Perakuan Diri atau status cukai pemastautin anda, sila rujuk kepada penasihat cukai, undang-undang dan/atau penasihat profesional yang lain. Note: Please take note that the Company will not be able to process this application without your consent to the above. Nota: Sila ambil perhatian bahawa Syarikat tidak boleh memproses permohonan ini tanpa kebenaran anda terhadap perkara di atas. Name of Claimant Nama Penuntut Date of Birth Tarikh Lahir NRIC Identity Number Nombor Kad Pengenalan Passport Number Nombor Pasport Company Registration Number Nombor Pendaftaran Syarikat Relationship to Deceased (Spouse/ Child/ Parent) / Hubungan dengan Si Mati (Suami/ Isteri/ Anak/ Ibu- Bapa) Nationality Kewarganegaraan FDTHCLM1711 P a g e 7

8 In what capacity, or by what title, do you claim this Assurance? Apakah kuasa, atau hubungan anda dengan si mati untuk menuntut insurans ini? Nominee / Penama Trustee / Pemegang Amanah Proposer / Pemilik Assignee / Pemegang Serah Hak Other, please specify / Lain, sila jelas Are you a US Citizen / US Permanent Resident / Green Card Holder, etc? If yes, please fill in the Fatca Form. Adakah anda Warganegara US / U.S Residen Tetap / Pemegang Kad Hijau? Sekiranya ya, sila lengkapkan borang FATCA Yes / Ya Please complete an IRS Form available in Inland Revenue Service at and submit together with this claim form to us Sila lengkapkan Borang IRS yang terdapat dalam Inland Revenue Service di https: // dan menghantar bersama dengan borang tuntuan ini kepada kami Do you have any tax residency in country(ies) other than Malaysia? / Adakah anda mempunyai sebarang cukai pemastautin di negara(-negara) lain selain daripada Malaysia? Occupation Pekerjaan No / Tidak Yes / Ya. Please complete the respective Tax Residency Self-Certification Form Sila lengkapkan Sijil Pengesahan Diri Cukai Pemastautin yang berkenaan No* / Tidak* * If the nominee(s) / executor(s) / claimant(s) is the Company, please complete Entity Tax Residency Self-Certification Form. / Jika penama / pelaksana / penuntut adalah Syarikat, sila lengkapkan Sijil Pengesahan Diri Cukai Pemastautin Entiti. Name of Employer Nama Majikan Nature of Business/Industry Bidang Perniagaan/Industri Address of Employer / Business Alamat Majikan / Perniagaan Correspondence Address Alamat Surat-menyurat Residential Address Alamat Kediaman Same as Correspondence Address Sama seperti Alamat Surat-menyurat Contact Number Nombor Telefon Address Alamat Emel Signature of Claimant Tandatangan Penuntut Signature Date Tarikh Tandatangan FDTHCLM1711 P a g e 8